Poranění hrudních a bederních obratlů: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Poranění hrudních a bederních obratlů jsou rozebírána v jednom článku, jelikož mechanismus jejich vzniku, klinický průběh a otázky léčby mají mnoho společného.

To platí zejména pro bederní a dolní hrudní obratle, kde k úrazům dochází nejčastěji.

Epidemiologie

Poranění hrudní a bederní páteře jsou častá. Podle Feldini-Tiannelliho tvoří zlomeniny hrudních obratlů 33,7 % všech zlomenin páteře, zatímco zlomeniny bederní páteře 41,7 %. Celkem tvoří poranění hrudní a bederní páteře 75,4 %, tj. více než 3/4 všech zlomenin páteře. Úmrtnost na poranění hrudních a bederních obratlů je však výrazně nižší než na poranění krčních obratlů. Úmrtnost na zlomeniny hrudní páteře je tedy 8,3 %, zatímco zlomeniny bederní páteře tvoří 6,2 %. U tetanu se vyskytují mnohočetné zlomeniny hrudních a bederních obratlů. V posledních letech byly zlomeniny páteře pozorovány u katapultujících se pilotů. Mezi poraněními bederní a hrudní páteře jsou nejčastější izolované zlomeniny těl obratlů, které byly podle M. L. Chavkina pozorovány u 61,6 % všech poranění páteře. Nejvzácnější jsou izolované zlomeniny oblouků, které podle Z. V. Bazilevské tvoří 1,2 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny poranění hrudních a bederních obratlů.

Nejčastějšími mechanismy násilí způsobujícími poškození bederní a hrudní páteře jsou flexe, flexně-rotační mechanismus a komprese. Extenzní mechanismus násilí hraje ve vzniku poškození těchto oblastí páteře menší roli.

Nejčastěji jsou zlomeniny obratlů lokalizovány v oblasti XI, XII hrudních, I, II bederních obratlů - v nejpohyblivější části páteře, kterou Schultes nazval „kritickým bodem“ (mezera mezi XII hrudním a I bederním obratlem).

Mezi poraněními hrudní a bederní páteře existuje celá řada forem, z nichž každá má své charakteristické klinické a radiologické projevy a je způsobena zvláštním mechanismem násilí. Klinické formy poranění bederní a hrudní páteře jsme shrnuli do speciální klasifikace, která pomůže traumatologickému chirurgovi správně se orientovat v povaze poranění a zvolit nejracionálnější metodu léčby. Této klasifikaci se budeme věnovat níže.

V případě poranění hrudní a bederní oblasti zůstává zásadní rozdělení všech poranění páteře na stabilní a nestabilní.

Zásadní význam má i rozdělení poranění bederní a hrudní páteře na komplikovaná a nekomplikovaná.

Při léčbě různých klinických forem poranění páteře se používají jak neoperační, tak operační metody léčby, jejichž základem je obnovení anatomického tvaru poškozeného úseku páteře a jeho spolehlivá imobilizace v poloze dosažené korekce až do zhojení poranění. Dodržení těchto dvou základních podmínek je daní za zlepšení výsledků léčby.

Anatomická struktura hrudních a bederních obratlů je shodná se strukturou středních a dolních krčních obratlů. Každý hrudní a bederní obratel se skládá z těla, dvou polooblouků, jednoho trnového, dvou příčných a čtyř kloubních výběžků. Hlavní anatomické rozdíly jsou následující. Těla hrudních obratlů jsou o něco vyšší než tělo 7. krčního obratle. Jejich výška se postupně zvyšuje, čím blíže jsou k bederní oblasti. Těla dolních hrudních obratlů jsou velikostí a tvarem podobná tělům horních bederních obratlů. Horní a dolní poloplošky se nacházejí na posterolaterální ploše těl hrudních obratlů. Dolní poloploška nadložního obratle spolu s přilehlou horní poloploškou podložního obratle tvoří úplnou plošku pro spojení s hlavicí žebra. Tělo prvního hrudního obratle má pouze jednu úplnou plošku pro spojení s prvním žebrem. V důsledku toho se hlavice II. - X. žeber artikulují s těly dvou sousedních obratlů a překrývají ústí meziobratlové ploténky. Exartikulace hlavice žebra otevírá přístup k posterolaterálním částem meziobratlové ploténky a sousedním tělům obratlů. Těla hrudních obratlů XI. - XII. mají jednu fasetu pro artikulaci s hlavicí žebra.

