Skolióza: operace

Skolióza: operační endorrektor Harrington (generace I)

Harrington začal pracovat na vytvoření svého endocorrektora v roce 1947 se studiem anatomie a deformací páteře. Autoři dospěli k závěru o principu možnosti získání a udržení korekce skolitické páteře pomocí kovové struktury a v letech 1947 až 1954 ji aplikovali u 16 pacientů. Po dobu 5 let Harrington vytvořil 35 (!) Změn svého souhlasu. V letech 1955-1960 bylo provozováno 46 pacientů a bylo vyvinuto 12 dalších změn v nástrojích.

Zařízení se skládá z několika součástí vyrobených z nerezové oceli. Je určen k aplikaci korekčních sil na změněné skoliotických páteře s využitím distraktor na konkávní straně a dodavatel - na konvexní, a je-li to nezbytné, - stabibiziruyuschey systému, fixována k hřebenu kosti kyčelní. Ve spodní koncové části distraktoru je 3/4 palce dlouhá, zužující se v souladu se průměr dolního otvoru háku, na horním konci - většího počtu kruhových drážek ve tvaru tak, že horní rozptýlení hák zapadá a lehce nakloněnou v jedné z drážek, takže nemůže klouzat dolů na tyči, když axiální zátěž působí na háček. Dodavatel se skládá ze závitové tyče, háků s axiálními otvory a šestihranných matic. Sakrální opora je závitová tyč, jejíž jeden konec je určen k vrtání.

Harringtonova operační technika

Anestézie je endotracheální. Pacient je umístěn na žaludek. Páteř je subperiosteálně vystaven vrcholům příčných procesů. Určete umístění háčků distraktoru. U horního háčku se provádí řez v dolním kloubovém procesu vybraného obratle. Spodní hák je vždy umístěn v bederní oblasti. Pak se připravují místa pro instalaci háků dodavatele. Každý hák je uchopen speciálním nástrojem a "řezán" na základně příslušného příčného procesu co nejblíže ke kořenu oblouku. Dolní háčky (obvykle v bederní oblasti) se vkládají pod oblouk nebo pod vrchol spodního kloubního procesu vybraného obratle. Poté zasuňte terminál dodavatele a utáhněte šestihranné matice.

Rozprašovací tyč je vedena otvorem v horním háku a směru lebeční, dokud není spodní okraj tyče zadržován a spodní hák. Potom je spodní konec tyčí vložen do otvoru kaudálního háku a rozptýlení je zahájeno rozprašovačem. Na konci rozptýlení by měla být zkontrolována poloha háků. Chirurg pracuje jako distraktor a kantutor postupně, dokud nejsou obě nástroje v napjatém stavu. Pak se provede zadní spondylóza, rána se uzavře vrstvou po vrstvě.

V některých případech je třeba stabilizovat polohu segmentů dolních vertebrálních segmentů. K tomu použijte spodní příčnou nosnou tyč. Přístup je rozšířen na křídlo: ostrý konec příčného stonku umožňuje průchod zadními úseky iliakálních kostí a krájení umožňuje udržet správný směr cvičení. Na jedné straně tyče je plochá plošina, která zabraňuje torznímu posunutí způsobenému hákem distraktoru, který je nesen touto tyčí.

Po 10-14 dnech odeberte stehy, vytvořte dobře modelovaný sádrový korzet po dobu 4 5 měsíců.

Jedna z nejznámějších modifikací koště byla vyvinuta V. Cottrelem. Systém je krátký tyč-dodavatel, který je upevněn na konvexní straně deformace v oblasti jeho vrcholu a je připevněn k příčným procesům obratlů. Dodavatel je spojen s rozptylovačem příčnou tyčí se závitem, což umožňuje přiblížení obou tyčí a přivedení vrcholu deformace blíže ke středové čáře kmene. Kromě toho použití modifikace Y. Cotrel umožňuje vytvořit tuhou rámovou obdélníkovou strukturu, což významně zvyšuje stupeň fixace dosaženého korekčního účinku,

Komplikace po operaci na skolióze

Zlomeniny a posunutí endocorrektoru. Frekvence této komplikace se pohybuje od 1,5 do 46%. Hlavními důvody komplikace je nedostatek pitvy při výkonu spondylodeázy, věk starší 20 let, hodnota deformace vyšší než 90 °.

Falešné spoje. Tento pojem, zavedený do vertebrologie z klasické traumatologie, znamená nepřítomnost jediného kontinuálního kostního bloku na jednom nebo více místech v celé oblasti spondylodeázy. Příčiny této komplikace jsou různé: chyby chirurgické techniky, malé množství autonomie, celkový stav pacienta, etiologie deformity páteře. Analýza literatury ukázala, že čistota této komplikace je 1,6%

Neurologické komplikace jsou nejzávažnější komplikace. Frekvence jejich vývoje pomocí metody Harrington je 0,7-1,2%.

