Zlomeniny těla předloktí: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Kód MKN-10

• 552.2. Zlomenina těla [diafýzy] ulny.
• 552.3. Zlomenina těla [diafýzy] radiální kosti.
• 552.4. Kombinovaná zlomenina diafyzárních kostí ulny a radia.

Anatomie předloktí

Předloktí se skládá ze dvou kostí: radiální a loketní kosti. Každá z nich má tělo, proximální a distální konec. Proximální konce kostí předloktí se podílejí na tvorbě loketního kloubu. Tělo se dělí na horní, střední a dolní třetinu. Distální konec loketní kosti končí v hlavici loketní kosti, na které se na vnitřní straně a poněkud vzadu nachází styloidní výběžek. Distální konec radia je rozšířen a tvoří kloubní plošku pro spojení s kostmi zápěstí. Vnější okraj distálního konce radia poněkud vyčnívá a nazývá se styloidní výběžek.

Kosti předloktí jsou pokryty svaly, které se dělí do tří skupin: přední, boční a zadní.

• Přední svalová skupina má čtyři vrstvy.
• První vrstvu tvoří sval pronator teres, sval flexor carpi radialis, sval palmaris longus a sval flexor carpi ulnaris.
• Druhou vrstvu představuje povrchový flexor prstů.
• Třetí vrstva zahrnuje m. flexor digitorum profundus a m. flexor pollicis longus.
• Čtvrtou vrstvou je pronator quadratus.
• Laterální svalová skupina se skládá z brachioradiálního svalu a dlouhého a krátkého extenzoru zápěstí.
• Zadní svalová skupina má dvě vrstvy.
• Povrchová vrstva se skládá z extensor carpi ulnaris, extensor digitorum communis a extensor digiti minimi.
• Hlubokou vrstvu představuje supinátor, dlouhý sval, který abdukuje palec, krátký a dlouhý extenzor palce a extenzor ukazováčku.

[ 1 ]

Klasifikace zlomenin předloktí

Diafyzární zlomeniny předloktí zahrnují zlomeniny obou kostí nebo izolovaná poranění loketní a radiální kosti. Podle úrovně porušení integrity se rozlišují zlomeniny horní, střední a dolní třetiny kostí předloktí.

[ 2 ], [ 3 ]

Zlomeniny obou kostí předloktí

Kód MKN-10

S52.4 Kombinovaná zlomenina diafýzy ulny a radia.

Příčiny a příznaky zlomeniny obou kostí předloktí

Posuny mohou být podélné, laterální, úhlové a rotační. Laterální posun nastává v důsledku mechanismu poranění, laterální posun nastává v důsledku trakce celé svalové pochvy předloktí a úhlové posun nastává v důsledku mechanismu poranění a kontrakce převládajících flexorů a radiální svalové skupiny, které jsou silnější než jejich antagonisté. Osové posuny se zdají být nejsložitější. Stupeň rotace závisí na úrovni zlomeniny obou kostí nebo radia a na vlivu antagonistických svalových skupin na fragmenty. Pokud ke zlomenině dojde v horní třetině předloktí, pod úponem supinátorů, ale nad úponem kruhového pronatoru, bude centrální fragment maximálně supinován a periferní fragment maximálně pronaován. Rotační posun fragmentů přesahuje 180°. Další úrovní zlomeniny je, když linie zlomeniny prochází pod úponem kruhového pronatoru. V tomto případě centrální fragment zaujímá polohu mezi supinací a pronací, protože síla svalů rotujících předloktí na palmární a dorzální stranu je vyvážena. Periferní fragment je pronaován působením kvadrátního pronatoru.

Léčba zlomeniny obou kostí předloktí

Indikace k hospitalizaci

Pacienti s diafyzárními zlomeninami kostí předloktí jsou hospitalizováni.

Konzervativní léčba zlomeniny obou kostí předloktí

Při absenci dislokace fragmentů spočívá léčba v anestezii místa zlomeniny 1% roztokem prokainu v množství 20-30 ml a fixaci končetiny kruhovým sádrovým obvazem od střední třetiny ramene k hlavicím metakarpálních kostí. Poloha končetiny: u vysokých zlomenin je předloktí supinováno, u zlomenin na hranici střední a dolní třetiny je předloktí v průměrné poloze mezi supinací a pronací. Flexe v loketním kloubu je 90°, v zápěstí - dorzální extenze do úhlu 30°, prsty v poloze úchopu tenisového míčku. Délka trvalé imobilizace je 8-10 týdnů, odnímatelné - 1-2 týdny.

