Zlomenina chirurgického krčku pažní kosti: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Zlomenina chirurgického krčku pažní kosti je velmi častá, zejména u starších lidí.

Tato zlomenina představuje polovinu všech zlomenin humeru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje zlomeninu chirurgického krčku pažní kosti?

Zlomenina chirurgického krčku pažní kosti vzniká převážně v důsledku nepřímého násilí, ale je možná i při přímém mechanismu poranění.

V závislosti na mechanismu poranění a posunutí fragmentů se rozlišují addukční a abdukční zlomeniny.

Addukční zlomenina je důsledkem pádu na ohnutou a addukovanou paži v loketním kloubu. Loketní kloub nese hlavní tíhu síly. Vzhledem k pohyblivosti dolních žeber provádí distální konec humeru maximální addukci. Pravá žebra (zejména vyčnívající V-VII) jsou spojena se sternem a nejsou tak ohebná, což vytváří opěrný bod na hranici horní třetiny humeru. Vzniká páka, jejíž pokračování zátěže na dlouhém rameni by mělo vykloubit hlavici humeru směrem ven. Tomu brání silný pouzdrový aparát, což má za následek zlomeninu ve slabém místě kosti - na úrovni chirurgického krčku.

Centrální fragment je v důsledku mechanismu poranění a trakce m. supraspinatus, infraspinatus a teres minor posunut ven a dopředu, rotován směrem ven. Periferní fragment se v důsledku mechanismu poranění vychýlí ven a je posunut směrem nahoru působením deltového svalu, bicepsu a dalších svalů přehozených přes kloub. Mezi fragmenty se vytvoří úhel otevřený dovnitř.

K abdukční zlomenině dochází, když osoba upadne na abdukční paži. Zdálo by se, že při stejné úrovni zlomeniny a stejných působících svalech by měl být posun fragmentů u addukčních a abdukčních zlomenin stejný. Mechanismus poranění si však sám upravuje své postupy. Současné působení sil ve dvou směrech vede k tomu, že periferní fragment je posunut dovnitř a jeho vnější okraj otočí centrální fragment směrem k addukci. V důsledku toho se centrální fragment mírně vychýlí dopředu a dolů. Periferní fragment, umístěný od něj dovnitř, tvoří úhel otevřený ven.

Příznaky zlomeniny chirurgického krčku pažní kosti

Stížnosti na bolest a dysfunkci ramenního kloubu. Postižený si podpírá zlomenou paži pod loktem.

Diagnóza zlomeniny chirurgického krčku pažní kosti

Anamnéza

Anamnéza ukazuje charakteristické poranění.

Inspekce a fyzikální vyšetření

Zevně není ramenní kloub změněn. U abdukčních zlomenin s dislokací úlomků se v místě úhlové deformace vytvoří prohlubeň simulující vykloubení ramene. Palpace odhalí bolest v místě zlomeniny, u hubených lidí lze někdy nahmatat úlomky kostí.

Aktivní pohyby v ramenním kloubu jsou extrémně omezené, pasivní jsou možné, ale jsou extrémně bolestivé. Je zaznamenán pozitivní příznak axiálního zatížení. Rotační pohyby humeru se provádějí izolovaně od jeho hlavy. Pro zjištění tohoto stavu chirurg položí prsty jedné ruky na velký tuberkul ramene poraněné končetiny pacienta a druhou rukou, uchopením loketního kloubu, provádí lehké rotační pohyby. Rotace ramene se nepřenáší na hlavu, ale provádí se v místě zlomeniny.

Při vyšetřování pacientů se zlomeninami chirurgického krčku pažní kosti nesmíme zapomínat na axilární nerv, jehož větve probíhají podél zadní plochy pažní kosti v této oblasti. Jejich poškození nejčastěji vede k paréze deltového svalu a ztrátě citlivosti kůže podél zevní plochy horní třetiny ramene, a to vede k poklesnutí končetiny, přetažení svalů a nervových zakončení, sekundární paréze, subluxaci hlavice pažní kosti.

Laboratorní a instrumentální studie

Pro objasnění diagnózy a určení povahy posunutí fragmentů se provádí rentgenové vyšetření v přímých a axiálních projekcích.