Těla bederních obratlů jsou mohutnější a mají fazolovitý tvar. Na rozdíl od hrudních obratlů jejich posterolaterální plochy postrádají výše zmíněné fazety.

Čím kaudálněji jsou hrudní a bederní obratle umístěny, tím mohutnější jsou jejich polooblouky. Polooblouky dolních bederních obratlů jsou nejmohutnější a nejsilnější.

Trnové výběžky hrudních obratlů mají trojúhelníkový tvar se špičatým koncem a směřují kaudálně. Trnové výběžky středních hrudních obratlů jsou uspořádány dlaždicovitě.

Trnové výběžky bederních obratlů jsou nejmasivnější a zároveň kratší než hrudní. Jsou poměrně široké, mají zaoblené konce a jsou umístěny striktně kolmo k dlouhé ose páteře.

Kloubní výběžky hrudních a dolních bederních obratlů se nacházejí ve frontální rovině. Kloubní plocha horního kloubního výběžku směřuje dozadu, dolní dopředu.

Toto uspořádání kloubních výběžků neumožňuje zobrazení kloubního meziobratlového prostoru na předním spondylogramu.
Naproti tomu kloubní výběžky horních bederních obratlů, začínající od polooblouku, směřují dozadu a jsou umístěny téměř svisle. Jejich kloubní plochy se nacházejí v sagitální rovině, a proto je kloubní prostor bederních meziobratlových kloubů na předním spondylogramu dobře zobrazen. Na zevnězadním okraji horního kloubního výběžku bederních obratlů se nachází malý mammilární výběžek.

Příčné výběžky hrudních obratlů směřují ven a poněkud dozadu a nesou fazetu pro artikulaci s hrbolkem žebra. Příčné výběžky bederních obratlů se nacházejí před kloubními výběžky, probíhají laterálně a poněkud dozadu. Většina bederních příčných výběžků je reprezentována zárodkem žebra - žeberním výběžkem. Příčné výběžky prvního a pátého bederního obratle jsou kryty posledním žebrem a křídlem kyčelní kosti, díky čemuž nedochází k zlomeninám těchto příčných výběžků v důsledku přímého násilí.

Struktura meziobratlových plotének v hrudní a bederní oblasti je podobná struktuře plotének v krční oblasti. V bederní oblasti jsou meziobratlové ploténky obzvláště masivní a silné.

Přítomnost fyziologických zakřivení v hrudní a bederní páteři vede k tomu, že nucleus pulposus hrudních meziobratlových plotének se nachází vzadu a bederních plotének vpředu. V důsledku toho se ventrální části hrudních plotének zúží a ventrální části bederních plotének se rozšíří.

Vrchol hrudní fyziologické kyfózy je na úrovni VI-VII hrudních obratlů. S věkem má fyziologická kyfóza u žen tendenci se zvětšovat. Vrcholem fyziologické bederní lordózy je čtvrtý bederní obratel. S věkem má fyziologická bederní lordóza u mužů tendenci se vyhlazovat. Tvrzení Ya. A. Rotenberga (1929, 1939), že bederní lordóza se s věkem zvětšuje, není pravdivé.

Podle Allhrooka (1957) prochází těžiště lidského těla vpředu od ventrální plochy těla čtvrtého bederního obratle. Podle téhož autora je čtvrtý bederní obratel nejpohyblivější.

Stupeň projevu fyziologických křivek hrudní a bederní páteře přímo souvisí s určitými konstitučními typy stavby lidského těla a je rozhodující z hlediska odolnosti páteře vůči traumatickému násilí.

Vnitřní architektura těl obratlů jim díky své účelnosti dává značnou pevnost. Těla krčních obratlů jsou nejméně odolná vůči násilí, těla bederních obratlů jsou nejodolnější. Podle Messei'era se těla krčních obratlů zlomí pod nárazem síly rovné 150-170 kg, hrudních - 200-400 kg a bederních - 400-425 kg.

Nachemsonův výzkum ukázal, že s věkem, v důsledku rozvoje degenerativních procesů v páteři, se intradiskální tlak výrazně snižuje. To ovlivňuje charakteristiky poranění páteře, ke kterým dochází u starších lidí. Naproti tomu vysoký a zejména zvýšený intradiskální tlak v podmínkách degenerativně změněného fibrozního prstence přispívá k výskytu akutní ruptury a prolapsu ploténky.