Syndrom pooperační bolesti a syndrom ploché chrbtice. Problém stavu páteře segmentu ocasní ke spodnímu háku distraktoru, postavil v 80. Letech, kdy prodělal operaci 10 - 15 lety, pacienti dosáhnou dospělosti. Mnoho z nich se opět obrátilo k ortopedovi se stížnostmi na bolest a dolní část zad. Klinická radiologická vyšetření odhalila obraz bederní osteochondrózy.

Použití Harringtonova distraktoru a nůžek může vést k jinému, velmi nežádoucímu účinku symptomu-komolexu plochého záda. Stává se to v důsledku instalace kaudálního háku na úrovni L5 nebo S1 a spočívá v vyhlazení až po úplné zmizení bederní lordózy. Klinicky se to projevuje bolestí v zádech a neschopností stát, protože pacientovo tělo se nakloní dopředu.

Cast-syndrom. Termín byl představen v roce 1950 Darph. Toto je důsledek mechanického stlačení třetí části duodena kmenem a. Mesenterica superior. Termín není zcela přesný, protože vývoj popsaného komplexu symptomů může být způsoben nejen korektivními korzety, ale také rozptýlením Harringtonem.

Normálně třetí horizontální část dvanáctníku začíná na úrovni těla L4, jde doleva a na úrovni těla obratle L2 přechází do čtvrté části. Horní mezenterická tepna odchází z aorty pod úhlem, průměrná hodnota je 41 °. Horizontální část dvanáctníku prochází mezi aortou a vertebrálním tělem zezadu a a. Mezenterka superior - přední. Tak jsou vytvořeny podmínky pro stlačení dvanáctníku v každé situaci, kdy je úhel divergence a zúžen. Mesenterica superior, duodenum je přemístěn nebo je prostor mezi těmito formacemi zúžen.

Hlavním příznakem je trvalá nevolnost a zvracení v časném pooperačním období, nadýmání. Může se vyvinout akutní metabolická alkalóza. Je možné vyvinout oligurie a prasknutí stěny žaludku. Studie radiokontrastu odhaluje rozšíření žaludku a dvanáctníku.

Léčba skoliózy je konzervativní. Orální výživa se přeruší, použije se žaludeční trubice a podávají se intravenózní tekutiny. Poloha pacienta je na levé straně nebo na břicho, někdy to stačí k vymizení patologických příznaků. S nárůstem příznaků je nutné odstranit korzetu, zastavit trakci a vstoupit do glukokortikoidů. Pokud tato opatření nemají žádný účinek, je zobrazena duodenojunostomie. Míra komplikací je 0,17%

Obecné chirurgické komplikace. Zachycení operační rány se rozvíjí v 1,1% případů a ne vždy se stává záminkou pro odstranění koronerů. Po uplynutí doby instalace průtoku umožňuje zachránit nástroje a udržet korekci dosaženou.

[1], [2], [3], [4], [5]

Dvoustupňová metoda korekce skoliózy podle Ya. Tsivyanu

Významná ztráta korekce je zaznamenána po rozptýlení Harringtonem téměř vždy. Analýza situace vedla k závěru, že taková ztráta korekce je zcela přirozená. Distraktor Harrington (většina chirurgů nepoužívat zhotovitele) je upevněn k páteři jen na dvou místech, mezi zadními háčků upravených fúze. Díla školy Ya.L. Tsivyan přesvědčivě ukázal, že tato operace na skolióze není schopna odolat progresi deformity páteře. Etiologie idiopatické skoliózy je stále neznámá, ale je zřejmé, že příčiny deformační progrese nadále vyvíjejí svůj vliv v pooperačním období. Zvýšení skolitového oblouku je zvýšením torze vertebrálních těl na prvním místě. Je to postup torzní složky deformace, která je považována za ztrátu korekce, ačkoli by bylo pravděpodobné, že by bylo správnější mluvit o vývoji patologického procesu za nových podmínek.

Nutnost přerušení tohoto procesu Ya.L. Tsivyan si uvědomil již počátkem šedesátých let, kdy neměl tak účinný nástroj jako nástroj Harrington. V polovině 70. Let YA.L, Tsivyan diuhetapny vyvinul metodu chirurgickou léčbu skoliózy, který zahrnoval rozptýlení ventrální spinální fúze a Harrington hlavní oblouku zakřivení. Pozdější analýza výsledků ukázala, že ventrální spondylóda více než ztrojnásobí pooperační ztrátu korekce.

Skolióza: operační endokrektor Luque (II. Generace)

Tato endocorrector založena mexický ortopedické Edwardo Luque v roce 1973. Metoda umožňuje korekci páteře a tuhé fixaci segmentovým se dvěma tyčemi a sublaminarno strávil drátěné smyčky.

