Nekomplikované zlomeniny hrudních a bederních obratlů

Nekomplikované kompresní klínové zlomeniny bederních a hrudních obratlů jsou pravděpodobně nejčastějším typem poranění páteře a jsou lokalizovány v horní bederní a dolní hrudní páteři.

Co způsobuje nekomplikované klínové kompresní zlomeniny hrudních a bederních obratlů?

Tato poranění obratlů vznikají v důsledku násilného mechanismu flexe. Svou povahou jsou považována za stabilizovaná poranění.

Názor některých autorů, že drobná klínovitá komprese obratlových těl je zcela neškodná a lze ji snadno kompenzovat změnou polohy nad a pod páteří, je nesprávný.

Často i velmi malá komprese obratlových těl v přechodné bederní-hrudní oblasti, kde k těmto poraněním dochází nejčastěji, vede z dlouhodobého hlediska k závažným komplikacím v podobě bolestivého syndromu a komprese anterolaterálních úseků míchy. Příčinou těchto komplikací jsou progresivní degenerativní změny v sousedních meziobratlových ploténkách, zhoršené předchozím poraněním a zdánlivě drobnou deformací vzniklého obratlového těla.

Tyto zdánlivě neškodné „drobné“ zlomeniny obratlů vyžadují tu nejvážnější pozornost.

Příznaky kompresních zlomenin obratlů

Nejčastější a typickou stížností je přítomnost bolesti. Bolest je obvykle striktně lokalizována v úrovni poranění a zhoršuje se při pohybu. Někdy je bolest difúzní a šíří se do bederní a hrudní oblasti. Bolestivý syndrom je nejvýraznější v prvních hodinách a dnech po poranění a v pozdější fázi se výrazně vyhlazuje a dokonce mizí.

Bolest je nejvýraznější a nejvýraznější, když je postižený ve svislé poloze při chůzi. Její intenzita se zvyšuje při chůzi po nerovném terénu, při řízení auta atd. Často jsou tyto bolesti doprovázeny pocitem nejistoty v „síle páteře“ a nepohodlím.

Diagnostika kompresních zlomenin obratlů

Podrobné vyšetření anamnestických údajů, okolností poranění a místa aplikace násilí nám umožňuje podezření na přítomnost klínovité kompresní zlomeniny obratlů a její pravděpodobnou lokalizaci.

[ 1 ], [ 2 ]

Inspekce

Oběti jsou často poměrně aktivní. Stupeň existující deformace páteře je někdy tak malý, že jej detekuje pouze zkušené oko. V bederní oblasti se tato deformace může projevit pouze vyhlazením fyziologické lordózy, na jejímž pozadí je u štíhlých jedinců viditelný knoflíkovitý trnový výběžek. Často je tento výběžek trnového výběžku určen pouze palpací. V hrudní oblasti páteře je zjištěno určité zvýšení fyziologické kyfózy, na jejímž pozadí je jasněji viditelný knoflíkovitý výběžek trnového výběžku. Kromě deformace páteře v sagitální rovině může docházet také k laterálnímu zakřivení linie trnových výběžků, což naznačuje přítomnost laterální komprese těla obratle.

Mírná deformace páteře může být maskována stávajícím otokem měkkých tkání v úrovni zlomeniny. Tento otok chybí v prvních hodinách po úrazu a objevuje se později.

Při vyšetření postiženého je téměř vždy možné detekovat napětí v dlouhých svalech zad, určené okem, omezené na oblast poranění nebo šířící se do celé bederní a hrudní páteře. Někdy je lokální svalové napětí stanoveno pouze palpací, zejména u subjektů s výraznou podkožní tkání.

Palpace odhaluje lokální bolest v úrovni trnového výběžku zlomeniny obratle. V pozdějším posttraumatickém období, při přítomnosti kyfotické deformace, je lokální bolest stanovena v úrovni trnového výběžku obratle umístěného nad zlomeninou obratle. Palpace odhaluje zvětšení interspinózního prostoru, které je výraznější, čím větší je komprese těla zlomeniny obratle. Palpace může také odhalit deformitu páteře, která nebyla při vyšetření zjištěna.

Příznak bolesti při axiálním zatížení páteře se v poloze vleže obvykle nezjistí. Není tak cenný, aby bylo nutné oběti poskytnout vertikální polohu k jeho zjištění, protože tato poloha není pro oběť vždy bezpečná.

Mobilita páteře

Mnoho autorů upozorňuje na omezení objemu aktivních pohybů u poranění páteře. Není pochyb o tom, že stejně jako u každého poranění pohybového aparátu dochází k omezení pohyblivosti páteře v případě jejího poranění. Tato metoda vyšetření postiženého v případě akutního poranění páteře by však měla být z klinické praxe vyloučena jako neodůvodněná a pro postiženého riziková.

Zvláště zajímavé je vyšetření aktivních pohybů v nohou. Jak je známo, u nekomplikovaných poranění páteře jsou aktivní pohyby v nohou zachovány. Pokud požádáte postiženého s kompresní klínovou zlomeninou těla obratle v poloze vleže na zádech, aby se ohnul v kyčelních kloubech a mírně roztáhl nohy narovnané v kolenních kloubech, pak se v oblasti zlomeniny vždy objeví bolest. Tento bolestivý příznak přetrvává mnohem déle než ostatní.

Thompsonův příznak může pomoci při diagnostice nekomplikované kompresní klínové zlomeniny, která spočívá v tom, že bolest v páteři na úrovni poranění v sedící poloze zmizí, když je páteř odlehčena rukama oběti opřenými o sedák židle.

