Infekce kůže a měkkých tkání

Struktura chirurgických onemocnění představují 35-45% chirurgických infekcí - poúrazových a pooperačních ran, akutních a chronických onemocněních septiků, rozvíjet nozokomiální (nozokomiálních) infekcí kůže a měkkých tkání.

[1], [2]

Příčiny infekce kůže a měkkých tkání

Přidejte následující důvody:

• chirurgická infekce (aerobní, anaerobní) měkkých tkání,
• trauma měkkých tkání, komplikovaná hnisavou infekcí,
• syndrom prodlouženého drcení měkkých tkání,
• nemocné infekce měkkých tkání.

Intenzivní péče je indikována u pacientů s rozsáhlou infekcí měkkých tkání, která je charakteristická pro syndrom prodlouženého drcení a vznik anaerobní nekclostridiální infekce měkkých tkání.

Dlouhodobá intenzivní péče je spojena s vysokou pravděpodobností nemocniční infekce.

Nemocniční (nosokomiální) infekce - vývoj infekce kůže po diagnostických a léčebných aktivitách. Nemocnice infekce může být spojena s laparoskopii, bronchoskopie, dlouhodobé mechanické ventilace a tracheotomii, hnisavých pooperačních komplikací, a to i v souvislosti s použitím alloplastic materiálů (endoprotézy) odvodnění břišní nebo hrudní dutiny nebo z jiných důvodů. Infekce kůže a měkkých tkání může být také spojena s porušování pravidel asepse Při provádění lékařských akce (po injekci abscesy a celulitida, měkkých tkání absces s centrální žilní katetrizace).

[3], [4], [5]

Infekce spojené s katetrizací centrálních žil

Infekce spojená s centrální žilní katetrizací je jednou z komplikací (nemocniční infekce) související s intenzivní péčí. Tunelová infekce je vývoj infekce měkké tkáně po 2 cm nebo více od místa punkce a vložení katétru do centrální žíly.

Klinické příznaky v oblasti katétru implantace - hyperémie, infiltrace a absces nebo nekróza měkkých tkání měkkost komplikací katetru spojených se porušování pravidel aseptické a infikované tvorby biofilmu. Biofilm se vytváří z usazenin na povrchu katetru krevní plazmy. Většina mikroorganismů, zejména S. Aureus a Candida albicans, má nespecifický mechanismus adheze, který vede k tvorbě mikrobiálního biofilmu.

Klinické vlastnosti infekce kůže a měkkých tkání

[6], [7], [8], [9], [10]

Stav měkkých tkání (zánět, infiltrace, životaschopnost)

Rozsáhlé (více než 200 cm ² ) hnisavé rány měkkých tkání - jedna z nejčastějších možností pro rozvoj chirurgické infekce po rozsáhlých poranění a pooperačních komplikací.

Určení plochy rány. Vzorec měření:

S = (L-4) x K-C,

Kde S - na oblast rány, L - hojení obvod (cm), měřeno tachometrem, K - koeficient regrese (na rány, které aproximují tvar na náměstí = 1.013, hojení s nepravidelnými obrysy = 0,62), C - konstanta (k zranění blížící se tvaru k náměstí, = 1,29, u poranění s nepravidelnými obrysy = 1,016). Oblast lidské kůže je asi 17.000 cm ².

Porážka anatomických struktur

Zapojení anatomických struktur do procesu závisí na příčinách infekce (trauma, pooperační komplikace, syndrom prodlouženého drcení atd.) A typu patogenní mikroflóry. Aerobní mikroflóra ovlivňuje kůži a podkožní tuk (kód ICD 10 - L 08 8).

Vývoj anaerobní nekclostridiální infekce je doprovázen porážkou hlubokých anatomických struktur - podkožní tkáně, fascia a šlachy, svalová tkáň. Pokrývky pokožky v infekčním procesu nejsou významně zahrnuty.

Syndrom prodlouženého tkání je častou příčinou akutní ischemie a mikrocirkulačních poruch, což vede k vážnému poškození měkkých tkání, obvykle anaerobní infekce neklostridialnoyi.

Neklostridiální flegmon

Optimální podmínky pro rozvoj neklostridiálního celulitidy - uzavřený prostor s fascie svalů, nedostatek kontaktu s vnějším prostředím, a okysličování deficit provzdušňovací Typicky, kůže nad postiženou oblast změnil jen málo.

Klinické vlastnosti infekčních poškození měkkých tkání závisí na lokalizaci infekce:

• Celulitida (kód ICD 10 - L08 8) - závislost na anaerobní nekclostridiální infekci podkožního tuku.
• Fasciitis (kód ICD 10 - M72 5) - infekční léze (nekróza) fascie.
• Myositida (kód ICD 10 - M63 0) - infekční poškození svalové tkáně.