Technika provozu

Poloha pacienta je na břiše, zatímco páteř je ohnut a strana konvexního deformace (to je dosaženo pasivní korekcí).

Kostní zadní části obratlů v průběhu celé deformace. Po obou stranách odstraňte fazetové spoje, vyčistěte žluté vazy. A oblasti hrudní páteře resect spinous procesy. Určete potřebnou délku spondylodeázy a pak připravte tyčinky v závislosti na velikosti pacienta. Doporučuje se ohýbat tyč do úhlu o 10 ° menší než je velikost deformace ve spondylogramu v pozici bočního sklonu. Stejným způsobem by tyčinka měla opakovat podobu kyfózy nebo lordózy. Normální hodnoty těchto fyziologických křivek by měly být zachovány nebo obnoveny, pokud byly zpočátku vyhlazeny. Každá tyč má název končí ve tvaru L oblouku, který bude připevněn k základně trnového výběžku obratle konci prostřednictvím příčného otvoru, aby se zabránilo podélnému posuvu tyče.

Smyčkové smyčky se provádějí pod oblouky ve všech úrovních oblasti spondylodeázy v kraniálním směru. DLI pokles hloubka průniku do páteřního kanálu kabelu smyčky by mělo být ohnuty tak, že poloměr ohybu byl zraněn kolem klíční kostí a součtem šířky dvou sousedních mezhduzhkovyh intervalech. Když se smyčka objeví v horním meziprostoru, je pevně uchopena nástrojem a odříznuta. Objevují se dva kusy drátu vpravo a vlevo od středové čáry. Umístění tyče začíná zaváděním koncového ohybu do otvoru v dnu spinového procesu. Pak první drát na něj napraví polovinu chyby stejného obratle. Druhá tyč je fixována podobně na druhé koňské zóně spondylodeázy, na opačné straně. Tyče se položí na poloviční lučiště, každý z nich je na nich přivázán a částečně zpřísněn. Když je drát utažen, tyče jsou přitlačovány na louky, deformace se postupně koriguje. Pak jsou tyče navzájem propojeny na několika úrovních přídavnými příčnými smyčkami z drátů, čímž se co nejvíce dotáhnou podélné drátěné smyčky. Proveďte hřbetní spondylózu,

V roce 1989 autor metody vysvětlil významné zlepšení: hovoříme o hácích, které jsou upevněny na tyčích a nakládaly se s tlakovou a tahovou zátěží. Metoda neposkytuje externí imobilizaci a doba odpočinku v posteli je pouze 1-2 týdny.

Komplikace po operaci

Implantační a spinální kanál řady drátů zvyšuje riziko neurologických komplikací na 2,92%. Zachycení metodou Luque bylo zaznamenáno v 3,27% případů, falešné klouby v bloku - v 3,0%, porušení integrity systému - u 6,8%.

Segmentová korekce pomocí základů spinózních procesů (J. Resina, A. Ferreira-Alves)

První zpráva o korekci skolitických deformací za použití základních spinálních procesů jako nosných struktur byla datována roku 1977. Později byla metoda rafinována a modifikována Drumraondem et al. Vážné metoda zdůvodnění sloužil výpočetní Druminond et al, ukázal, že je tloušťka základny trnového výběžku přesahuje tloušťku přilehlých částí přídě hrudní páteře v 2.2. A v bedra - 1,7krát.

Techniky provozu Resiny a Ferreiry-Alves v modifikaci Drummondu. Zadní části obratlů jsou vystaveny v požadované délce způsobem podobným manipulaci v operaci Harrington. Nainstalujte háčky distraktoru Harrington a začněte provádět dráty drátu základy trávovitých procesů. Předběžná provedení mikroartrodézy pravých kloubů. Pro implantaci drátěných smyček nejprve speciální zakřivené stehy vytvářejí příčné kanály v podstavcích spinózních procesů.

Na úrovni horního a spodního háčku jsou drátky smyčky přenášeny pouze z konkávní strany na konvexní stranu. Na ostatních úrovních se dvě smyčky provádějí tak, že jeden vystupuje na konkávní straně a druhý na konvexní straně deformace. Každá drátěná smyčka je předběžně přenášena kulatým kovovým "tlačítkem", které hustě leží na bočním povrchu spinového procesu. Konce každé smyčky musí procházet oběma "tlačítky". Rozptýlení se pak provádí s Harringtonem. Na konvexní straně nainstalujte Luque tyč. Drátěné smyčky jsou nejprve utaženy přes Luque, pak přes Harrington. Obě tyče jsou navzájem přitahovány příčnými smyčkami. V dříve vytvořeném kostním lůžku jsou umístěny autografty, rána je uzavřena vrstvou po vrstvě. Externí imobilizace se ve většině případů nepoužívá.