Mezi další klinické příznaky pozorované u nekomplikovaných kompresních klínových zlomenin těl může patřit reflexní retence moči, bolest v zadní břišní stěně při hluboké palpaci, vznikající v důsledku přítomnosti retroperitoneálního hematomu.

Někdy se ze stejného důvodu vyskytuje napětí v přední břišní stěně, někdy tak výrazné, že simuluje obraz „akutního břicha“, ale pro které se provádí laparotomie.

Spondylografie

Rentgenová vyšetřovací metoda je jedním z nejdůležitějších a v mnoha případech rozhodujícím doplňkem klinického vyšetření u kompresních klínových zlomenin obratlových těl. Spondylografie se provádí ve dvou typických projekcích - zadní a laterální. Laterální spondylogram je rozhodující pro stanovení diagnózy.

Kompresní klínové zlomeniny obratlových těl se vyznačují typickými radiologickými příznaky, které umožňují nejen potvrdit nebo vyvrátit podezření na klinickou diagnózu, ale také objasnit a detailně popsat stávající poškození.

Nejtypičtějším radiografickým příznakem je klínovitý tvar obratle s vrcholem klínu směřujícím neutrálně. Stupeň tohoto klínovitého tvaru je velmi variabilní - od kontroverzního, sotva znatelného, až po naprosto nesporný, dobře definovaný a výrazný. Kolaps, určité ztluštění a zejména ruptura ventrální koncové ploténky činí diagnózu zlomeniny nespornou. Tyto údaje se stanoví na profilovém spondylogramu: změna a nerovnoměrnost kostní struktury těla obratle, zobrazená na spondylogramech (přímých a laterálních) ztluštěním kostních trámů těl obratlů podél linie komprese; ruptura koncové ploténky, častěji lebeční, těla obratle. V hrudní oblasti je poškození lebeční koncové ploténky často stupňovité; při ruptuře koncové ploténky, častěji lebeční, laterální spondylogram ukazuje její vtlačení a narušení kontinuity (akutní Schmorlův uzel). ruptura kranioventrálního úhlu těla obratle, odhalená na profilovém spondylogramu; zúžení meziobratlového prostoru a oblasti přilehlých meziobratlových plotének, častěji ve ventrálních úsecích; zvětšení interspinózního prostoru, zjištěné na předním a laterálním spondylogramu; axiální deformace páteře, častěji v sagitální, méně často ve frontální rovině. V případě laterální komprese těla obratle nelze na profilovém spondylogramu detekovat klínovitou deformaci těla, ale je možné detekovat zhutnění kostní struktury těla v oblasti lebeční koncové ploténky. V těchto případech nám přední spondylogram umožňuje určit laterální kompresi těla. V případě kompresních zlomenin hrudních obratlů se v důsledku významného krvácení tvoří paravertebrální hematom, který na předním spondylogramu tvoří vřetenovitý paravertebrální stín připomínající absces.

V některých případech může být užitečná spondylografie v šikmých projekcích. Při mírném stupni komprese a absenci zřetelných radiografických příznaků zlomeniny těla obratle není vždy možné radiologicky potvrdit klinickou diagnózu existujícího poranění. V těchto případech se doporučuje rentgenové vyšetření opakovat po 6–10 dnech. V této době se v důsledku resorpce kosti podél linie zlomeniny její zobrazení na rentgenovém snímku stává zřetelnějším.

Na základě klinických a radiologických dat není v typických případech obtížné rozpoznat a diagnostikovat kompresní klínovou zlomeninu bederního a hrudního obratle. Spondylografie umožňuje objasnit a detailně popsat povahu poranění, jeho znaky a odstíny. S vážnými obtížemi se může setkat rozpoznání mírných, nevýznamných stupňů komprese obratlů, zejména v hrudní oblasti. Další spondylogramy, včetně cílených, a někdy i tomografické vyšetření, analýza klinických a radiologických dat v dynamice v naprosté většině případů umožňují přiblížit se k pravdě.

Za přítomnosti relevantních klinických a anamnestických údajů naznačujících zlomeninu těla obratle a při absenci přesvědčivých radiografických symptomů je třeba se přiklonit k diagnóze zlomeniny a postiženého léčit jako s frakturou těla obratle. Teprve poté, co se objeví přesvědčivé a nezpochybnitelné důkazy o absenci poškození, lze od předpokládané diagnózy upustit. Taková taktika ochrání postiženého před nežádoucími a někdy i závažnými pozdními komplikacemi, které vznikají v případě nediagnostikovaného poškození.

Léčba nekomplikovaných kompresních klínových zlomenin těl hrudních a bederních obratlů

Při léčbě nekomplikovaných kompresních klínových zlomenin hrudních a bederních obratlů, stejně jako při léčbě zlomenin obecně, je konečným cílem obnovení anatomického tvaru poškozeného segmentu a obnovení jeho funkce. Není pochyb o tom, že obnovení anatomického tvaru poškozeného kostního segmentu při správné léčbě nejčastěji přispívá k úplnějšímu obnovení funkce. Tato zdánlivě zřejmá poloha je bohužel nejčastěji porušena při léčbě nekomplikovaných kompresních klínových zlomenin obratlů. Mnoho traumatologů má pevně zakořeněnou představu, že ztráta správného anatomického tvaru těla jednoho obratle nepředstavuje pro postiženého žádné problémy a lze ji snadno kompenzovat změnou polohy ostatních segmentů páteře. Právě tato koncepce je jedním z hlavních důvodů neuspokojivých pohybů, které se při léčbě těchto poranění nepozorují tak zřídka.