Funkce žlutých vazů v bederní páteři se neomezuje pouze na vzájemné držení obratlových oblouků. Velké množství elastických vláken, která se v nich nacházejí, vyvíjí poměrně silné elastické síly, které za prvé vracejí páteř do normální výchozí polohy po deformacích, ke kterým dochází během pohybu páteře, a za druhé poskytují hladký povrch zadobočním stěnám páteřního kanálu v různých polohách páteře. Tato poslední okolnost je velmi silným ochranným faktorem pro obsah páteřního kanálu.

Velký význam má inervace některých struktur bederní páteře a míra její účasti na vnímání bolesti vznikající při úrazech a jiných patologických stavech páteře. Na základě údajů poskytnutých Hirschem byly nalezeny citlivé nervové zakončení v meziobratlových ploténkách, pouzdře meziobratlových kloubů, vazivových a fasciálních strukturách. V těchto strukturách byla nalezena tenká volná vlákna, nezapouzdřené a zapouzdřené komplexy nervových zakončení.

Kapsule synoviálních meziobratlových kloubů je interpretována triádou nervových zakončení: volná nervová zakončení, komplexy nezapouzdřených a zapouzdřených nervových zakončení. Naproti tomu volná nervová zakončení byla nalezena pouze v povrchových vrstvách fibrozního prstence bezprostředně sousedícího se zadním podélným vazem. Nucleus pulposus neobsahuje žádná nervová zakončení.

Po podráždění pouzdra synoviálních meziobratlových kloubů a zadních částí fibrozního prstence 11% fyziologickým roztokem se rozvinul kompletní klinický symptomový komplex bederní bolesti.

Ve žlutém vazu byla nalezena volná nervová zakončení v nejvzdálenějších vrstvách dorzálního povrchu vazů a nikdy v hlubokých vrstvách tohoto vazu. O vztahu a funkci těchto nervových senzorických struktur zatím nejsou k dispozici žádné údaje. Předpokládá se, že volná nervová zakončení jsou spojena s vnímáním bolesti, komplexní nezapouzdřená zakončení - s polohou tkání a kloubů, zapouzdřená nervová zakončení - s vnímáním tlaku.

Rentgenové anatomické údaje týkající se hrudní a bederní páteře, stejně jako diferenciálně diagnostická interpretace spondylogramů v normě a patologii, jsou dostatečně podrobně popsány ve specializovaných manuálech a monografiích posledních let. Znalost rentgenové anatomie hrudní, torakolumbální, bederní a lumbosakrální páteře umožní správně posoudit stávající rentgenové příznaky a identifikovat ty změny v páteři, které vznikly v důsledku poškození. V praxi se bohužel často omezujeme pouze na dvě typické projekce, což nepochybně značně zužuje možnosti rentgenové metody. V uvedených případech je nutné mnohem šířeji využívat plnohodnotné rentgenové vyšetření ve formě dalších speciálních projekcí, funkčních spondylogramů, kontrastních spondylogramů a někdy i tomografie. Je třeba si uvědomit, že funkční spondylografie je zcela nepřijatelná v případě nestabilních poranění páteře.

Mezi relativně vzácnými odchylkami od normy, které mohou simulovat poškození jednotlivých prvků obratlů, je třeba zmínit následující. Vrozená absence bederních kloubních výběžků je poměrně vzácná. V dostupné literatuře existují zprávy, že Rowe v roce 1950 popsal dva preparáty bederní a křížové páteře, u kterých zjistil vrozenou absenci kloubních výběžků. Tyto dva preparáty byly nalezeny mezi 1539 normálními preparáty. V roce 1961 Forrai popsal 2 případy absence dolního kloubního výběžku třetího bederního obratle, pozorované u mladých lidí s bederní bolestí, která se rozvinula po středně těžkém poranění. Konečně Keim a Keage (1967) popsali 3 případy jednostranné absence dolního kloubního výběžku v oblasti pátého bederního a prvního křížového obratle.

Tyto anomálie byly obvykle zjištěny během spondylografie provedené u pacientů stěžujících si na bolest po úrazu.

Takzvaná perzistující apofyzitida, která se vyskytuje v bederních obratlích, je také často zaměňována za zlomeniny kloubních výběžků. Jasná, rovnoměrná, poměrně široká mezera charakteristická pro tyto anomálie umožňuje jejich odlišení od zlomeniny kloubního výběžku. Na rozdíl od stávajícího pohledu na perzistující apofyzitidu jako na porušení normálního procesu osifikace apofýzy je Reinliarat (1963) považuje za pomocné kosti analogicky s pomocnými kostmi nohy a ruky.

