Zhoubné nádory orofaryngu: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Z maligních nádorů orofaryngu se nejčastěji pozoruje rakovina, méně častý je sarkom, vzácné jsou lymfoepiteliomy a lymfomy. Maligní nádory se vyvíjejí hlavně u lidí starších 40 let. Toto stanovisko platí pouze pro maligní nádory epiteliálního původu. Pokud jde o nádory pojivové tkáně, ty se častěji vyskytují u mladých lidí a často u dětí. Počáteční lokalizací maligních nádorů u 5M % pacientů jsou patrové mandle, u 16 % zadní stěna hltanu a u 10,5 % měkké patro.

Většina maligních novotvarů středního hltanu se vyznačuje rychlým infiltrativním růstem a sklonem k ulceraci; zřejmě proto je u 40 % pacientů při přijetí na kliniku diagnostikováno III. a IV. stádium onemocnění a u 20 % stádium I.-II. Zhoubné nádory této lokalizace často metastázují. Metastázy v regionálních lymfatických uzlinách jsou detekovány u 40–45 % pacientů již při přijetí a ve vzdálených orgánech u 5 %.

Příznaky maligních nádorů orofaryngu

Zhoubné nádory středního hltanu rostou rychle. Mohou zůstat po nějakou dobu nepovšimnuty, obvykle několik týdnů, mnohem méně často měsíce. První příznaky zhoubných nádorů závisí na jejich primární lokalizaci. Později, jak nádor roste, počet příznaků rychle narůstá.

Jedním z časných příznaků nádoru je pocit cizího tělesa v krku. Brzy je doprovázen bolestí v krku, která je stejně jako pocit cizího tělesa striktně lokalizovaná. Epitelové nádory jsou náchylné k ulceraci a rozpadu, v důsledku čehož se u pacienta objeví nepříjemný zápach z úst a příměs krve ve slinách a sputu. Když se nádorový proces rozšíří na měkké patro, je narušena jeho pohyblivost, objeví se nosový hlas: tekutá potrava se může dostat do nosu. Vzhledem k tomu, že poruchy polykání a průchodu potravou se objevují poměrně brzy, pacienti začínají brzy hubnout. Kromě lokálních příznaků se v důsledku intoxikace a zánětu spojeného s nádorem vyvíjejí celkové příznaky, jako je malátnost, slabost a bolest hlavy. Při postižení boční stěny hltanu nádor poměrně rychle proniká hluboko do tkání směrem k cévno-nervovému svazku krku, a proto existuje riziko silného krvácení.

Mezi maligními nádory orofaryngu převažují novotvary epiteliálního původu. Epitelové nádory jsou na rozdíl od nádorů pojivové tkáně náchylné k ulceraci. To do jisté míry určuje klinický obraz onemocnění. Vzhled nádoru závisí na jeho histologické struktuře, typu, prevalenci a v menší míře na primární lokalizaci. Epitelové exofytické nádory mají širokou bázi, jejich povrch je hrbolatý, místy s ložisky rozpadu: barva je růžová s šedavým odstínem. Kolem nádoru je zánětlivý infiltrát. Nádor snadno krvácí při dotyku.

Infiltrativně rostoucí epiteliální nádory mají tendenci k ulceraci. Nádorový vřed je poměrně často lokalizován na patrových mandlích. Postižená mandle je zvětšená oproti zdravé. Kolem hlubokého vředu s nerovnými okraji, jehož dno je pokryto špinavě šedým povlakem, se nachází zánětlivý infiltrát.

Diagnostika maligních nádorů orofaryngu

Laboratorní výzkum

Je možné provést cytologické vyšetření nátěrů nebo reprintů. Navzdory existenci dostatečně informativních výzkumných metod je konečná diagnóza nádoru s určením jeho typu stanovena na základě výsledků studia jeho histologické struktury.

Je třeba zdůraznit, že cytologické studie nátěrů a reprintů jsou neinformativní, protože berou v úvahu pouze výsledek, ve kterém jsou detekovány známky maligního růstu; navíc tato výzkumná metoda neposkytuje možnost podrobného studia histologické struktury novotvaru.

Instrumentální výzkum

Biopsie - odběr kousku tkáně pro histologické vyšetření - je jednou z důležitých diagnostických metod v onkologii. Výsledek histologického vyšetření do značné míry závisí na způsobu odběru biopsie. Je dobře známo, že kousek tkáně by měl být odebrán na hranici nádorového procesu, ale není vždy možné tuto hranici určit, zejména u nádorů ORL orgánů. Novotvary patrových, hltanových a jazykových mandlí, zejména pojivové tkáně, vznikají v hloubce mandlové tkáně. Mandle se zvětšují. Zvětšená mandle by měla být varovným signálem, protože vyžaduje cílené vyšetření včetně biopsie. Většina všeobecných onkologů nemá dovednosti v nepřímé a přímé faryngoskopii a laryngoskopii, využívají služeb endoskopistů, kteří odebírají biopsie z horní (nosohltan), střední (orofarynx) a dolní (hrtan) části hltanu pomocí fibroskopu. Tímto způsobem lze odebrat biopsii z okraje ulcerovaného nebo exofyticky rostoucího nádoru.