Kombinované léze mikroflóry měkkých tkání převládají, které výrazně přesahují primární zaměření ("plíživou" infekci). Poměrně malé změny v kůži neodrážejí rozsah a rozsah infekce infekčním procesem měkkých tkání.

Klinické příznaky - edém kůže, hypertermie (38-39 ° C), leukocytóza, anémie, těžká intoxikace, PON, poruchy vědomí.

Složení mikroflóry (hlavní patogeny)

Charakteristika druhů a frekvence identifikace mikroflóry závisí na příčinách infekce.

• Angiogenní, zahrnující infekce koaguláza-negativních stafylokoků - 38,7%
  • S. Aureus - 11,5%,
  • Enterocococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1%, atd.
• Pooperační hnisavé komplikace
  • koaguláza-negativní stafylokoky - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%,
  • P. Aeruginosa - 9,6%,
  • S. Aureus - 8,8%,
  • E. Coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4%, atd.

[11], [12], [13], [14]

Anaerobní neklostridiální infekce měkkých tkání

Ankarobie neklostridií jsou zástupci normální lidské mikroflóry, jsou označovány jako podmíněně patogenní mikroorganismy. Nicméně, v příslušných klinických okolností (vážné zranění, ischemie tkání, vývoj infekce měkkých tkání pooperační a kol.), Anaerobní infekce Nekla-stridialnaya způsobuje vážné a rozsáhlé infekční léze tkáně.

Mikrobiální profil zahrnuje asociaci anaerobů bez clostridií, aerobních a fakultativních anaerobních mikroorganismů.

Hlavní příčinné činitele anaerobní nekclostridiální infekce Následující klinické typy mají největší klinický význam:

• gramnegativní tyčinky - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• gram-pozitivní koky - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Gram-pozitivní bacil asporogenní - Actinomyces spp, Eubactenum spp, Propionibacterium spp, Arachnia spp, Bifidobacterium spp, .....
• Gram-negativní koky - Veillonella spp.

Anaerobní neklostridiálního infekce patogeny mohou být gram-pozitivní koky - 72%, a bakterií rodu Bacteroides - 53%, méně asporogenní grampozitivní tyče - 19%.

Aerobní mikroorganismy ve sdružení s neklostridiálního infektsiiey anaerobních gram-negativních bakterií rodu reprezentované Enterobactenaceae E. Coli - 71%, Próteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Stádia infekce rány

• První fáze je purulentní rána. Závažná reakce tkání na poškozující faktory (hyperemie, edém, bolest) převládá, charakterizovaná purulentním výtokem, spojeným s vývojem odpovídající mikroflóry v měkkých tkáních rány.
• 2. Fáze - fáze regenerace. Mikrobiální napadení se sníží (méně než 10 ³ bakterií v 1 g tkáně), zvýšení počtu mladých buněk pojivové tkáně při hojení opravných procesů jsou urychlovány.

Pooperační komplikace

Četnost pooperačních infekčních komplikací závisí na oblasti a podmínkách operativního zákroku:

• Plánované operace na srdci, aortě, tepnách a žilách (bez známky zánětu), plastické operace na měkkých tkáních, kloubní protéza (infekční komplikace) - 5%.
• Operace (aseptické podmínky) na orgány trávicího traktu, močového ústrojí, plic, gynekologických operací - 7-10% infekčních komplikací.
• Operace (zánětově-infekční onemocnění) na orgánech zažívacího traktu, močového ústrojí a gynekologických operacích - 12-20% hnisavých komplikací.
• Operace v podmínkách současného infekčního procesu na orgánech kardiovaskulárního systému, GIT, genitourinární systém, muskuloskeletální systém, měkké tkáně - více než 20% komplikací.

Diagnostika infekce kůže a měkkých tkání

Ultrazvuk - stanovení stavu měkkých tkání (infiltrace) a šíření infekčního procesu (rozmazanost).

CT a MRI - definice patologicky pozměněných infikovaných tkání. Cytologické a histologické vyšetření povrchových tkání v ráně. Umožňuje stanovit fázi procesu rány a indikace plastického uzávěru povrchů rány.

Bakteriologická studie - bakterioskopie, očkování mikroflóry ran. Studie byla provedena v dynamice, která umožňuje určit typ patogenních mikroorganismů, citlivost na antibiotika, indikace pro opakované chirurgie a plastické chirurgie.

[21], [22], [23]

Léčba infekce kůže a měkkých tkání

Intenzivní terapie pacientů s rozsáhlými infekčními lézemi měkkých tkání probíhá na pozadí radikální chirurgické léčby.

Chirurgická taktika infekce měkkých tkání spočívá v radikální excizi všech neživých tkání pomocí kontroly sousedních měkkých tkání. Měkké tkáně během anaerobní infekce jsou impregnovány serózním zakaleným výbojem. Chirurgický zákrok vede k tvorbě rozsáhlého pooperačního povrchu rány a potřebě denních traumatických obvazů za anestezie s kontrolou stavu měkkých tkání.