Baastrupův syndrom nebo Baastrupova choroba, u které lze v některých případech pozorovat zónu prosvětlení v oblasti trnového výběžku, může být také zaměněna za zlomeninu trnového výběžku. Rovnoměrnost této „mezery“ a přítomnost koncových plotének na „fragmentech“ trnového výběžku umožní správnou interpretaci zjištěných změn.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formuláře

Stávající klasifikace poranění bederní a hrudní páteře pokrývají všechny klinické formy poranění. Zároveň se nám jeví jako velmi důležitá, užitečná a vhodná taková klasifikace, která by zahrnovala všechny typy poranění vyskytujících se v bederní, hrudní a přechodné páteři. Taková klasifikace pomůže nejen k rychlé a správné diagnostice stávajícího poranění, ale také k volbě nejracionálnější a nejnutnější metody léčby v daném konkrétním případě.

Moderní koncepty poranění páteře a poznatky nashromážděné v této oblasti neumožňují ortopedickému traumatologovi omezit se na tak obecnou diagnózu, jako je „zlomenina páteře“, „kompresní zlomenina páteře“ nebo „zlomenina s dislokací páteře“ atd. Přidání konceptu komplikovaných a nekomplikovaných poranění k výše uvedeným diagnózám neodhaluje úplný obraz existujícího poranění.

Klasifikace je založena na třech principech: principu stability a nestability, anatomickém principu lokalizace poškození (přední a zadní část páteře) a principu zájmu o obsah páteřního kanálu. Určitá těžkopádnost navrhované klasifikace je odůvodněna skutečností, že zahrnuje všechny známé klinické formy poranění páteře vyskytující se v hrudní a bederní části páteře.

Klasifikace poranění bederní a hrudní páteře (podle Ya. L. Tsivyana)

Poškození ve stáji.

A. Zadní páteř.

1. Izolovaná ruptura supraspinózního vazu.
2. Izolovaná ruptura interspinózního vazu.
3. Ruptura supraspinózních a interspinózních vazů.
4. Izolovaná zlomenina trnového výběžku (výběžků) s dislokací.
5. Izolovaná zlomenina trnového výběžku (výběžků) bez dislokace.
6. Izolovaná zlomenina příčného výběžku (výběžků) s dislokací.
7. Izolovaná zlomenina kloubního výběžku (výběžků) bez dislokace.
8. Izolovaná zlomenina kloubního výběžku (výběžků) s dislokací.
9. Izolovaná zlomenina oblouku (oblouků) bez dislokace a bez postižení obsahu páteřního kanálu.
10. Izolovaná zlomenina oblouku (oblouků) bez dislokace s postižením obsahu páteřního kanálu.
11. Izolovaná zlomenina oblouku (oblouků) s dislokací a postižením obsahu páteřního kanálu.
12. Izolovaná zlomenina oblouku (oblouků) s dislokací a bez postižení obsahu páteřního kanálu.

B. Přední páteř.

1. Kompresní klínová zlomenina těla obratle (obratlů) s různým stupněm snížení jeho výšky bez postižení obsahu páteřního kanálu.
2. Kompresní klínová zlomenina těla obratle (obratlů) s různým stupněm snížení jeho výšky s postižením obsahu páteřního kanálu.
3. Kompresní klínová zlomenina těla obratle (obratlů) s avulzí kranioventrálního úhlu bez postižení obsahu páteřního kanálu.
4. Kompresní klínová zlomenina těla obratle (obratlů) s avulzí kranioventrálního/úhlového úhlu s postižením obsahu páteřního kanálu.
5. Kompresní klínová zlomenina těla obratle (obratlů) s poškozením koncové ploténky.
6. Kompresní zlomenina těla obratle bez postižení obsahu páteřního kanálu nebo kořenů.
7. Kompresní tříštivá zlomenina těla obratle s postižením obsahu míšního kanálu nebo kořenů.
8. Vertikální zlomeniny těl.
9. Ruptura fibrozního prstence ploténky s prolapsem nucleus pulposus vpředu.
10. Ruptura fibrozního prstence ploténky s prolapsem nucleus pulposus do strany.
11. Ruptura fibrozního prstence ploténky s prolapsem nucleus pulposus dozadu a ven.
12. Ruptura fibrozního prstence ploténky s prolapsem nucleus pulposus dozadu.
13. Ruptura (nerolom) koncové ploténky s prolapsem nucleus pulposus do tloušťky těla obratle (akutní Schmorlův uzel).

Nestabilní poškození.