[6], [7], [8], [9], [10],

Instrumentation Cotrel Dubousset (III generace)

Sada nástrojů byla vyvinuta a poprvé použita v roce 1983 francouzskými ortopédami Yvesem Cotrelem a Jeanem Dubousselem. Sada nástrojů obsahuje následující prvky:

Tyče o stejnoměrném průměru, které nemají slabé body a jsou schopné se ohýbat na kterémkoli místě bez ztráty mechanické pevnosti, na kterou mohou být upevněny háky na jakémkoli místě;

Háčky pro různé účely (laminární, pedikulární, příčné), poskytující korekční sílu v požadovaném směru,
Zařízení pro příčnou trakci, spojující tyče a pevnou konstrukci rámu.

Základem teoretického konceptu přístrojů Cotrel-Duboussel Instrumentation (CDI) je následující: skolióza - trojrozměrná deformace páteře, proto musí být její korekce provedena ve třech rovinách.

Technika aplikace CD HORIZON v typickém případě hrudní lordoskolóze s bederním antiscoveringem

Zásady předprovozního plánování

Cílem chirurgické léčby adolescentní idiopatické skoliózy je zabránit progresi v kombinaci s bezpečnou a optimální korekcí v čelních a sagitálních rovinách a axiální dystonii. Současně je nutné udržovat maximální počet volných motorových segmentů nad a pod zónou spondylodeasy.

Horní okraj zóny spirální fúze

Nejběžnější je jediný torakální skolický oblouk s bílým horním anrumedicí. Při takových deformacích se horní konec zóny míchání páteře stává lebečním terminálním obratlem. Mobilnist hrudní páteře v poloze určuje boční sklon k protivoiskrivleniya konvexní hrudní - Cobb úhel mezi horní deskou eamykatelnoy ocasní oblouku obratle a lebeční koncových destiček Th1. Pak prozkoumat mobilitu lebeční části hlavního oblouku zakřivení - na spondylograms polohy naklopení směrem vyklenutím. Tam se měří úhel tvořený ocasní koncových destiček apikální obratlů koncových destiček a lebeční obratel horní konec primárního oblouku. K udržení rovnováhy ramenním operaci rozdíl mezi výše uvedenými dvěma úhly by neměla přesáhnout 17 ° C. Při stanovení lebeční spinální fúze okrajové zóně musí posoudit a profilu spondylograms - horní konstrukce háček nemusí být uspořádány na této úrovni nebo na distálním segmentu a 1-2.

Dolní okraj zóny spirální fúze

Definice této hranice je jedním z nejtěžších úkolů v chirurgii skoliózy. Potřeba zachovat maximální možný počet volných segmentů motoru ve spodním bederním páteři je diktována dvěma okolnostmi.

Čím kratší je oblast bloku, tím lépe se pacient přizpůsobí novým podmínkám statiky a dynamiky v pooperačním období.

Čím kratší je oblast bez bloku, tím větší je pravděpodobnost časných degenerativních změn v přeplněných bederních intervertebrálních discích.

Nejvíce kraniální ze zbývajících volných segmentů by mělo být vyváženo ve třech rovinách. Pro rovnováhu v čelní rovině by se měl nejvíce kraniální kotouč ze zadaných kaudálních jednotek symetricky "otevřít" vpravo a vlevo.

Pro vyvážení v sagitální rovině by měl být kraniální disk s číslem pod zónou bloku zahrnut do správného plochého
Sagitálního zakřivení páteře ve stojící poloze. Kromě toho by měl být disk vyrovnaný ohybem a prodloužením oproti klidové poloze v klidu

Aby byl tento disk vyrovnaný ve vodorovné rovině, musí být teoreticky bez jakýchkoliv zbytkových stálých zatížení.

K určení rozsahu zóny instrumentální spondylódy byly vytvořeny několik klasifikací idiopatické skoliózy, z nichž nejvíce je vývoj Lenka el al.

Podle klasifikace Lenke et al. Jsou rozlišeny šest typů deformací a dva modifikátory, které charakterizují bederní oblouk a sagitální profil hrudní páteře. Modifikátor lůžka je označen jako A, B nebo C a modifikátor hrudníku je označen jako (-), N, nebo (+).

Typ deformace (od I do VI) je stanoven v souladu s doporučeními Scoliosis Research Society.

• Tím, hrudní skoliózy (vrchol mezi tělem a Th2 Th11-12 disk) zahrnují proximální nebo hrudní (horní úroveň Th3 TH4, TH5), a hlavní (horní TH6 mezi tělem a Th11-12 disku).
• Horní část toracolumbární skoliózy leží mezi kraniální uzavírací destičkou Th2 a chvostovou deskou L1.
• Lumbální skolióza má vrchol mezi kotoučem LI-2 a ocasní uzavírací deskou těla L4.

