Zlomeniny: obecné informace

Zlomeniny (fraktura) - mechanické poškození kostí s porušením jejich integrity. Opakované zlomeniny na stejném místě se nazývají refraktura. Symptomy zlomenin jsou bolest, otok, krvácení, krepit, deformita a funkce končetin. Komplikace zlomenin zahrnují tukovou embolii, kompartmentální syndrom, poškození nervů, infekci. Diagnóza je založena na klinických příznacích a v mnoha případech na radiografických datech. Léčba zahrnuje anestezii, imobilizaci, v případě potřeby chirurgickou intervenci.

Ve většině případů je zlomenina výsledkem jediného významného působení síly na normální kost, obecně. Patologické zlomeniny jsou výsledkem průměrné nebo minimální síly působící na kost, oslabené onkologickým nebo jiným onemocněním. Stresové zlomeniny (například zlomeniny metatarzálních kostí) jsou způsobeny neustálým opakováním vnějšího působení na určitou oblast kostní tkáně.

[1], [2]

Patofyziologie zlomeniny

Na normální hladiny vápníku a vitaminu D a zdravých kostí zlomeniny hojí během několika týdnů nebo měsíců od přestavby: nové tkáně (kalusové) vytvořeného během několika týdnů, kostní získává novou podobu s proměnlivou sazbou: během několika týdnů či měsíců. A nakonec pro úplnou remodelaci kostí je nutné postupně obnovit normální pohyby přilehlých kloubů. Nicméně remodelování může být přerušeno, s vnější silou nebo předčasně zahájeným pohybem v kloubech, je možná druhá zlomenina, obvykle vyžadující opětovné imobilizaci.

Těžké komplikace nejsou typické. Poškození arterií je v některých případech možné s uzavřenými suprakondilárními zlomeninami humeru a stehenní kosti, avšak v jiných uzavřených zlomeninách je vzácné. Možná vznik poruchového syndromu nebo poškození nervů. Otevřené zlomeniny předurčují k infekci kostí, obtížně léčitelné. Při zlomeninách dlouhých tubulárních kostí může dojít k uvolnění dostatečného množství tuku (a dalších složek kostní dřeně) a vstřebávání tukových embolií do žil do plic s vývojem respiračních komplikací. Intra-artikulární zlomeniny jsou doprovázeny poškozením kloubní chrupavky. Nesrovnalosti na povrchu kloubu mohou být přeměněny na jizvy s vývojem osteoartrózy a zhoršenou pohyblivostí kloubu.

Jak se projevují zlomeniny?

Bolest je obvykle středně závažná. Během několika hodin se vyvine edém. Oba tyto příznaky postupně oslabují po 12-48 hod. Posílení bolesti v tomto období dává důvod k rozmýšlení o vývoji syndromu poruch. Jiné příznaky mohou zahrnovat bolest kostí během palpace, podlitin, sníženou nebo patologickou pohyblivost, krepit a deformitu.

Pacient se známkami zlomeniny je vyšetřen na ischemii, kompartmentální syndrom, poškození nervu. Je-li v blízkosti zlomeniny zranění měkkých tkání, zlomenina je považována za otevřenou. Zlomenina je diagnostikována vizualizačními metodami, počínaje přímou radiografií. Není-li lomová linie zřejmá, zkontrolujte hustotu kostí, strukturu trabekulů a kortikální desku za přítomnosti malých příznaků zlomeniny. Pokud s vážným podezřením na zlomeninu na rentgenografu není vidět, nebo jsou potřebné další detaily k výběru léčby, proveďte MRI nebo KG. Někteří odborníci doporučují prozkoumat a spojit distální a proximální zlomeninu.

Radiografické projevy zlomenin mohou být přesně popsány pěti definicemi:

• typ linie zlomeniny;
• jeho lokalizace;
• úhel;
• offset;
• otevřené nebo uzavřené zlomeniny.
  

Lokalizační zlomeniny jsou rozděleny do zlomeniny hlavy (případně se zapojením kloubního povrchu), krku a diafyzárních zlomenin (proximální, střední a distální třetiny).

Klasifikace zlomenin

Byla přijata pracovní klasifikace: zlomeniny, které zahrnují několik pozic.