A. Vykloubení.

1. Jednostranná subluxace.
2. Bilaterální subluxace.
3. Jednostranná dislokace.
4. Bilaterální dislokace.

B. Zlomeniny a vykloubení.

1. Zlomenina těla (obvykle podkladového) nebo těl obratlů v kombinaci s dislokací obou kloubních výběžků.
2. Luxace obou kloubních výběžků bez dislokace těla obratle se zlomeninou procházející substancí těla obratle.
3. Luxace jednoho páru kloubních výběžků s linií zlomeniny procházející kořenem oblouku nebo interartikulární částí oblouku nebo bází kloubního výběžku s linií zlomeniny zasahující v různých obměnách k meziobratlové ploténce nebo tělu obratle.
4. „Vykloubení“ těla obratle – „traumatická spondylolistéza“.

Poznámka: Mohou existovat dvě možnosti:

• linie zlomeniny prochází oblastí kořenů obou polooblouků a poté dopředu skrz meziobratlovou ploténku s zlomeninou těla podkladového obratle nebo bez ní;
• Linie zlomeniny prochází interartikulární částí obou polooblouků a poté dopředu skrz meziobratlovou ploténku s zlomeninou těla podkladového obratle nebo bez ní.

První varianta by měla být klasifikována jako stabilní poranění, ale protože často není možné tyto dvě varianty jasně rozlišit, je vhodné ji klasifikovat jako nestabilní poranění.

Izolované ruptury supraspinózního vazu

Podle Rissanena (1960) končí supraspinózní vaz, sestávající ze 3 vrstev, v 5 % případů na úrovni trnového výběžku 5. bederního obratle. Mnohem častěji (v 73 % případů) končí na úrovni trnového výběžku 4. bederního obratle a ve 22 % případů na úrovni trnového výběžku 3. bederního obratle. V dolní části bederního segmentu páteře supraspinózní vaz chybí a je nahrazen šlachovým stehem páteřních svalů.

Mechanismus. Izolované ruptury supraspinózního vazu se vyskytují u mladých lidí s prudkým, náhlým a nadměrným ohnutím páteře v bederní oblasti. Mnohem méně často vznikají v důsledku přímého násilí ve formě úderu do nataženého vazu s výrazným ohnutím páteře.

Mnohem častěji je supraspinózní vaz poškozen izolovaně, při nestabilních poraněních páteře.

Mezi stížnosti obětí patří náhlá bolest v oblasti ruptury, která se zhoršuje při pohybu. Objektivně je zaznamenán lokální otok a bolestivost v místě poranění. Palpace a někdy i vizuálně při ohýbání v úrovni ruptury odhaluje zvětšení interspinózního prostoru v důsledku divergence trnových výběžků a retrakce měkkých tkání. Při palpaci místo silné, elastické, dobře tvarované šňůry charakteristické pro normální vaz volně pronikají vyšetřovací prsty do hloubky. Tyto klinické údaje jsou pro správnou diagnózu zcela dostatečné. Radiologicky lze na profilovém spondylogramu detekovat zvětšení interspinózního prostoru v úrovni poranění.

Konzervativní léčba spočívá v vytvoření klidu po dobu 3–4 týdnů v poloze mírné extenze. Tento klid se vytváří buď uložením postiženého do lůžka v poloze vleže na zádech, nebo znehybněním bederní páteře v poloze mírné extenze sádrovým korzetem.

V nedávných případech by mělo být do místa ruptury vazu injekčně aplikováno 16-20 ml 1% roztoku novokainu.

Zhojení vazu v místě přetržení končí vznikem jizvy, která do určité míry nahrazuje natržený vaz.

Chirurgická léčba se používá mnohem méně často a častěji se provádí v případě starých, včas nediagnostikovaných a proto neléčených ruptur vazů. K chirurgickému zákroku se musí uchýlit při bolesti, která se vyskytuje u osob s nadměrným zatížením této části páteře - u gymnastů, sportovců.

Podstata prováděného chirurgického zákroku (obvykle v místním znecitlivění) spočívá v odkrytí oblasti ruptury, preparaci bederní fascie dvěma paralelními vertikálními řezy po obou stranách trnových výběžků a obnovení kontinuity natrženého vazu pomocí buď bederní fascie (lokální autoplastika), nebo široké fascie stehna, nebo kožního laloku Kallio (volná homo- nebo autoplastika), nebo lavsanové pásky (aloplastika).

Pooperační léčba spočívá v imobilizaci po dobu 1–6 týdnů zadním sádrovým lůžkem nebo sádrovým korzetem v poloze mírné extenze.

Po ukončení imobilizace se, stejně jako u konzervativní léčby, předepisují masáže a tepelné procedury.