Strukturální skoliotických oblouk za normální se ztrátou mobility, a v závislosti na úhlu Cobb zvané hlavní (major} nebo sekundární (menší). Sekundární oblouk může být jak strukturální a nestrukturalnoy. Pro snadné použití byly zavedeny zvláštní charakteristiky strukturní klasifikace oblouky.

• Konstrukční horní hrudní zakřivení v postranním svahu má úhel Cobb nejméně 25 ° a / nebo kyfózu nejméně 20 ° od Th1 k Th5.
• Primární hrudní strukturální oblouk také v bočním sklonu udržuje minimální úhel 25 ° Cobb a / nebo hrudní lomovou kyfózu minimálně 20 ° na úrovni Th10-L2.
• Strukturální bederní (thoracolumbar) oblouku u něhož jsou stejné pozici v parametrech mobility boční sklon a / nebo přítomnost kyfóza alespoň 20 ° C na úrovni TR10-L2.

Jakýkoliv sekundární oblouk se považuje za strukturální, pokud jsou uvedeny uvedené charakteristiky. Lenke a kol. Předpokládá se, že při plánování operace by měly být v zóně bloku zahrnuty pouze primární a strukturální sekundární oblouky. Existuje šest typů deformací:

• Deformace typu I; hlavní torakální oblouk je strukturální a horní hrudní nebo bederní (thoracolumbární) antikorozní je nestrukturální.
• Deformace typu II: dva hrudní strukturální oblouky a bederní (hrudník-bederní) anskální je nestrukturální.
• Deformace typu III: dva strukturální oblouky - primární hrudní a bederní (hrudník-bederní), horní hrudní kopřivka - nestrukturální. Hrudní oblouk je větší, rovný nebo menší než bederní (hrudník-bederní) ne více než 5 °.
• Deformace typu IV: tři strukturální oblouky - dva hrudní a bederní (thoracolumbární), a některou z těchto dvou může být primární.
• Deformace typu V: strukturální bederní (hrudník-bederní), proximálněji umístěné oblouky - nestrukturální.
• Deformace typu VI: hlavní bederní oblouk (hrudník-bederní), alespoň o 5 ° více než hrudní oblouk, strukturální,

Proximální horní torakální antikoagulace není strukturální.

Pokud je rozdíl mezi hrudním a bederním obloukem menší než 5 °, je skolióza klasifikována jako kmen typu III, IV nebo V založený na strukturních charakteristikách. Vždy rozlišujte typy III (primární hrudník) a VI (primární oblouk - bederní nebo hrudník-bederní) typy. Pokud je hodnota těchto dvou oblouků stejná, považuje se primární za hrudní.

Použití bederní modifikátoru (A, B, C)

Při plánování operace je nutné vyhodnotit bederní zakřivení, neboť ovlivňuje jak rovnováhu obratlů, tak blízké oblouky. V závislosti na poměru centrální sakrální linie (CCL) k bedernímu oblouku na přímém spondylogramu, Lenke et al. Byly identifikovány tři typy bederních scolitických deformací.

TSKL rozděluje kraniální povrch kříže striktně na polovinu a je kolmá na vodorovnou rovinu.

CCL pokračuje ve směru kraniální, a ten z bederního nebo spodního hrudního obratlů, který se nejvíce přesně dělí na polovinu, je považován za stabilní.

Pokud je medzistavcový disk rozdělen na dvě stejné části, považuje se obratle, ležící caudální k tomuto disku, za stabilní.

Horní část bederního (hrudníku-bederní) oblouku je považována za obratlovce nebo disk, umístěný nejvíce horizontálně a nejvíce posunutý v bočním směru.

V závislosti na poměru CCL k bedernímu oblouku se používají různé modifikátory.

Modifikátor A se používá, když CCL prochází mezi kořeny bederních obratlů na úroveň stabilního obratle. Takové skolióza by měla mít vrchol na úrovni Th11-12 disku nebo lebeční, tj. Modifikátor A se používá pouze tehdy, když hrudní skoliózy (typ I-IV), ale ne v thoracolumbar a bederní (typy V-VI). Stejně tak není použit, když je CCL prochází středním okrajem stínu kořenového apikální oblouku obratle.

Modifikátor se používá, když je výsledek odchylky bederní páteře od středové čáry CCL jde o vrchol bederní oblouk mezi mediálním okrajem stínu kořenového oblouku vrcholové obratlem a boční hranou těla (nebo subjektů, v případě, že vrchol - na úrovni disku). Taková skolióza, jako v případě modifikátoru A., je označována jako typ II-V.