Ideální metoda léčby nekomplikovaných kompresních klínových zlomenin bederních a hrudních obratlů je taková, která by obnovila anatomický tvar poškozeného obratle, eliminovala vertikální zatížení, spolehlivě udržela dosaženou polohu reklinace a vytvořila dlouhodobou imobilizaci poškozeného segmentu obratle po dobu nezbytnou pro zhojení zlomeniny, aniž by omezila funkci nad a pod páteří. Obecně uznávané stávající metody léčby kompresních klínových zlomenin obratlů nesplňují všechny tyto požadavky. Metoda, kterou navrhujeme s použitím „tie“ fixátoru, není ideální v plném slova smyslu.

Mezi existující metody léčby nekomplikovaných kompresních klínových zlomenin bederních a hrudních obratlů patří mezi hlavní:

• metoda jednostupňové repozice s následnou imobilizací sádrovým korzetem;
• metoda postupného přemisťování jeviště;
• funkční metoda;
• chirurgické metody léčby;
• složitá funkční metoda s použitím zařízení typu svorky.

Metoda jednostupňové repozice s následnou imobilizací sádrovým korzetem. Účelnost a možnost obnovení anatomického tvaru těla zlomeného obratle extenzí a hyperextenzí páteře vyjádřil Henle na konci 19. století. Realizaci této myšlenky v praxi bránily obavy z možného poškození míchy během repozice. V roce 1927 Dunlop a Parker v praxi demonstrovali možnost obnovení anatomického tvaru zlomeného obratle protažením a extenzí páteře. Wagnerovi a Stoplerovi (1928) se podařilo dosáhnout narovnání těla zlomeného obratle u řady obětí, ale nepodařilo se jim jej udržet v poloze dosažené korekce. Teprve po roce 1929, kdy byly publikovány práce Davise a následně Bolilera, Watsona Jonese, B. A. Petrova, I. E. Kazakeviče, A. P. Velikoretského a dalších, se do každodenní praxe dostala podrobně rozvinutá a zdůvodněná metoda jednostupňové repozice. V naší zemi se tato metoda nerozšířila.

Jednostupňová repozice se provádí v místním znecitlivění Shneckovou metodou. Postižený je uložen na bok. Palpací se zaměřením na lokální bolest a ve srovnání s daty spondylografie se určí trnový výběžek poškozeného obratle. V případě poškození bederního obratle se odstupem 6 cm od linie trnových výběžků na stranu, na které postižený leží, označí místo vpichu jehly. Navlhčeným místem se zavede 16 cm dlouhá injekční jehla pod úhlem 35° zespodu nahoru. Při zavádění jehly se tkáň znecitliví 0,25% roztokem novokainu. V závislosti na závažnosti podkožního tuku a svalů se v hloubce přibližně 6-8 cm hrot jehly opírá o zadní plochu příčného výběžku. Injekční jehla se mírně zatáhne dozadu, její úhel sklonu se nijak nemění, takže při pohybu do hloubky klouže podél horního okraje příčného výběžku. V hloubce 8-10-12 cm se hrot jehly opře o posterolaterální povrch těla zlomeného obratle. Pomocí injekční stříkačky se vstříkne 5 ml 1% roztoku novokainu. Stříkačka se vyjme z pavilonu jehly. Pokud se z pavilonu jehly uvolní tekutina zbarvená krví, znamená to, že jehla byla vpíchnuta do hematomu v oblasti poškození. V opačném případě se jehla vyjme a znovu zavede výše popsaným způsobem o jeden obratel výše nebo níže. Do oblasti zlomeného obratle by se nemělo vstříknout více než 10 ml 1% roztoku novokainu, aby se předešlo komplikacím v případě propíchnutí tvrdé pleny mozkové nebo průniku novokainu přes možnou rupturu do subarachnoidálního prostoru.

Při anestezii těla hrudního obratle se injekční jehla zavádí na úrovni trnového výběžku nadložního obratle, protože trnové výběžky hrudních obratlů jsou umístěny svisleji a jejich vrcholy jsou pod odpovídajícím tělem.

Anestezie zlomeniny obratle lze dosáhnout také injekcí 40 ml 0,25% roztoku novokainu do interspinózního prostoru mezi poškozeným a sousedním obratlem. Jakmile se anestetický roztok dostane do hematomu, dostane se do oblasti zlomeniny. Anestezie zlomeniny obratle lze dosáhnout také intraoseální anestezií - injekcí 10-50 ml 0,25% roztoku novokainu do trnového výběžku poškozeného obratle. V tomto druhém případě je anestezie dosažena na velmi krátkou dobu, protože roztok novokainu je rychle odváděn žilní krví.

Pokud je anestezie provedena technicky správně, bolest v oblasti zlomeného obratle poměrně rychle zmizí nebo se výrazně sníží.

Technika simultánní redukce

Jednostupňové repozice lze dosáhnout různými způsoby. Bohler provádí jednostupňovou nucenou repozici pomocí dvou stolů různé výšky; jsou umístěny v řadě tak, aby mezi nimi byla mezera, která umožňuje volný přístup k trupu postiženého podél bederní a většiny hrudní páteře. Postižený je uložen do polohy na břiše tak, aby jeho nohy a spodní část trupu byly umístěny na spodním stole, přibližně do úrovně anterior superior kyčelních trnů. Spočívá na vyšším stole s axilárními oblastmi a pažemi ohnutými v loktech dopředu. V této poloze se páteř postiženého zdá být prohýbaná mezi stoly a je „hyperextendovaná“.

Postižený zůstává v této poloze 15-20 minut, poté se aplikuje sádrový korzet, který udržuje polohu páteře dosaženou během procesu reklinace.

Watson Jones provádí jednostupňovou nucenou repozici pomocí trakce přes blok upevněný ke stropu. Za tímto účelem je postižený uložen na stůl v poloze na břiše. V případě poškození bederních obratlů se trakce provádí speciálními popruhy pro spodní části holen narovnaných nohou, v případě poškození horních bederních obratlů nebo dolních hrudních obratlů - speciálními popruhy pro hrudní koš. V poloze dosažené "hyperextenze" se také aplikuje sádrový korzet.