1. Podle původu jsou zlomeniny rozděleny na traumatické zlomeniny, vzniklé při aplikaci síly, která překračuje sílu kosti; a patologické, které vznikají při aplikování malých zátěží na degenerovanou kost (pro kostní nádory, osteomyelitidu, cystickou dysplázií atd.).
2. Podle stavu pokožky jsou rozděleny na uzavřené, když kůže není poškozená nebo jsou kožní oděvy; a otevřete, když je v oblasti zlomeniny rána.
3. Úroveň zlomeniny se liší: epifýza (intraartikulární); metafýza (v humusové části); a diafyzální zlomeniny.
4. Na lince zlomeniny jsou rozděleny na příčné (vyskytují se s přímým nárazem, takže se také nazývají nárazníkem); Zkosení (v důsledku zlomeniny na jednom z pevných konců končetiny); spirála (přerušení dochází na pevném konci segmentu, častěji nohu, s rotací těla podél osy); podélná (při pádu z výšky až 3 m na narovnanou končetinu); "T" (při pádu z vyšší výšky, kdy dochází nejen k podélnému rozštěpení kosti, ale také k příčné zlomenině); lineární (s zlomeninami plochých kostí, například lebka, hrudní kosti); záhyby (se zlomeninami kostí lebky se zavedením fragmentu do dutiny lebky); komprese (u zlomenin obratlů s deformací klínu) a dalších, včetně "autorových" (Malgenia, LeFore, Pott atd.);
5. Podle typu fragmentů posunutí. Se správnou osou kosti a vzdáleností mezi kostními úlomky až 5 mm je zlomenina považována za nezaujatou (protože je to ideální vzdálenost pro adhezi). Při absenci těchto podmínek lze poznamenat čtyři typy posunutí (častěji jsou kombinovány): podél délky, šířky, pod úhlem podél osy (rotační).
6. Množství. Zlomeniny jsou rozděleny na izolované v oblasti jednoho segmentu těla a násobek - v několika částech těla (například stehna a holení, pánve a páteř apod.). Ve vztahu k jedné kostě mohou být fraktury: jednorázové, dvojité, trojité a vícenásobné (považují se za zlomeninu zlomeniny).
7. U komplikovaných zlomenin jsou rozděleny do žádných komplikací vyskytujících se jako místní proces, a komplikovaná. Komplikace zlomeniny zahrnují šok, krvácení (např., Kyčle nebo fraktura pánve krvácení je 1-2 litrů s tvorbou retroperitoneální hematomu), otevřených zlomenin, poškození neurovaskulární sudu s mezerou nebo jejího porušení, v kostních úlomků, a kombinované mnohočetné zlomeniny, poškození vnitřních orgánů, kombinované zranění, perelomovyvih.
8. Děti mohou tvořit dvě specifické formy zlomenin, které se vyvíjejí v důsledku neúplné tvorby a pružnosti kosti.

Subperiosteální zlomeniny (jako "zelená větvička") bez anatomických poruch periostu - patří do kategorie plic, protože rostou dohromady za 2-3 týdny.

Osteoepifiziolizy - zlomeniny s náskokem růstové ploténky (obvykle do ramene a předloktí v loketním kloubu) - nejzávažnější zlomeniny, jako je tomu asepticheskak nekróza hlavy a kosti přestávají růst v růstové ploténky. Klinika a diagnostika zlomenin

Patologické zlomeniny způsobené maligními nádory jsou bezbolestné a mají všechny ostatní příznaky.

Pro zlomeniny i pro ostatní zranění jsou hlavními příznaky: bolesti (ale jsou velmi ostré), zvyšující se při pokusu o pohyb nebo zatížení; který určuje rozvoj bolestivé kontraktury (porucha funkce končetiny) a ovládací symptomu (zraněného neúmyslně pokusí omezení pohybu, drží zraněného segment trupu nebo jiných nepoškozených končetin); otoky a podlitiny (ale jejich závažnost je větší než u jiných uzavřených zranění).

U zlomenin jsou charakteristické následující specifické příznaky: zlomyslná poloha končetin, patologická pohyblivost, krepitace kostí během palpace zlomeniny. Zejména tyto příznaky nevyvolávají kvůli možnosti vzniku komplikací, šoku, agresivní reakce oběti. Pokud jsou však viditelná pohledem nebo určena pečlivým palpací, diagnóza je nepochybná.

Pouze v pochybných případech lze použít metody: trakci (pečlivé protahování poškozeného segmentu) nebo komprese (snadné stlačení segmentu končetiny podél osy kosti). Prudké zvýšení bolesti je známkou možného zlomeniny. Pro zlomeniny páteře a pánve je příznakem prošité paty (oběť nemůže odtrhnout nohu z postele). U zlomenin žeber jsou při dýchání hrudníku zpoždění, bolestivost a potíže s kašláním jsou charakteristické.