Konzervativní léčba zlomeniny chirurgického krčku pažní kosti

Pacienti s retinovanými zlomeninami chirurgického krčku pažní kosti jsou léčeni ambulantně. Takovou diagnózu lze stanovit pouze po rentgenovém snímku ve dvou projekcích. Z přímé projekce je obtížné posoudit posunutí, protože fragmenty, které se pohybují jeden po druhém ve frontální rovině, vytvářejí iluzi retinované zlomeniny. V axiální projekci bude posunutí fragmentů v šířce i délce jasně viditelné.

Do hematomu v místě zlomeniny se vstříkne 20–30 ml 1% roztoku prokainu, po předchozím zjištění, zda jej pacient snáší. U starších a senilních osob je třeba dávku podávané látky snížit, aby se zabránilo intoxikaci, která se projevuje stavem opilosti: euforie, závratě, bledá kůže, nejistá chůze, nevolnost, případně zvracení, snížený krevní tlak. V případech intoxikace by měl být pacientovi podán subkutánně kofein-benzoát sodný: 1–2 ml 10–20% roztoku.

Po znecitlivění místa zlomeniny se končetina znehybní sádrovou dlahou dle G. I. Turnera (od zdravého ramene k hlavicím metakarpálních kostí poraněné ruky). Do podpaží se umístí podpůrný val nebo klínovitý polštář, který končetině dodá určitou abdukci. V addukční poloze nelze končetinu znehybnit z důvodu rizika vzniku ztuhlosti v ramenním kloubu. Abdukce ramene o 30-50° otevírá Riedelovu kapsu (axilární inverze ramenního kloubu), zabraňuje jeho fúzi a obliteraci, což slouží jako prevence kontraktur. Kromě abdukce se rameno předkloní, přibližně o 30°, loketní kloub je flektován pod úhlem 90°, zápěstí je extenzováno o 30°. Trvalá imobilizace trvá 3-4 týdny.

Předepisují se analgetika, UHF, statická cvičební terapie pro imobilizovanou končetinu a aktivní cvičení pro ruku. Po 3-4 týdnech se dlaha sejme a zahájí se terapeutická cvičení pro ramenní a loketní klouby. Pro oblast ramene se předepisuje fonoforéza a elektroforéza prokainu, sloučenin vápníku, fosforu a vitamínů. Fixace končetiny snímatelnou sádrovou dlahou trvá další 3 týdny. Celková doba imobilizace je 6 týdnů.

Po uplynutí této doby začíná regenerační léčba: DDT, aplikace ozokeritu nebo parafínu, ultrazvuk, rytmická galvanizace ramenních a supraklavikulárních svalů, masáž stejných oblastí, laserová terapie, cvičební terapie a mechanoterapie kloubů horní končetiny, hydroterapie (koupele, bazén s cvičební terapií ve vodě), ultrafialové ozařování.

Nemělo by se předpokládat, že všechny fyzikální faktory lze využít současně. Je racionální předepsat jednu nebo dvě fyzioterapeutické procedury v kombinaci s léčebnou gymnastikou. U osob starších 50 let a osob s doprovodnými onemocněními se léčba provádí pod kontrolou krevního tlaku, elektrokardiografie, celkového stavu pacienta a subjektivních pocitů, a to ambulantním nebo rodinným lékařem.

Pracovní kapacita se obnoví během 6-8 týdnů.

Léčba zlomenin chirurgického krčku pažní kosti s dislokací fragmentů se provádí v nemocničním prostředí. Nejčastěji je konzervativní a spočívá v uzavřené manuální repozici, prováděné v souladu se základními pravidly traumatologie:

• periferní fragment je umístěn na centrálním;
• Repozice se provádí v opačném směru, než je mechanismus poranění a posunutí fragmentů.

Anestezie je lokální (20-30 ml 1% roztoku prokainu v místě zlomeniny) nebo celková. Pacient je uložen na zádech. Podpažím se protáhne srolovaná prostěradla, jejichž konce jsou spojeny nad zdravým ramenem. Jeden z asistentů je používá k zajištění kontratrakce. Druhý asistent uchopí dolní třetinu ramene a předloktí postiženého. Chirurg provádí manipulace přímo v oblasti zlomeniny a koordinuje činnost celého týmu zapojeného do repozice. První fází je trakce podél osy končetiny (bez trhání nebo hrubého tlaku) po dobu 5-10 minut, dokud se svaly neuvolní. Další fáze závisí na typu zlomeniny. Zlomeniny chirurgického krčku se dělí na abdukci a addukci a posun fragmentů v nich může být různý, je třeba mít na paměti, že směr pohybu repozicovaných fragmentů bude odlišný.