Stupeň dosaženého narovnání těla zlomeniny obratle během nucené jednostupňové repozice je sledován pomocí profilových spondylogramů.

Otázka délky nošení korzetu po jednostupňové nucené repozici je velmi důležitá. B. A. Petrov, Bohler považují za dostatečnou dobu imobilizace sádrovým korzetem 2–3 měsíce, IE. Kazakevich, Watson Jones – 4–6 měsíců a Kazmirowicz (1959) – 8–9 měsíců. Je dobře známo, že proces hojení těla zlomeného obratle je poměrně dlouhý a trvá 10–12 měsíců. Z tohoto důvodu by zevní imobilizace sádrou a poté odnímatelným korzetem měla být dlouhodobá – alespoň 1 rok, jinak může dojít k sekundární kompresi zlomeného obratle. Nošení sádry a odnímatelného ortopedického korzetu by mělo být doprovázeno terapeutickou masáží a gymnastikou zaměřenou na prevenci rozvoje atrofie a slabosti svalů.

Metoda nepředstavuje žádné nebezpečí, pokud se používá dle správných indikací pouze u nekomplikovaných klínovitých kompresních zlomenin těl hrudních a bederních obratlů.

Hlavní nevýhodou této metody léčby kompresních klínových zlomenin obratlových těl je nutnost dlouhodobého nošení sádrového obvazu a následně odnímatelného ortopedického korzetu. Negativní aspekty imobilizace korzetem jsou dobře známé. Patří mezi ně nehygienické podmínky, nutnost znehybnění nepoškozených částí páteře, což uvádí páteř do pasivní relaxace, omezení funkce hrudníku a jeho orgánů, atrofie a slabost svalů. Nejvýznamnější nevýhodou této metody léčby je neschopnost poměrně často zabránit sekundární deformaci těla zlomeného obratle.

Metoda postupného narovnávání zlomeného obratle nespočívá v jednorázovém, ale v postupném, etapovém narovnání. Různí autoři navrhli různé pomůcky ve formě podložek, speciálních rámů, podpěr atd.

Nejjednodušší a nejúčinnější metodou je etapové narovnávání podle A. V. Kaplana. Probíhá následovně. Ihned po přijetí do nemocnice je postižený uložen na tvrdé lůžko v poloze na zádech. Pod spodní část zad je umístěn malý, hustý polštář. O den později je tento polštář nahrazen vyšším a po dalších 1-2 dnech je pod spodní část zad umístěn velký polštář o šířce 15-20 cm a výšce 7-10 cm. V důsledku „hyperextenze“ na polštáři se zlomený obratel postupně narovná a obnoví se jeho anatomická celistvost. Podle autora metody je tato metoda pro postižené snáze snášena - postupně si zvykají na dávkovanou „hyperextenzi“, přičemž se nevyskytují střevní parézy, retence moči a další možné komplikace, respektive se vyskytují méně často. V některých případech autor doporučuje kombinovat etapové narovnávání s jednorázovou trakcí podél nakloněné roviny. Během etapového narovnávání zlomeného obratle se k ovládání těla používá spondylografie.

8.–15. den se při „malých posunech“ aplikuje sádrový korzet na dobu 2–3 měsíců a při „velkých“ posunech na dobu 4 měsíců. Pracovní kapacita se obnoví za 4–6 měsíců. Pacienti vykonávající těžkou fyzickou práci jsou do jednoho roku od ukončení léčby převedeni na lehkou práci.

AV Kaplan (1967) poznamenává, že v posledních letech po etapové repozici fixoval zlomené obratle u trnových výběžků kovovými deskami. To naznačuje, že etapová repozice s následným dlouhodobým nošením korzetu nevede vždy k příznivým výsledkům.

Funkční metoda léčby nekomplikovaných klínových zlomenin bederních a hrudních obratlů se v naší zemi obzvláště rozšířila. Dodnes je metodou volby pro léčbu kompresních zlomenin obratlů v mnoha traumatologiích.

Funkční metoda je založena na konceptu Magnuse (1929, 1931) a Haumanna (1930), že kompresní klínová zlomenina těla bederního nebo hrudního obratle je impaktována, což samo o sobě podporuje rychlejší hojení zlomeniny a eliminuje možnost sekundární dislokace, takže narovnání tohoto obratle je nevhodné a nepravděpodobné (Klapp). Podle V. V. Gornnevské a E. F. Drevingové sádrový korzet, který zpožďuje regeneraci zlomeného obratle a způsobuje svalovou atrofii, způsobuje více škody než užitku.

Na základě výše uvedeného se autoři metody domnívají, že narovnání těla zlomeného obratle je škodlivé a že během léčby není třeba usilovat o obnovení anatomického tvaru zlomeného obratle. Hlavní věcí při léčbě tohoto typu poranění je podle jejich názoru vytvoření dobrého „svalového korzetu“, čehož se dosahuje terapeutickými cvičeními; Autoři se domnívají, že terapeutická cvičení urychlují regenerační procesy v zlomeném obratli, že pod vlivem systematické „trakce a dávkované zátěže“ dochází k vhodné restrukturalizaci houbovité hmoty těla zlomeného obratle a kostní trabekuly se během procesu restrukturalizace umisťují ve staticky výhodných směrech.

Pro vytvoření „svalového korzetu“ vyvinul E. F. Dreving dobře strukturovaný systém terapeutické gymnastiky, který zahrnoval čtyři období.