Oběti s jasným klinických zlomenin nebo v případě pochybností, musí být doručeny na recepci nemocnice nebo plně vybavenou traumatologických center (nedávno trauma centra se nacházejí v upravených prostorách a nemají možnost poskytovat pacientům nouzové trauma na příslušné úrovni, jsou přeloženy do hit recovery módu).

Na úrovni nemocnice musí mít traumatolog nutně následující činnosti; anestézní zlomenina, rentgenová diagnostika a dokumentace, repozice a terapeutická imobilizace.

[3], [4], [5]

Některé typy zlomenin

Stresová zlomenina

Malé zlomeniny, které vznikají v důsledku opakované síly. Nejčastěji se vyskytují u metatarzálních kostí (obvykle běžců), méně často v peroneálních a tibiálních kostech. Symptomy zahrnují postupný vývoj intermitentní bolesti, jejíž intenzita se zvyšuje spolu se zátěží a nakonec se stává trvalým. Někdy je možné otoky. Při vyšetření se objeví lokální bolesti kostí. Proveďte radiografii, ale na začátku může být výsledek falešně negativní. Mnoho takových zlomenin je pravděpodobně léčeno a radiografie se opakuje po 1-2 týdnech, kdy se může objevit kalus. Léčba zahrnuje zbytek, zvýšené polohy končetin, analgetika a v některých případech imobilizaci. MRI nebo CT vyšetření je vzácné.

Эpifizizeolizы

Kostní tkáň roste v důsledku růstových zón nebo růstové destičky (epifýza), která je omezena metafýzou (proximální) a epifýzou (distálně). Věk, kdy se zóna růstu uzavře a růst kostní hmoty se zastaví, se mění v závislosti na typu kosti, avšak růstová destička ve všech kostech zmizí s koncem puberty.

Zóna růstu představuje nejslabší část kosti a v případě síly se obvykle nejprve rozbije. Fraktury zóny růstu jsou klasifikovány podle systému Salter-Harris. Zhoršení růstu v budoucnosti je charakteristické pro typy III, IV a V a není typické pro typy I a II.

Typ I je úplné oddělení růstové destičky od metafýzy se zaujatostí nebo bez ní. Typ II se vyskytuje nejčastěji, řada zlomenin růstové destičky prochází metafyzou kosti s tvorbou metafýzní páteře, někdy velmi malá. Typ III - intraartikulární zlomenina epifýzy. Typ IV - kombinace intraartikulární zlomeniny epifýzy se zlomeninou metafýzní kosti. Typ V se vyskytuje méně často než u jiných typů, což je kompresní zlomenina růstové destičky.

Zlomenina růstové plotny by měla být podezření na dítě s lokální bolestivostí v této zóně. Tyto zlomeniny jsou klinicky odlišné od modřin s kruhovým charakterem bolesti. U typů zlomenin I a V mohou být rentgenové snímky normální. V takovém případě mohou být tyto zlomeniny někdy diferencovány mechanizmem poranění (přerušení ve směru podélné osy kosti nebo stlačení). U typů I a II se obvykle používá uzavřená léčba; III a IV často potřebují OVF. Pacienti s epifysiolýzou typu V by měli být pod dohledem pediatrického ortopedisty, protože tyto léze téměř vždy vedou k poruchám růstu.

[6], [7], [8], [9]

Rentgenová diagnostika zlomenin

Se zřejmými známkami zlomeniny a v pochybných případech radiologie by měla být studie provedena bez zbytečného odkladu, jelikož roentgenogram je právní dokument, který potvrzuje přítomnost zlomeniny.

K určení typu posunutí kostních fragmentů by měla být radiografie provedena alespoň ve dvou projekcích. V případech segmentech zlomenin malých kostí (kartáč, zápěstí a nohy, kotníku, krční páteře) radiografie se provádí ve třech projekcích. Radiografie za přítomnosti zlomeniny jsou dány obětem za ruce nebo uloženy po celý život v archivech zdravotnického zařízení.

Popis radiografií se provádí podle určitého schématu:

• datum a množství rentgenového snímkování (dokumentovat dynamiku výzkumu, neboť každá oběť obvykle tráví 4-6 studie sledovat postavení fragmentů a proces hojení zlomenin);
• je indikován anatomický segment odrážející se na roentgenogramu a počet projekcí;
• v přítomnosti zlomeniny: uveďte jeho polohu a typ - úroveň, lomovou lomu, posunutí kostních fragmentů;
• poskytnout rentgenovou diagnózu diagnózy;
• během procesu zlomové fúze je provedeno posouzení stání fragmentů kostí a stavu kostního kalusu.