Pracovní kapacita se obnoví brzy po ukončení imobilizace.

[ 11 ], [ 12 ]

Zlomeniny příčných výběžků

Izolované zlomeniny příčných výběžků se vyskytují v bederní oblasti a vznikají v důsledku nepřímého násilného mechanismu - náhlé nadměrné kontrakce svalu quadratus lumborum, který se upíná k 12. žebru, a příčným výběžkům 1. - 4. bederního obratle a bedernímu svalu. Mnohem méně často k těmto poraněním dochází v důsledku přímého násilí - úderu. Přímé násilí nezpůsobuje poškození příčných výběžků 1. a 5. bederního obratle, protože příčný výběžek 1. obratle je chráněn 12. žebrem a 5. - hřebenem kyčelního křídla. Nejčastěji se zlomeninami zlomeniny příčných výběžků 3. bederního obratle dochází, protože je delší než ostatní. Mohou se vyskytnout jednoduché i vícečetné, jednostranné i oboustranné zlomeniny příčných výběžků.

Stížnosti

Postižený si stěžuje na silnou bolest v dolní části zad, která se zesiluje při pokusu o aktivní reprodukci předklonu nebo bočního ohýbání. Typický je Noyrův příznak - bolest při ohýbání na zdravou stranu. Tato bolest se prudce zesiluje, když se postižený na návrh lékaře pokusí ohnout narovnané nohy. V některých případech je bolest lokalizována v oblasti břicha. Mohou se vyskytnout stížnosti na retenci moči.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Příznaky a diagnostika zlomenin příčného výběžku

Vnější známky existujícího poškození obvykle nejsou odhaleny. Postižený je při vědomí, vyhýbá se změnám polohy a pohybů. Palpace odhaluje lokalizovanou bolest podél paravertebrálních linií - 8-4 cm směrem ven od linie trnových výběžků. U hubenějších jedinců je bolest odhalena při palpaci přes břišní stěnu: vyšetřující ruka se opírá o tělo obratle a poté se posouvá do strany podél povrchu těla. Nejvýraznější bolest je zaznamenána na zadním vnějším povrchu těl bederních obratlů. Zpravidla se projevuje příznak "zaseknuté paty" - postižený nemůže zvednout nohu narovnanou v kolenním kloubu ani zvednout patu z povrchu lůžka.

V některých případech se může objevit nadýmání střev a dysurie.

Popsané příznaky vznikají v důsledku retroperitoneálního krvácení, ruptury a natržení svalových a fasciálních útvarů, podráždění paravertebrálních nervových útvarů.

Přední spondylogram objasňuje klinickou diagnózu na základě počtu poškozených příčných výběžků, přítomnosti nebo nepřítomnosti dislokace. Obvykle k dislokaci dochází směrem dolů a do stran. Při absenci kontraindikací by měla být střeva před rentgenovým vyšetřením důkladně vyčištěna, protože stíny střevních plynů, stejně jako rentgenový stín bederních svalů, mohou být zaměněny za linii zlomeniny. Linie zlomeniny může být příčná, šikmá a mnohem méně často podélná.

Léčba zlomenin příčného výběžku

Léčba spočívá v úlevě od bolesti a klidu po dobu 3 týdnů. Úleva od bolesti podle A. V. Kaplana spočívá v samostatných injekcích 10 ml 0,0-1% roztoku novokainu do oblasti každého poškozeného příčného výběžku. V případě přetrvávající bolesti je třeba injekce novokainu opakovat. Velmi užitečná je paranefrická blokáda novokainem podle A. V. Višnevského (60-80 ml 0,25% roztoku novokainu). UHF terapie má dobrý analgetický účinek.

Postižený je uložen na tvrdé lůžko v poloze na zádech. Dostane polohu „žáby“ – nohy jsou pokrčené v kolenou a kyčelních kloubech a mírně rozkročené. Pod pokrčená kolena je umístěn polštář. Poloha „žáby“ uvolňuje bederní svaly, což pomáhá zmírnit bolest. Postižený zůstává v této poloze 3 týdny. Po odeznění akutních následků poranění je předepsána masáž nohou, aktivní pohyby v kloubech chodidel, kotníků, na konci 2. – začátku 3. týdne – aktivní pohyby v kolenních a kyčelních kloubech.

V závislosti na věku a povolání oběti se pracovní kapacita obnoví během 4-6 týdnů.

Izolované ruptury interspinózního vazu

K tomuto typu poranění dochází v bederní páteři. Ruptury interspinózních bederních vazů jsou jednou z příčin bolesti bederní páteře.