Podstata metody spočívá v tom, že postižený je uložen na tvrdé lůžko se šikmou rovinou pro trakci pomocí Glissonovy smyčky a kroužků pro axilární oblasti. Od prvních hodin a dnů se zahajují terapeutická cvičení zaměřená na posílení a rozvoj svalů páteře, zad a břicha. Po 2 měsících, v době, kdy se postižený postaví na nohy, se vytvoří dobře definovaný „svalový korzet“, který drží páteř ve stavu určité hyperextenze.

Funkční zaměření metody, její jednoduchost a dostupnost, absence potřeby aktivní manipulace a nošení korzetu vedly k tomu, že se tato metoda rychle značně rozšířila. Zkušenosti s jejím 35letým praktickým používáním odhalily řadu významných nedostatků. Mezi ně patří nemožnost dodržovat správný režim během léčby. Podle A. V. Timofejeviče (1954) tak 50 % obětí léčených funkční metodou nedodržovalo požadovaný režim a bylo předčasně propuštěno z nemocnice. Pouze 10 % obětí podstoupilo doporučenou ambulantní léčbu. To je vysvětleno skutečností, že po odeznění akutních následků úrazu se oběti cítí zdravé, zapomínají na zlomeninu páteře a nechtějí se zatěžovat léčbou. Ne vždy je možné vytvořit „svalový korzet“ (zejména u starších a obézních lidí, u oslabených pacientů s doprovodnými onemocněními) . Nevýhodou metody je nutnost dlouhého pobytu na lůžku atd. Nejzávažnější nevýhodou této metody je však odmítnutí obnovit anatomický tvar zlomeného obratle, což je podle našeho hlubokého přesvědčení hlavní příčinou následných komplikací.

Chirurgické metody léčby

Chirurgické metody léčby poranění páteře popsané v literatuře se vztahují k léčbě různých jiných klinických forem jejích poranění a přímo nesouvisí s léčbou nekomplikovaných kompresních klínovitých zlomenin těl bederních a hrudních obratlů. Teprve v posledních letech někteří autoři navrhli metody chirurgické léčby nekomplikovaných kompresních klínovitých zlomenin těl bederních a hrudních obratlů.

Komplexní funkční metoda s použitím svěrné pásky

Metoda blízká ideálu pro léčbu nekomplikovaných kompresních klínových zlomenin bederních a dolních hrudních obratlů je taková, která by umožnila spolehlivou imobilizaci poškozeného segmentu páteře po obnovení anatomického tvaru zlomeného obratle po dobu nezbytnou pro zhojení zlomeniny a zároveň by nenarušovala vytvoření „svalového korzetu“, čímž by postiženého zbavila nutnosti zůstat na lůžku a nosit korzet.

Komplexní funkční metoda léčby s dočasnou vnitřní fixací poškozené části páteře pomocí „tie“ fixátoru, kterou jsme navrhli a vyvinuli za účasti E. A. Ramiha a A. I. Korolevové, splňuje některé z výše uvedených úkolů. Základem této metody je dočasná vnitřní fixace poškozené části páteře pomocí speciálního kovového „tie“ fixátoru.

Použití kovu k fixaci zlomených obratlů není nové. Wilkins (1886) jako první ovázal zlomené obratlové oblouky drátem. Novak (1952) jako první použil drátěné stehy při léčbě nekomplikovaných kompresních klínových zlomenin obratlových těl u skupiny obětí. Havlin (1961) upravil techniku aplikace drátěných stehů. Ladio (1959) používá fenestrovaný šroubový kovový fixátor ke stabilizaci zlomenin a dislokací hrudní a bederní lokalizace.

Indikace: uzavřené nekomplikované kompresní klínové zlomeniny těl dolních hrudních a bederních obratlů.

V procesu léčby se běžně rozlišují tři období. První období zahrnuje období od okamžiku přijetí postiženého do nemocnice až do provedení chirurgické interní fixace.

Cílem první periody je eliminovat akutní následky předchozího úrazu, zlepšit celkový stav postiženého, korigovat axiální deformaci páteře a obnovit anatomický tvar zlomeného obratle.

Toto stejné období je přípravou na následnou vnitřní fixaci. Její průměrná délka trvání je 7–10 dní.

Ihned po přijetí postiženého do nemocnice, stanovení diagnózy a objasnění místa poranění se do místa poranění aplikuje anestezie.

Anestezie zlomeniny obratle se provádí podle Shnecka. Technika anestezie je popsána výše. Postižený je uložen na tvrdé lůžko. Pod poškozenou část páteře je umístěna látková houpací síť, na jejíchž koncích jsou připevněna kovová lana, přehozená přes bloky upevněné ke dvěma balkánským rámům na lůžku. Na lana je zavěšeno břemeno o hmotnosti 3–5 kg. Během prvních 3–5 dnů se břemeno zvyšuje na 12–18 kg v závislosti na hmotnosti postiženého. Pomocí takového postupného reklinačního pohybu je možné nejen korigovat axiální deformaci páteře, ale také obnovit anatomický tvar zlomeniny obratle. Použití houpací sítě k reklinaci je pohodlnější jak pro pacienta, tak pro personál než použití pytlů s pískem nebo jiných tvrdých reklinátorů.

Od druhého dne se s postiženým začíná cvičit terapeutická cvičení podle komplexů vyvinutých A. I. Korolevovou a E. A. Ramikhem. Tyto gymnastické komplexy jsou založeny na metodě E. F. Drevinga, která je upravena s ohledem na krátkou dobu pobytu pacienta na lůžku a následnou ranou gymnastiku ve stoje. První komplex, určený pro první 2–3 dny, zahrnuje především obecná hygienická cvičení. Velká pozornost je věnována dechovým cvičením. Současně se postupně zařazují cvičení zaměřená na posílení extenzorů zad. Na konci první periody se zavádějí cvičení pro aktivnější trénink zádových a břišních svalů, některá silová cvičení pro horní končetiny, „půlnůžky“, chůze na místě atd.