Léčba zlomeniny

Okamžitá léčba zahrnuje anestezii, a pokud je podezření na nestabilitu nebo zlomeninu dlouhých kostí, dlahy. Pokud je nutná otevřená zlomenina, vyžaduje se sterilní bandáž, profylaxe tetanu a širokospektrální antibiotika (například kombinace cefalosporinů druhé generace a aminoglykosidů).

Při rotačním a / nebo úhlovém posuvu a deformaci je zobrazena repozice. Výjimkou jsou diafyzární zlomeniny u dětí, ve kterém je přestavba postupně opravuje určité typy úhlového posunu a srovnání kostních částic end-to-end mohou stimulovat růst kostí, které pak může stát nadbytečné.

Chirurgická léčba může spočívat v fixaci kostních fragmentů s kovovými strukturami [otevřená repozice a vnitřní fixace (ORVF)]. OVFF je zobrazen na adrese:

• intraartikulární zlomeniny s posunem (pro přesné porovnání kloubních povrchů);
• s určitými zlomeninami, je-li zapotřebí spolehlivější fixace kostních fragmentů;
• pokud uzavřené úložiště není účinné;
• pokud linie zlomeniny projde nádorem (v této zóně nebude normální hojení kostí).

Vzhledem k tomu, ORVF zajišťuje strukturální stabilizace bezprostředně po než umožňuje časnou mobilizaci pacienta, přičemž tento způsob je uvedeno v klinických případech, kdy prodloužený imobilizaci potřebné pro tvorbu a kalus remodelace není žádoucí (např., Zlomenina krčku stehenní kosti). Chirurgická léčba je nutné pro podezření na poškození velkých cév (za účelem jejich obnovení), v otevřených zlomenin (pro vyplachování, sanitární a prevenci infekce) nebo po neúspěšný pokus uzavřen snížení (pro otevřený redukci a, v některých případech i vnitřní fixaci).

Bez ohledu na to, zda je požadováno přemístění a / nebo operace, je obvykle imobilizováno zachycením proximálně a distálně umístěných kloubů. Obvykle zůstává obsazení týden nebo měsíc, ale můžete také použít pneumatiky, zejména pokud zlomeniny léčí v rané mobilizaci rychleji. Léčba doma zahrnuje taková podpůrná opatření, jako je odpočinek, chlad, lisování bandáže a zvýšená poloha končetin.

Pacientovi je vysvětleno, že je třeba okamžitě vyhledat pomoc, pokud jsou známky syndromu kompartmentu.

Rehabilitační terapie

Redukční ošetření zlomenin (rehabilitace), poté, co strávil přemístění a imobilizaci může i chirurg. Mělo by začít co nejdříve. Při přemístění kvalitu, hlavní směr rehabilitace zahrnuje: akumulace vápníku v oblasti zlomeniny (přípravky přiřazení vápníku, stejně jako prostředky pro podporu jeho asimilaci: methandrostenolone a methyluracil, místně může být použit elektroforéza chlorid vápenatý); a zlepšení v této zóně mikrocirkulace pomocí mikrovlnné terapie nebo magnetoterapie. V přítomnosti doprovodných onemocnění Vasa končetiny musí být nutně provedena jejich komplexní léčbu, zranění sám způsobuje jim exacerbaci a snížení průtoku krve vede k oddálení hojení zlomenin.

Po odstranění imobilizace musí být klouby vyvinuty a obnovena svalová tkáň. To se děje metodou pasivního a aktivního terapeutického fyzického tréninku, masáže, rozvoje pohybů v kloubu "bolestí a slzami". Je mnohem jednodušší rozvíjet v teplé vodě se solí (1 polévková lžíce na šálku vody). Efektivní lázně s různými solemi, nejlépe moře, hydromasáž od špiček prstů do centra, použití bláta; lépe než solanka s jódem, sírou nebo radonem, magnetoterapie. Při absenci kovových struktur lze použít mikrovlnnou terapii a elektroforézu s jodidem draselným, lidasou nebo ronidázou. Při kontrakci lze použít fonoforézu přípravků hyaluronidázy, ale s velkou opatrností, protože ultrazvuk prsulus a další metody fyzioterapie jsou kontraindikovány po dobu půl roku. Pouze úplné obnovení funkce končetiny je indikací pro uzavření listu nemocenské dovolené. S rozvojem komplikací nebo neúčinností rehabilitačních opatření je oběť registrována pro zdravotní postižení.