Modifikátor C se používá tehdy, když CCL leží zcela mediálně vzhledem k bočnímu povrchu těla apikálních obratlů bederního (hrudníku). Taková skolióza může mít primární oblouk hrudní, bederní nebo hrudník-bederní lokalizace. Modifikátor C může být použit pro jakoukoliv skoliózu na hrudi (typy II-V) a měl by být použit pro typy V a VI (lumbální a thoracolumbární skolióza).

Sagitální modifikátory prsou (-, N, +)

Při plánování chirurgických zákroků je třeba vzít v úvahu sagitální obrys hrudní páteře. Typ modifikátoru se určuje měřením sagitálního obrysu Th5-Thl2 ve stojící poloze pacienta. Pokud je menší než 10 ° kyfóza (gipokifoz) za použití modifikátoru (-), od 10 do 40 ° modifikátoru N, v kmenu více než 40 ° (hyperkyphosis) - modifikátoru (+).

Tedy, s odkazem na skoliotických deformaci jednoho ze šesti typů definujících třeba v tomto případě, bederní a hrudní modifikátory mohou být klasifikovány skolióza v komprimované podobě, jako je IA-, IAN, 6CN atd

Strukturální charakteristiky deformace v sagitální rovině jsou důležité a systém Lenke et al, byly stanoveny délka fúze zóny hyperkyphosis thoracolumbar a hrudní části a tuhost vystaven v boční poloze náklonu, -. Důležité vlastnosti tzv sekundární deformace. Délka hrudní páteře fúze při deformacích typů I-IV je závislá na zvýšení nebo hrudní kyfózy v torakolumbální páteře. Při V a VI typy skoliózy je zděná klenba bederní (thoracolumbar), prsu protivoiskrivlenie na typu nestrukturalnoe V, a při VI - strukturalistického.

Bederní modifikátor A ukazuje, že bederní oblouku minimální nebo neexistující, a modifikátoru B - v přítomnosti mírné nebo středně bederní oblouku.

Lenke a kol. Předpokládá se, že v přítomnosti modifikátorů A nebo B by se bederní oblouk neměl blokovat, pokud není v hrudní laloku páteře více než 20 ° kyfóza. U pacientů s deformacemi typu 1C nebo 2C je možné provádět selektivní hrudní spondylózu, jejíž délka umožňuje zachovat rovnováhu bederní páteře.

Selektivní hrudní spondylóza s deformacemi typu I s libovolným modifikátorem bederního kloubu při použití segmentových nástrojů často vede k vývoji nerovnováhy trupu. Tato operace však pro skoliózy je možné za následujících podmínek: bederní oblouk v poloze bočním náklonem menší než 25 °, v části torakolumbální ne kyfóza, hrudní páteře bederní déle otáčet.

Deformace typu IIA (s jakýmikoli modifikátory prsů) zahrnují kromě hlavního hrudního oblouku strukturní horní hrudní a nestrukturální bederní (thoracolumbární) antikorozní. Jakýkoli strukturální hrudní nebo bederní oblouk může mít strukturální horní hrudní nepukryvost. Konstrukční horní hrudní oblouky se skoliózním typem IV mají stejné charakteristiky. Izolace typu IIC nám umožňuje zvážit horní hrudní a bederní komponenty deformace zvlášť.

Deformace IIIA a IIIB typy (s jakýmikoli modifikátory prsu) jsou poměrně vzácné a obsahují dvě základní oblouk - hrudní a bederní (thoracolumbar). Boční složka této deformace je vždy strukturální v čelních a sagitálních rovinách, i když se oblouk mírně odchyluje od středové čáry. U SC scoliózy stejného typu je tato odchylka vždy významná, takže oba oblouky by měly být zahrnuty do bloku.

Triple skolióza IVA a IVB typy (jakýkoliv hrudní modifikátor) obsahuje tři strukturální oblouk: hrudní, hrudní a bederní (zádové), přičemž poslední dva o velikosti vyšší než první. Bederní oblouk není zcela posunut od středové čáry, ale pokud jsou prsa oblouk vyjádřeny hrubě, bederní zakřivení má strukturální rysy. Při deformacích typu IVC je významná odchylka bederního oblouku od středové čáry, jak lze očekávat.

Bederní (thoracolumbar) skolióza označován jako typ VC, pokud mají prsa nestrukturalnoe protivoiskrivlenie a VIC typu - pokud kojíte protivoduga má strukturální rysy. V každém případě jsou blokovány pouze strukturální deformace.

Chirurgická technika

Příprava a balení pacienta

Pro usnadnění manipulace s průběhem zásahu je žádoucí používat trakci. Ve skutečnosti pomáhá stabilizovat páteř, stejně jako "oslabit" to kvůli své vlastní pružnosti. Navíc trakce usnadňuje montáž háků a tyčí. Tažnost by neměla přesáhnout 25% tělesné hmotnosti pacienta. Při pokládání v pracovní poloze by břišní stěna měla být zcela uvolněna, aby nedošlo ke stlačení dolní žíly.