Druhé období komplexní funkční léčby zahrnuje krátký časový úsek nezbytný k provedení vnitřní fixace poškozené části páteře chirurgicky pomocí kovové svorky.

Svorka-"páska" se skládá ze spojovací objímky a dvou háčků. Spojovací objímka je válcová trubice o délce 50 mm. Její vnitřní průměr je 4,5 mm, vnější - 6 mm.

Anestezie se obvykle provádí lokální vrstvenou infiltrací 0,25% roztokem novokainu a doplňuje se zavedením 1% roztoku novokainu do těla zlomeného obratle. Je to zcela přijatelné a u obzvláště reaktivních pacientů je vhodnější endotracheální anestezie. V těchto případech se v určitých okamžicích zákroku provádí svalová relaxace. Během této doby je pacient převeden na řízené dýchání.

Používá se univerzální chirurgický operační stůl, na kterém je postižený umístěn v poloze na břiše.

Na základě anatomických orientačních bodů a ve srovnání s dostupným anteroposteriorním spondylogramem je lokalizován trnový výběžek zlomeného obratle, který je označen kovovou injekční jehlou zavedenou do jeho vrcholu. Je třeba mít na paměti, že není vždy snadné a jednoduché určit trnový výběžek zlomeného obratle, protože v době operace je obvykle eliminována axiální deformace páteře a bolestivá reakce na tlak mizí.

Technika operace vnitřní fixace poškozené části páteře je následující. Kůže, podkožní tkáň a povrchová fascie se vrstvu po vrstvě preparují středovým lineárním řezem podél linie spojující vrcholy trnových výběžků. Vrcholy trnových výběžků kryté supraspinózním vazem se odhalí. Vpravo nebo vlevo, v závislosti na povaze deformace páteře v oblasti poranění, se preparuje lumbosakrální fascie na laterální ploše trnových výběžků 0,5 cm od středové čáry. Volba strany disekce fascie a v konečném důsledku strany instalace fixátoru „tie“ závisí na tom, zda dochází k úhlové deformaci páteře do strany. Pokud k ní dochází, je výhodnější instalovat fixátor na konvexní straně deformace; pokud k úhlové deformaci nedochází, pak nehraje roli, na které straně je fixátor instalován.

Velikost kožního řezu se přibližně rovná délce 4-5 obratlů. Pomocí skalpelu, nůžek a spinálního raspatory se dlouhé svaly zad oddělí od laterální plochy trnových výběžků a klenou se částečně ostře, částečně tupě, podél délky zlomeniny nadložních a podložních obratlů. Nevyhnutelné krvácení se poměrně rychle zastaví tamponádou gázovými ubrousky namočenými v horkém fyziologickém roztoku. V ráně se stanou viditelné báze tří trnových výběžků a mezitrnové prostory vyplněné mezitrnovými vazy.

Jeden z háků svorky-spojky se odšroubuje ze spojky. Háky svorky-spojky, z nichž jeden je ponechán ve spojení se spojkou, se svým ostrým zahnutým koncem zavedou do mezihřbentového prostoru a zakrývají horní povrch trnového výběžku obratle umístěného nad zlomeným obratlem. Spojka se umístí na bázi trnových výběžků podél jejich boční plochy. Druhý háček, předem odšroubovaný, se svým hrotem zavede do mezihřbentového prostoru a zakrývá spodní povrch trnového výběžku obratle umístěného pod zlomeným obratlem, jehož konec nesoucí závit se dotýká spojky. Obvykle se fixují tři obratle: poškozený, horní a dolní. Podle toho se instalují háky svorky-spojky. Provádí se kontrolní rentgen v předozadní projekci, pomocí kterého se chirurg přesvědčí, že je svorka zavedena správně.

Poté, co se chirurg ujistí o přesné poloze svorky, znecitliví oblast zlomeného těla injekcí 10 ml 1% roztoku novokainu. Tato manipulace se samozřejmě provádí pouze v případě, že se zákrok provádí v místním znecitlivění!

Pacientovi se zavede do extenzní polohy. Pokud je zlomen bederní obratel, provede se větší hyperextenze na konci těla v oblasti nohou; pokud je poškozen dolní hrudní obratel, provede se hyperextenze na konci těla v oblasti hlavy. Tato poloha se pacientovi zajistí pomocí lana, které je zajištěno koženou manžetou buď na holeňích postiženého, nebo na hrudníku a na operačním stole.

V hyperextenzní poloze „vázací“ fixátor zkroutí a stabilizuje poškozený úsek páteře v poloze dosažené korekce. Pokud není stlačený obratel zcela narovnán, jeho tělo se dále narovnává napínáním fixátoru. V hyperextenzní poloze dopadá hlavní zatížení nadložního úseku páteře na zadní, nepoškozený úsek páteře, což podporuje rychlejší hojení zlomeniny.

Je třeba vědět, že při provádění chirurgického zákroku v místním znecitlivění je hyperextenzní poloha pro postiženého poměrně nepříjemná. Proto by měl v této poloze setrvat po minimální dobu.

Během operace se provádí pečlivá hemostáza. Operační rána se sešívá vrstvu po vrstvě. Do podkoží se zavádí gumový proužek na 24 hodin. Aplikuje se aseptický obvaz.

Po získání určité dovednosti s pečlivým, důsledným a precizním provedením operace není její implementace obtížná a zabere minimum času.