Zdravý, nezměněný interspinózní vaz nepodléhá traumatickým rupturám. Prasknout může pouze degenerativně změněný vaz. Je prokázáno, že od 20 let věku prochází interspinózní vaz závažnými degenerativními změnami, které spočívají v tom, že se mezi kolagenními svazky objevují chrupavčité buňky, a do 40 let věku se hluboká a střední vrstva vazu skládá z fibrochrupavčité tkáně. Vazy podléhají tukové degeneraci, fragmentaci, nekróze, vznikají v nich ruptury a dutiny. Tyto změny, kromě degenerativních procesů, jsou způsobeny neustálým traumatem těchto vazů při extenzi páteře.

Mechanismus

K rupturám těchto vazů dochází při nadměrné flexi bederní páteře a podle výzkumu Rissanena jsou v 92,6 % případů lokalizovány kaudálně od trnového výběžku IV. bederního obratle, což je způsobeno slabostí vazivového aparátu zadních částí bederní oblasti v důsledku již zmíněné absence supraspinózního vazu v této oblasti.

Ruptury interspinózních vazů se vyskytují u osob ve věku 25 let a starších. Projevují se jako akutní nebo postupně se rozvíjející bolest bederní páteře, jejíž vzniku může předcházet nucená flexe bederní oblasti. Mezi přesvědčivé objektivní příznaky patří lokalizovaná bolest při palpaci interspinózního prostoru a bolest při flekčních a extenzních pohybech. Nejpřesvědčivějším potvrzením podezření na diagnózu je kontrastní „ligamentogram“.

Ligamentografie

Pacient je uložen na břicho. Kůže je ošetřena 5% jodovou tinkturou. V úrovni podezření na rupturu interspinózního vazu, v interspinózním prostoru vpravo nebo vlevo od linie trnových výběžků (ne podél linie trnových výběžků!), se vpíchne jehla skrz kůži, podkožní tkáň, povrchovou a bederní fascii. Stříkačkou se vstříkne 15-20 ml kontrastní látky. Jehla se vyjme. Provede se fázový spondylogram. Potvrzením přítomnosti ruptury interspinózního vazu je průchod kontrastní látky ze strany vpichu a její zavedení na opačnou stranu za středovou čáru. V nejtypičtějších případech je ligamentogram znázorněn jako přesýpací hodiny ležící na boku. Úzká část - isthmus - zobrazuje defekt v interspinózním vazu.

Léčba ruptur interspinózních vazů

Léčba ruptur interspinózních vazů se ve většině případů omezuje na klid, masáže a tepelné procedury. V přetrvávajících případech, které nereagují na konzervativní léčbu, lze přistoupit k chirurgické léčbě formou excize natrženého vazu a plastické náhrady fascií nebo lavsanem. Kallio k těmto účelům používá kožní lalok.

Zlomeniny trnových výběžků

Zlomeniny trnových výběžků se vyskytují v bederní páteři. Mohou být způsobeny přímou nebo nepřímou silou; často jsou mnohočetné. U zlomenin trnových výběžků může být zlomený výběžek nebo výběžky dislokovány, ale mohou se vyskytnout i zlomeniny bez dislokace.

Příznaky zlomeniny trnového výběžku

Stížnosti postiženého se omezují na bolest v místě poranění, která se zhoršuje při ohýbání. Při dotazování na okolnosti poranění je třeba věnovat pozornost přítomnosti přímého úderu do oblasti podezřelého poranění nebo nadměrné hyperextenze bederní páteře v anamnéze.

Objektivně je v úrovni poškození pozorován lokální bolestivý otok podél linie trnových výběžků, který se šíří do stran. Palpace zlomeného výběžku způsobuje intenzivnější bolest. Někdy je možné detekovat pohyblivost zlomeného výběžku nebo výběžků.

Profilový spondylogram je rozhodující pro potvrzení diagnózy a objasnění přítomnosti či nepřítomnosti dislokace.

Léčba zlomenin trnového výběžku

Do místa poranění se vstříkne 5–7 ml 1–2% roztoku novokainu. Postižený musí zůstat na lůžku po dobu 7–12 dnů. Pokud je bolest silná, roztok novokainu se vstříkne znovu.

Zpravidla dochází k kostní fúzi zlomeného výběžku.