Incize kůže je lineární medián. Příprava zadních oblastí obratlů vyžaduje pečlivé odstranění měkkých tkání v celém budoucích zóna bleší trnových výběžků, poluduzhki, kloubní a příčných výběžků.

Nastavení háku

Dolní mez konstrukce. Zkušenost ukazuje, že při vytváření kaudální části struktury je ve všech možných případech žádoucí použít konfiguraci nazvanou zpětné (reversal) zachycení. Tato možnost poskytuje několik výhod: spolehlivé fixace, poskytující lordoziruyuschey vliv při otáčení tyče, kosmetický efekt, vyjádřený normalizací tvaru trojúhelníků v pásu.

Při vytváření opětovného zapojení se používají pouze laminární háčky různých typů. Nejprve jsou na straně korekčního stonku implantovány dva háčky (pro pravostrannou skoliózu - vlevo). Instalace záclonového háčku na terminální obratle je poměrně jednoduchá. Žlutý svazek s ostrým tenkým skalpelem je oddělený od oblouku a vystavuje jeho spodní okraj. V některých případech, zejména v dolní bederní páteři, je poloviční obočí velmi vzpřímený, což zvyšuje riziko posunu háku. V těchto situacích je lepší použít šikmý laminární hák. Tvar jeho jazyka více odpovídá anatomii oblouku.

Druhý háček (supralaminar) je nastaven na jeden nebo dva segmenty více lebky. Instalace supralaminárního háku (obvykle háčku se širokým jazykem) se technicky neliší od infralaminárního háku.

Na opačné straně spodního konce konstrukce se používají dva háky opačné orientace, supra a infralaminární, v oboustranném uchopení. To umožňuje efektivnější normalizaci polohy a tvaru kaudálního intervertebrálního kotouče, který je součástí zóny fúze páteře. Supralaminarny háček na pravé polovině reverzní zachycení v souvislosti s trupem bederních obratlů je často užitečné velmi hluboká, což dále komplikuje zavedení do dutiny spodního konce tyče. V tomto ohledu se doporučuje použít háček s prodlouženým tělem.

Apikální a střední háčky

Stavovce, na kterých tyto háky vytvářejí, patří společně s terminály k počtu strategických. Obvyklá sekvence zahrnuje počáteční implantaci háčky tvořící vratný příčinnou zachytávání a část konstrukce, která hraje klíčovou úlohu v průběhu manévru derotiruyuscheto je háček zvané střední střevo, který se nachází mezi apikální koncem a obratlů. Spondylograms provedené před operací a postavení hlavních nosníků a sklonem k vyklenutím výstav, mimo jiné, nejméně mobilní páteřních segmentů v oblouku nahoru. Jsou to právě tyto segmenty se stal v místě implantace meziproduktů háčků pracující v režimu rozptýlení a proto divergentní. Nižší z těchto háčků - supralaminarny horní - stopkou, instalace supralaminyarnogo háček v hrudní páteře vyžaduje velkou opatrnost a vzhledem k tomu, že to může trvat poměrně hodně prostoru, to je instalován bez jakéhokoliv násilí. V některých případech, jako spodní střední háku výhodný pro použití s off tělesa háku, což usnadňuje další zavádění do dutiny ohnuté tyče.

Horní mezikus háku konkávní strany a apikální hák, který jsou uvedeny na konvexní straně vrcholu deformace, jsou pedikulární. Při instalaci pedikulového háku je nutné odstranit kaudální část dolního kloubního procesu příslušného obratle.

Řádek spodního okraje poloviny chyby je velmi výrazně zakřivená, ukazující vnitřní jeřáb artikulárního procesu. Nejprve se provede osteotom podél mediálního okraje spodního kloubního procesu, pak je druhý úsek rovnoběžný s příčnou osou těla obratle. Tato část musí být dokončena, jinak může hák migrovat a obsadit pozici oslunění.

Speciální vstup nástroje zasahují do spoje, chirurg zajišťuje, že nástroj je v kloubní dutině, namísto stratifies zbytek resekce proces kloubní. Vyhledávací pedikul se používá k nalezení kořenu oblouku vložením do kloubu bez nadměrné síly. Háček se pak vloží pomocí uchopovače a tlačného zařízení. Pro injekci je hák držen v mírně nakloněné poloze vzhledem k kloubnímu procesu. Při mírném ohybovém pohybu zápěstí se háček také vloží do dutiny kloubu, která je víceméně rovnoběžná s obecným sklonem těla obratle. Provádějí manipulaci bez násilí. Správně nainstalovaný hák "sedí" na hřbetní části kořene oblouku a do něj zasahuje.