Třetí období komplexní funkční léčby je nejdelší. Začíná vlastně okamžikem dokončení chirurgického zákroku a končí uzdravením pacienta.

Cílem třetího období je co nejrychlejší rehabilitace oběti a její návrat k užitečné práci.

Přítomnost silné a spolehlivé fixace poškozené části páteře, dosažené pomocí fixátoru „kravaty“, vytváří optimální podmínky pro aktivní funkční terapii, která podporuje nejrychlejší hojení zlomeniny a vytvoření „svalového korzetu“.

Díky spolehlivé vnitřní fixaci poškozené části páteře lze 14–16 dní po operaci postiženého postavit na nohy a provádět aktivní terapeutická cvičení ve stoje. Účinnost časných terapeutických cvičení ve stoje při absenci funkčních omezení v nepoškozených částech páteře je zcela zřejmá.

Pacient je uložen na lůžko se štítem v poloze vleže na zádech. Pod záda se v úrovni poškozené části páteře umístí houpací síť se závažím na koncích o hmotnosti 3-5 kg na každé straně. Během prvních pooperačních dnů postižený obvykle dostává léky proti bolesti a antibiotika. V případě potřeby je podávána vhodná symptomatická léčba.

Od prvního dne po operaci začíná postižený s terapeutickými cvičeními. Soubor gymnastických cvičení 1. - 3. den je navržen na 10-15 minut a skládá se z obecných hygienických a obecně posilovacích cvičení. Jedná se především o statická a dynamická dechová cvičení (plné dýchání, břišní dýchání podle I. M. Sarkizova-Siraziniho). Cvičení jsou vybírána přísně individuálně s ohledem na stav pacienta.

Druhý den po operaci se postižený může opatrně otočit na bok. Obvaz se vymění, gumový drén se odstraní, rána se zreviduje a aplikuje se aseptický obvaz.

4. den po operaci se zavádí soubor cviků určených k posílení svalů dolních končetin a extenzorů zad. Pokračují dechová cvičení. Těmito gymnastickými cviky se postižený postupně připravuje na přechod z horizontální do vertikální polohy. Soubor cviků je určen na 15-20 minut a opakuje se 5-6krát během dne.

Od 7. dne se zavádí třetí sada gymnastických cviků. Tato sada umožňuje ještě intenzivnější trénink svalů zad a dolních končetin. Dále se zařazují cviky v poloze na břiše. 8.–9. den se odstraňují stehy. 4.–16. den se postiženému dovolí vstát. Gymnastická cvičení tohoto období se spojují do čtvrté sady. Obvykle se začíná sérií cviků z předchozích sérií, po kterých se postižený převede do svislé polohy. První den si postižený obvykle zvyká na svislou polohu, stojí u postele a snaží se chodit po oddělení. Gymnastika končí sérií dynamických dechových cvičení v poloze vleže.

Tři až čtyři dny poté, co se postižený přesunul do svislé polohy, se provádějí gymnastická cvičení převážně ze stoje. Kromě silových cvičení předchozích komplexů se zařazují cvičení pro dolní končetiny a pánev a pro extenzory zad. Volná chůze a dechová cvičení slouží jako odpočinek mezi cviky. Tento pátý komplex je určen na 35-40 minut.

Obvykle do konce 3. - začátku 4. týdne po operaci vnitřní fixace je postižený propuštěn v dobrém stavu k ambulantní léčbě. Doma pokračuje v terapeutických cvičeních, převážně z pátého komplexu. Délka cvičení je 30-40 minut 3-4krát denně.

Přibližně do konce 2. měsíce po operaci je povolena práce nesouvisející s významnou fyzickou námahou. Následně je velmi žádoucí systematická, neustálá cvičební terapie.

Toto je obecné schéma komplexní funkční léčby nekomplikovaných klínovitých kompresních zlomenin bederních a dolních hrudních obratlů. Toto schéma se samozřejmě může lišit v závislosti na individuálních charakteristikách postiženého, povaze a lokalizaci poranění, věku atd.

Popsaná komplexní funkční metoda léčby s použitím „tie“ fixátoru je metodou volby při léčbě různých typů nekomplikovaných kompresních klínovitých zlomenin těl bederní a hrudní páteře, zejména nekomplikovaných kompresních klínovitých zlomenin těl bederních a hrudních obratlů s různým stupněm snížení jejich výšky, nekomplikovaných kompresních klínovitých zlomenin těl bederních a hrudních obratlů s rupturou kranioventrálního úhlu, kompresních zlomenin bederních obratlů s rupturou lamina interdigitata - tzv. penetrujících zlomenin.

S. S. Tkačenko (1970) upravil svorku-"úvaz", nazval ji "speciální" a změnil techniku její aplikace. Modifikace "úvazu" spočívá v mírné změně úhlu sklonu háčků. Podle našeho názoru to poněkud snižuje možnost jejího "účinku" při kroucení. Závažnější námitky existují ohledně techniky zákroku doporučené S. S. Tkačenkem. Háky-"úvazy" se připevňují k trnovým výběžkům a k poloklenci, u kterého se nejprve odloupnou žluté vazy, se provede "částečná resekce části oblouku" v blízkosti jeho kořene. Háky-"úvazy" se zavádějí do defektů vzniklých při částečné resekci oblouků. Do lumen míšního kanálu se tak zavádějí cizí kovová tělesa, na jejichž přerušení epidurální tkáň jistě zareaguje. Je těžké říci, jaký vliv budou mít všechny tyto faktory následně na vztah míchy se stěnami míšního kanálu.

Autorova doporučení fixovat v případě zlomeniny jednoho obratle ne 3, ale 4 obratle jsou stěží opodstatněná.