U abdukční zlomeniny se tedy úlomky srovnají tahem končetiny podél osy dopředu a následnou addukcí segmentu umístěného pod zlomeninou. Chirurg se opře palci o centrální úlomek zvenčí a zbytkem prstů uchopí horní část periferního úlomku a posouvá ho směrem ven. Do podpaží se umístí váleček ve tvaru fazole. Končetina se fixuje sádrovou dlahou podle G. I. Turnera.

V případě addukční zlomeniny po axiální trakci je končetina abdukována ven, dopředu a rotována směrem ven. Axiální trakce je uvolněna, po zaklínění fragmentů je rameno opatrně rotováno dovnitř. Končetina je umístěna do polohy abdukce ramene ven a dopředu o 70° a 30°, flektována v loketním kloubu o 90-100°, předloktí je ve střední poloze mezi supinací a pronací, zápěstní kloub je abdukován o 30° dorzální extenze. Fixace se provádí sádrovým torakobrachiálním obvazem nebo abdukční dlahou. Pozitivní výsledek repozice musí být potvrzen rentgenovým snímkem.

Doba imobilizace u zlomenin chirurgického krčku pažní kosti po manuální repozici je 6-8 týdnů, z nichž sádrový obvaz by měl být trvalý po dobu 5-6 týdnů, poté snímatelný po dobu 1-2 týdnů. Pracovní kapacita se obnoví po 7-10 týdnech.

V případech, kdy mají fragmenty šikmou linii zlomeniny a po zarovnání se snadno posunou, se dříve používala metoda skeletální trakce za olekranon na dlaze CITO. V současné době je tato metoda prakticky nežádaná kvůli objemnosti konstrukce, nemožnosti použití u starších osob a dostupnosti radikálnějších a dostupnějších zákroků. Někdy se používá jako šetrná metoda postupné repozice.

U starších lidí se v nemocničních podmínkách používá funkční metoda léčby podle Dreving-Gorinevské, kterou pacient absolvuje po dobu 3-5 dnů, poté se v kurzech pokračuje ambulantně. Metoda je určena k samoregulaci fragmentů v důsledku svalové relaxace pod vlivem hmoty končetiny a časných pohybů.

Chirurgická léčba zlomeniny chirurgického krčku pažní kosti

Chirurgická léčba zlomenin chirurgického krčku pažní kosti spočívá v otevřené repozici a fixaci fragmentů jednou z mnoha metod.

Originální fixátor s termomechanickou pamětí navrhli vědci ze Sibiřského fyzikálně-technologického institutu V. D. Kuzněcova a Novokuzněckého státního institutu pokročilých lékařských studií. Fixátor je vyroben ze speciálních slitin ve formě zakřivených struktur, které nejen drží fragmenty, ale také je spojují. Do fragmentů se vyvrtají otvory. Po ochlazení fixátoru ethylchloridem se jeho částem dává tvar vhodný pro vložení do připravených otvorů. Po zahřátí v tkáních na 37 °C kov zaujme svůj původní tvar, čímž fragmenty upevní a kompenzuje. Osteosyntéza může být tak stabilní, že se obejde bez vnější imobilizace.

V ostatních případech se po operaci aplikuje sádrový torakobrachiální obvaz. Je třeba poznamenat, že sádrový obvaz je přijatelný i pro mladé lidi. Vzhledem k tomu, že zlomeniny chirurgického krčku pažní kosti jsou častější u starších lidí, metoda fixace pro ně spočívá v hadí bandáži a klínové podložce v podpaží. Termíny imobilizace a obnovení pracovní kapacity jsou stejné jako u zlomenin s dislokací fragmentů. Kovové fixátory se odstraňují 3–4 měsíce po operaci, po ověření srostlosti fragmentů.

Transosseální osteosyntéza podle G. A. Ilizarova a externí fixační přístroje jiných autorů nenašla široké uplatnění pro léčbu pacientů se zlomeninami chirurgického krčku pažní kosti. Používají ji pouze jednotliví nadšenci.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]