[11], [12], [13], [14],

Horní stavební limit

Pro dosažení maximální stability je vhodné dokončit konstrukci s oboustrannými horními rameny. Na úroveň Th4 se používá pedikulárně-příčný záchvat na jednom obratle. Cranial Th4 doporučuje pelikulární laminární okluzi, vytvořenou na jednom a na dvou sousedních obratlích. Bez selhání provádějí resekci obloukových procesů a spondylódy. Aby se snížila ztráta krve, doporučuje se tato manipulace rozdělit do dvou fází a každý z nich předepisovat implantaci další tyčinky.

Ohýbání tyčí

Technika této důležité manipulace závisí na tvaru páteře, který musí být získán v důsledku zásahu. Hlavním úkolem operace je destruktivní manévr určený k harmonické korekci, když se korekční síla aplikuje na celou zónu nástroje současně. Účelem manipulace je obnovit rovnováhu páteře. Při ohýbání tyče byste měli neustále sledovat svou osu, takže ohyb probíhá pouze v požadované rovině. Technicky je prut tvarován takzvaným francouzským flexorem.

[15], [16]

Instalace tyče na konkávní straně oblouku

Tato tyč je nastavena na první korekční žebro oblouku automatické rozptýlení, ke kterému dochází při otáčení tyče, a obnovit hrudní kyfózy v bederní oblasti, působící na stejném principu, je tyč obnoví bederní lordózy. Zavedení tyče usnadňuje přítomnost otevřených háků. Míšní korekce začátek s podélnou trakcí během provozu, a pak implantovány obloukovitě zahnutý drát na konkávní straně a produkují derotiruyuschy manévr.

Standardní injekce dříku je zahájena na horní úrovni hrudníku. Nejprve tyč vstoupí do štěrbiny pedikulového háku, proč - v odpovídajícím příčném háku z celkové rukojeti. Uzamykací pouzdro se přišroubuje do příčných a pediklových háků pomocí volné ruky uchopením pouzdra. Rukávy jsou trochu utaženy, aby upevnily háky horního upínadla na tyči. Potom je tyč vložena do nejodlehlejších háků. Tato manipulace (vložení tyče do středních háků) je prvním stupněm deformační korekce.

Rotace tyče se provádí speciálními úchyty - pomalu a postupně, takže viskoelastické vlastnosti páteře pomáhají snížit deformaci. Jeden by měl vždy na paměti, že stopka hák by mohly být přemístěn do míšního kanálu a zase do sublaminarny a nejnižší
Sublaminarny hák může být přemístěn dorzálně a při otáčení tyče. Zvláštní pozornost je třeba věnovat postavení mezilehlých háčků, jak je v derotační jsou vystaveny zvláště výrazným účinkem, ve skutečnosti může vést k poškození kostních struktur a posunu implantátu. Po ukončení otáčení jsou všechna pouzdra utažena. Ve skutečnosti je dératace pomocí první tyče hlavní korektivní manipulací.

Montáž tyče na konvexní straně oblouku. Úlohou této tyče je zvýšit stabilitu systému a udržet korekci dosaženou. Od instalace první tyče nejsou žádné zvláštní rozdíly.

Instalace zařízení pro příčnou trakci (zařízení pro příčnou trakci - DTT). Tato zařízení jsou instalována mezi tyčemi ve směru rozptýlení na horním a dolním konci konstrukce a pro délku konstrukce větší než 30 cm vedle střední části.

Konečné napětí a řezání hlavice pouzder. Při řezání hlavice rukávů jsou háky upevněny speciálním zařízením (protiběžným kroutícím momentem), který vylučuje náraz na háky a podružné torzní síly.

Kostní spondylóza

Všechny dostupné plochy kostí v plánované oblasti spinální fúze by měly být odbarveny a zahrnuty do bloku. Namísto odstranění kloubních procesů je doporučeno, aby byly odstraněny, aby se zvětšila plocha kostní vrstvy. Zkušenost ukazuje, že poměr místní ekonomické autobone zachování jeho nejmenší fragmenty při vytváření lože háčky a tvoří bankovní dekortikaci umožňuje dostatečný k provádění pacienta fúze. Svaly a fascia šití s nodálními stehy nastaví tubusovou drenáž pod svaly po dobu 48 hodin

[17], [18], [19]

Pooperační management

Pacient je zvednut a může chodit brzy - třetí den. Pacient se musí naučit řídit svůj nový stav před zrcadlem, aby vyvinul nové vlastníceptivní mechanismy. Bylo zjištěno, že po operaci téměř všichni pacienti mají pocit zakřivení. Proto mají touhu vrátit se do předoperačního stavu. Použití zrcadla v tomto plánu je velmi užitečné pro přizpůsobení novému stavu.