[ 3 ], [ 4 ]

Přední spondylodéza v léčbě uzavřených nekomplikovaných, „penetrujících“ zlomenin hrudních obratlů

Uzavřené kompresní klínové zlomeniny těl hrudních obratlů vznikají s flekčním mechanismem násilí. V případech poškození lebeční nebo méně často kaudální koncové ploténky je poškozena i meziobratlová ploténka – taková zlomenina by měla být klasifikována jako těžší „penetrující“ zlomenina.

Kompresní zlomeniny bederních obratlů s rupturou kranioventrálního úhlu jsou také v podstatě „penetrující“. U těchto poranění však mohutná bederní meziobratlová ploténka buď netrpí, nebo je její poškození následně do určité míry kompenzováno jizevnatým zhojením ploténky. V hrudní oblasti jsou meziobratlové ploténky slabé a jejich poškození zpravidla s sebou nese následný vznik meziobratlové osteochondrózy.

Je známo, že jakýkoli patologický proces v přední části páteře s sebou nese rozvoj kyfotické deformace. To je zvláště charakteristické pro hrudní páteř, jejíž anatomickou normou je mírná fyziologická kyfóza. Tato kyfóza se zpravidla zvětšuje a nabývá patologického charakteru po kompresních zlomeninách těl hrudních obratlů. K tomu dochází v důsledku téměř nevyhnutelného sekundárního snížení výšky těla zlomeného obratle. Někteří chirurgové se domnívají, že klínovitá komprese jednoho obratle a dokonce i axiální deformace páteře neovlivňují jeho funkci a nezpůsobují patologické jevy. Naše četná pozorování to nepotvrzují. Relativně malá klínovitá deformace těla pouze jednoho obratle bez hrubé axiální deformace páteře může vést k bolesti, funkčnímu selhání páteře a v některých případech i k invaliditě.

Stávající metody léčby těchto poranění páteře nejsou vždy schopny zabránit vzniku těchto patologických jevů. Zkušenosti ukazují, že i časná zadní spondylodéza může být v těchto případech neúčinná,

Indikací pro přední hrudní fúzi jsou „penetrující“ kompresní zlomeniny těl hrudních obratlů u mladých pacientů.

Hlavním cílem přední spondylodézy je udržení normální výšky přední části poškozeného segmentu páteře, zabránění sekundární kompresi těl poškozených obratlů a axiální deformaci páteře a zabránění rozvoji meziobratlové osteochondrózy v poškozených ploténkách. Nejvhodnější doba pro zákrok při absenci kontraindikací je 5-7 dní po poranění. Úleva od bolesti spočívá v endotracheální anestezii s řízeným dýcháním.

Postižený je uložen na operačním stole na levý bok a mírně otočen na záda. Pravá ruka je natažena nahoru. Levá noha je pokrčená v kolenním a kyčelním kloubu.

Chirurgický přístup. Přednost by měla být dána pravostrannému transpleurálnímu přístupu, ale v případě potřeby lze použít i levostranný přístup. V závislosti na stupni poškození se volí úroveň přístupu: pro dolní hrudní segment - úroveň IX. žebra, pro střední hrudní segment - úroveň VI. žebra.

Řez kůže se provede podél odpovídajícího žebra od paravertebrálního k přední axilární linii. Kůže, podkožní tkáň a povrchová fascie se preparují vrstvu po vrstvě. Povrchový chlopeň periostu se preparuje podél resekovaného žebra. Žebro se izoluje subperiostálně a resekuje se podél délky od krku k přední axilární linii. Přeparuje se hluboký chlopeň periostu a parietální pleura. Pleurální dutina se otevře a vyšetří.

Pokud jsou přítomny intrapleurální srůsty, oddělují se tupou nebo ostrou disekcí v závislosti na jejich povaze. Okraje hrudní rány se roztáhnou pomocí šroubového retraktoru. Plíce se posune směrem ke kořeni - anterolaterální povrch hrudních obratlů se stává viditelným a přístupným pro manipulaci. Skrz průsvitnou mediastinální pleuru jsou viditelné mezižeberní cévy procházející podél přední plochy těl hrudních obratlů, větve velkého splanchnického nervu a meziobratlové ploténky vyčnívající ve formě hřebenů. Podél levé axiální plochy páteře je jasně viditelná pulzující hrudní aorta. Vpravo, blíže k zadní laterální ploše těl hrudních obratlů, je viditelná žíla azygos. Poškozený obratel lze snadno identifikovat podle snížení výšky jeho ventrální stěny, podle zúžených plotének nebo plotének, které ztratily svůj charakteristický tvar hřebene. Subpleurální krvácení často pomáhá s orientací.

Pokud se vyskytnou sebemenší potíže s lokalizací oblasti poškození, je třeba se uchýlit ke kontrolní rentgenové snímkování s předběžným označením podezřelého místa poškození injekčními jehlami.

Mediastinální pleura se preparuje lineárními řezy podél dlouhé osy páteře, mírně vpravo od splanchnické linie.

Řez mediastinální pleury by měl být proveden vpravo od středové čáry, aby se zabránilo kolizi s hrudním vývodem. Mediastinální pleura se oddělí do stran. V případě potřeby lze z pravého přístupu přistupovat k aortě, levé boční ploše obratlů a levé paravertebrální oblasti. Po řezu mediastinální pleury se odhalí přední podélný vaz a struktury na něm ležící. Mezižeberní tepny a žíly procházející podél přední plochy obratlů se izolují, podvážou a preparují. Větve velkého splanchnického nervu se izolují a retrahují k bočním ploškám. Odhalí se anterolaterální plocha obratlů, přední podélný vaz a meziobratlové ploténky. Délka odhalení přední plochy páteře závisí na počtu poškozených obratlů.

[ 5 ], [ 6 ]