Při absenci kostní fúze a přítomnosti bolestivého syndromu v pozdním stádiu po poranění by měl být distální fragment výběžku odstraněn. Zákrok se provádí v místním znecitlivění. Při odstraňování zlomeného trnového výběžku je třeba věnovat zvláštní pozornost zachování integrity infraspinózního vazu.

Zlomeniny kloubních výběžků

Izolované zlomeniny kloubních výběžků hrudních a bederních obratlů jsou extrémně vzácné. Nejčastěji jsou lokalizovány v bederní oblasti a projevují se jako bolestivý syndrom při rotačních pohybech. Diagnóza se obvykle stanoví na základě spondylografie. Z klinických symptomů stojí za zmínku Erdenův symptom, charakterizovaný přítomností bodové bolesti v oblasti zlomeného kloubního výběžku. V případech obtížných pro diagnostiku je užitečné uchýlit se k šikmé projekci. Je třeba mít na paměti, že přetrvávající apofyzity mohou napodobovat izolovanou zlomeninu kloubního výběžku. Vlny vznikají v důsledku podráždění synoviálního pouzdra meziobratlových kloubů.

Léčba spočívá v úlevě od bolesti a odpočinku.

Izolované zlomeniny oblouků

Izolované zlomeniny obratlových oblouků se vyskytují v bederní i hrudní páteři. Mohou být důsledkem přímé aplikace síly (přímý mechanismus) nebo hyperextenze páteře (nepřímý mechanismus). V druhém případě může dojít k bilaterální zlomenině oblouku v oblasti kořene. V takových případech může dojít k přední dislokaci těla bederního obratle, podobně jako traumatická spondylolistéza krčních obratlů. Zlomenina obratlového oblouku nebo oblouků může být doprovázena dislokací zlomeného oblouku. Dislokace zlomeného oblouku směrem k páteřnímu kanálu je obvykle způsobena traumatickou silou nebo k ní může dojít sekundárně při neopatrných pohybech nebo transportu. Poranění obratlových oblouků mohou být doprovázena postižením obsahu páteřního kanálu, ale mohou se vyskytnout i bez neurologických příznaků. Neexistuje paralela mezi přítomností nebo absencí dislokace zlomeného oblouku a neurologickými projevy. Mohou existovat zlomeniny oblouků bez dislokace se závažnými neurologickými příznaky a naopak. Neurologické příznaky při absenci posunutí zlomeného oblouku směrem k míšnímu kanálu se vysvětlují otřesem mozku a kontuze míchy nebo jejích kořenů, supra- a intrathekálním krvácením, stejně jako intracerebrálním krvácením.

Stížnosti postiženého závisí na povaze změn. Izolované zlomeniny oblouků bez postižení obsahu míšního kanálu se projevují formou bolesti, která se zesiluje při pohybu. Neurologický obraz závisí na povaze poškození obsahu míšního kanálu a projevuje se od mírných radikulárních symptomů až po obraz ruptury míchy.

Diagnostika je založena na zjištění okolností poranění, povahy a místa násilí a na datech ortopedického a neurologického vyšetření. Spondylografie v alespoň dvou typických projekcích objasňuje a podrobně odhaluje povahu poranění klenby nebo kleneb. V indikovaných případech se provádí spinální punkce s testy průtoku mozkomíšního moku a také pneumomyelografie.

V případě poškození oblouků je třeba nejdůkladněji vyšetřit zadní subarachnoidální prostor. Za tímto účelem se provádí pneumomyelografie v poloze postiženého na břiše (v této poloze vzduch nebo plyn vyplňuje zadní subarachnoidální prostor). Kazeta s rentgenovým filmem se umístí na bok - zhotoví se profilový spondylogram.

Léčba poškození oblouků

Léčebné metody nekomplikovaných a komplikovaných izolovaných zlomenin oblouku nebo oblouků bederních a hrudních obratlů se výrazně liší.

V případech izolovaných zlomenin oblouků bez postižení obsahu páteřního kanálu spočívá léčba v imobilizaci aplikací sádrového korzetu v neutrální poloze (bez flexe nebo extenze páteře) po dobu 3-1 měsíce.

Přítomnost souběžného poškození obsahu míšního kanálu výrazně komplikuje léčebnou metodu. Pokud existují přesvědčivé důkazy o mechanickém poškození míchy a jejích membrán, je nutné okamžitě přistoupit k revizi míšního kanálu laminektomií. Zvyšující se komprese míchy je také indikací k dekompresní laminektomii a revizi stavu obsahu míšního kanálu. V případech rychlé, zřetelné regrese neurologických symptomů lze použít vyčkávací přístup.

[ 16 ], [ 17 ]