Infekce z velké řady měkkých tkání (několik anatomických struktur) doprovázet běľných projevy SIRS jako výsledek do krve z poškozené tkáně bioaktivních látek a vývoje sepse. Klinické příznaky - kožní edém, hypertermie (38-39 ° C), leukocytosis, anémie, klinických symptomů těžké sepsi (dysfunkce nebo selhání vnitřních orgánů, těžkým stupněm intoxikace, poruchy vědomí).

Antibiotická terapie

Klinická diagnóza anaerobní infekce měkké tkáně neklostridií zahrnuje asociaci aerobní a anaerobní mikroflóry a vyžaduje použití širokospektrálních činidel. Včasné zahájení empirické antibakteriální terapie je vhodné užívat drogy ze skupiny karbapenemů (imipenem, meropenem 3 g / den) nebo sulperazon 2-3 g / den.

[24], [25], [26],

Korekce antibakteriální léčby

Určení léků pro citlivost - strávit 3-5 dní na výsledcích bakteriologické kultury mikroflóry. Pod kontrolou opakovaných bakteriologických kultur je předepsáno (aerobní mikroflóra):

• amoxicilin / kyselina klavulanová 1,2 g třikrát denně, intravenózně,
•   efalosporiny III-IV generace - cefepim 1-2 g dvakrát denně, intravenózně,
• cefoperazon 2 g dvakrát denně, intravenózně,
• amikacin 500 mg 2-3krát denně

Vzhledem k dynamice procesu rány je možné přejít na fluorochinolony v kombinaci s metronidazolem (1,5 g) nebo klindamycinem (900 až 1200 mg) denně.

Antibakteriální terapie se provádí v kombinaci s antifungálními léky (ketokonazolem nebo flukonazolem). Sejení houb ze sputa, krev - indikace pro intravenózní infuzi flukonazolu nebo amfotericinu B.

Kontrola přiměřenosti - opakované bakteriologické plodiny, kvalitativní a kvantitativní stanovení mikroflóry v infikovaných měkkých tkáních.

Infúze terapie [50-70 ml / (kghsut)] je nutná k nápravě ztrát vody elektrolytem v případě rozsáhlé infekce infekcí měkkých tkání, závisí také na ploše povrchu rány. Přiřaďte koloidní krystaloidní roztoky elektrolytů.

Monitorování přiměřenosti - indexy periferní hemodynamiky, hladina CVP, hodinová a denní diuréza.

Korekce anémie, hypoproteinémie a poruch koagulačního systému (podle indikací) - hmotnost erytrocytů, albumin, čerstvá zmrazená a supernatantní plazma.

Kontrola - klinické a biochemické krevní testy, koagulogram. Detoxikační terapie se provádí metodami GF, UV, plazmaferézy (podle indikace).

Sledování přiměřenosti - kvalitativní a kvantitativní stanovení toxických metabolitů pomocí plynové kapalinové chromatografie a hmotnostní spektrometrie, hodnocení neurologického stavu (stupnice Glasgow).

Imunokorekce (sekundární imunodeficience) - substituční léčba imunoglobulinem.

Kontrola - stanovení dynamiky indikátorů buněčné a humorální imunity.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Enterální a parenterální výživa

Korekce ztrát proteinů a energie je absolutně nezbytnou složkou intenzivní léčby rozsáhlých infekcí infekcí měkkých tkání. Je zobrazen časný začátek nutriční podpory.

Hladina proteinu energie a tekutiny a ztráty elektrolytu závisí nejen na katabolických fáze metabolismu, hypertermie, zvýšené ztráty dusíku přes ledviny, ale také z aktuální trvání infekce a hnisavé rány povrchové plochy.

Rozsáhlé povrch rány v 1. Fázi výsledků procesu hojení v přídavných ztrát dusíku - 0,3 gramů, což je asi 2 g proteinu z 100 cm ².

Prodloužené podhodnocení ztrát bílkovin a bílkovin vede k vývoji nutričních nedostatků a vyčerpání rány.

Vývoj nutriční nedostatečnosti u pacientů s chirurgickou infekcí

Doba infekce, dny	Průměrný nedostatek výživy (15% deficit tělesné hmotnosti)	Závažná nutriční nedostatečnost (deficit tělesné hmotnosti více než 20%)
Méně než 30 dní (% pacientů)	31%	6%
30-60 dní (% pacientů)	67%	17%
Více než 60 dní (% pacientů)	30%	58%

Sledování účinnosti léčebné výživy - úroveň bilance dusíku, koncentrace celkového proteinu a albuminu v plazmě, dynamika tělesné hmotnosti.

Tak, rozsáhlé infekce kůže a měkkých tkání, zejména v rozvoji anaerobních nebo infekce neklostridiálního infekce nozokomiální (nemocnice), vyžadují vícesložkový a dlouhotrvající intenzivní péče.

[34], [35], [36], [37],