V případě zlomenin předloktí s dislokací úlomků se provádí uzavřená repozice. Může být manuální nebo hardwarová. Pro usnadnění zarovnání úlomků se používají aparáty Sokolovského, Ivanova, Kaplana a N. I. Milešina.

V místním znecitlivění, po natažení a rotaci fragmentů (v závislosti na úrovni zlomeniny), chirurg manuálně zarovná konce poškozených kostí. Bez uvolnění trakce se od střední třetiny ramene k hlavicím metakarpálních kostí v poloze dosažené repozicí přiloží žlábkovitá dlaha. Provede se kontrolní rentgenový snímek. Pokud je repozice úspěšná, bandáž se převede na kruhovou. V případě masivního otoku lze dlahu ponechat 10-12 dní, dokud neustoupí, a poté lze přiložit kruhovou sádrovou dlahu. Rentgenová kontrola je povinná! Provádí se vždy po odeznění otoku (bez ohledu na to, zda bude bandáž vyměněna či nikoliv), aby se nepropásl sekundární posun fragmentů. Doba trvalé imobilizace je 10-12 týdnů, snímatelná - 24 týdnů.

Chirurgické ošetření zlomeniny obou kostí předloktí

Chirurgická léčba zahrnuje otevřenou repozici kostí předloktí, která se provádí dvěma samostatnými řezy nad místem zlomeniny radia a ulny. Fragmenty se obnaží a fixují zvoleným způsobem. Intraoseální fixace se nejčastěji provádí pomocí Bogdanovových kolíků. Jedna tyč se zavede do medulárního kanálu centrálního fragmentu ulny, dokud se nevysune pod kůži v oblasti olekranonu. Kůže se nařízne. Fragmenty se zarovnají a kolík se retrográdně zavede do periferního fragmentu. Na dorzální ploše distálního konce radia se po malém dodatečném řezu v kůži vyvrtá kanálek, kterým se tyč zavádí, dokud se nevysune z konce periferního fragmentu. Provádí se repozice a osteosyntéza, přičemž se kolík prohloubí do centrálního fragmentu. Pro extraoseální fixaci se nejčastěji používají různé dlahy.

Po chirurgickém ošetření jakoukoli metodou je nutná zevní imobilizace. Aplikuje se sádrová dlaha, která se po 10–12 dnech transformuje na kruhový sádrový obvaz. Doba trvalé imobilizace je 10–12 týdnů, odnímatelné – 1–2 týdny.

Předložené schéma chirurgické léčby bylo až do posledního desetiletí považováno za klasické. Nepříliš dobré výsledky léčby donutily traumatology hlouběji studovat biomechaniku implantátů, techniku jejich zavedení, nevýhody závislosti na imobilizaci a mnoho dalšího. Věda udělala velké pokroky vpřed. Ne všichni se však odklonili od tradičních metod léčby. Někteří - kvůli špatnému vybavení periferních zdravotnických zařízení, jiní se zřejmě snaží "přehodnotit hodnoty".

Holmenschlager F. a kol. (1995) tedy provedli sérii osteosyntetických operací na kostech předloktí s použitím svazků kolíků, po třech v každé kosti (s kolíky různých délek), a dosáhli dobrých výsledků.

Intramedulární uzamčená osteosyntéza s čepy a (zejména) extramedulární osteosyntéza s LCP a PC-Fix dlahami se však stávají metodou volby při léčbě diafyzárních zlomenin předloktí. Dlahy s uzamčeným šroubem a úhlovou stabilitou se fixují 6 šrouby (3 nad a 3 pod zlomeninou). Osteosyntéza začíná radiem. Na konci operace se fascie nezašívá a dokonce se podélně prořízne, aby se zabránilo vzniku Volkmannovy ischemické kontraktury. Drenáž se zavádí přes protiotvor na 2 dny. Zevní imobilizace není nutná.

V případě víceúlomkových otevřených zlomenin kostí předloktí je vhodné použít externí fixační pomůcky s čepy a tyčemi.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Po zlomeninách bez dislokace lze pokračovat v práci 10–12 týdnů po úrazu. V ostatních případech se pracovní kapacita obnoví po 12–16 týdnech.