Pokud je novotvar umístěn hluboko v mandlích, nádorové buňky a kousek tkáně odebraný k vyšetření se dovnitř nedostanou. Takový výsledek biopsie uklidní lékaře i pacienta, ztrácí se drahocenný čas, v průběhu času se biopsie opakuje ještě jednou nebo dvakrát, dokud se nádor nepřiblíží k povrchu mandlí. V tomto případě se objevují další známky nádorového procesu, který rychle postupuje. V případě asymetrie patrových mandlí s podezřením na nádorový proces, pokud neexistují žádné kontraindikace, je nutné provést jako biopsii jednostrannou tonzilektomii nebo tonzilotomii. Někdy může být taková tonzilektomie radikálním chirurgickým zákrokem ve vztahu k nádoru.

Diferenciální diagnostika

Ulcerovaný nádor mandlí je nutné odlišit od Simonon-Venanovy ulcerózní membránové angíny, syfilisu a Wegenerovy choroby. Za tímto účelem je nutné vyšetřit stěry odebrané z okrajů vředu a provést Wassermanovu reakci.

Léčba pacientů s novotvary orofaryngu

Hlavní metodou léčby pacientů s benigními nádory středního hltanu je chirurgický zákrok. Rozsah chirurgického zákroku závisí na prevalenci, histologické struktuře a lokalizaci nádoru. Omezené neoplazmy, jako je papilom patrových oblouků, lze odstranit v ambulanci pomocí kličky, nůžek nebo kleští.

Původní místo nádoru po jeho odstranění se ošetří galvankauterem nebo laserovým paprskem. Podobným způsobem lze odstranit i malou, povrchově uloženou cystu mandlí nebo patrového oblouku, fibrom na stopce.

Malý smíšený nádor měkkého patra lze odstranit ústy v místním znecitlivění. Nejčastěji se při odstraňování nádorů orofaryngu používá znecitlivění, přičemž jako přístup se používá sublingvální faryngotomie, která je často doplněna laterální. Široký zevní přístup umožní úplné odstranění nádoru a zajistí dobrou hemostázu.

Zevní přístup je nutný i pro odstranění cévních nádorů hltanu. Před odstraněním hemangiomů se předběžně liguje zevní karotická tepna nebo se provádí embolizace aferentních cév. Zákrok týkající se těchto nádorů je vždy spojen s rizikem závažného intraoperačního krvácení, které může vyžadovat ligaci nejen zevní, ale i vnitřní nebo společné karotické tepny. Vzhledem k možnosti intraoperačního krvácení a závažnosti následků ligace vnitřní nebo společné karotické tepny provádíme u pacientů s parafaryngeálními chemodektomy a hemangiomy 2–3 týdny před operací „trénink“ intracerebrálních anastomóz. Spočívá v sevření společné karotické tepny na straně nádoru prstem 2–3krát denně po dobu 1–2 minut. Postupně se délka zákroku prodlužuje na 25–30 minut. Na začátku „tréningu“ a následně s prodlužováním doby sevření společné karotické tepny pacient pociťuje závratě. Tento pocit slouží jako kritérium pro určení doby trvání upínání tepny a také doby trvání „tréninkového“ kurzu. Pokud upínání tepny po dobu 30 minut nezpůsobí pocit závratě, pak po opakování upínání po dobu dalších 3-4 dnů může být operace zahájena.

Kryoterapie jako nezávislá metoda léčby pacientů s benigními nádory je indikována především u povrchových (umístěných pod sliznicí) difúzních hemangiomů. Lze ji použít i při léčbě hlubokých hemangiomů v kombinaci s chirurgickými zákroky.

Hlavními metodami léčby maligních nádorů orofaryngu, stejně jako novotvarů jiných lokalizací, jsou chirurgická a radiační léčba. Účinnost chirurgické léčby je vyšší než u radiační a kombinované léčby, v jejíž první fázi se provádí ozařování.

Ústy lze odstranit pouze omezené novotvary, které nepřesahují jeden z fragmentů dané oblasti (měkké patro, palatoglosální oblouk, patrové mandle). Ve všech ostatních případech jsou indikovány zevní přístupy - transhyoidní nebo subhyoidní faryngotomie v kombinaci s laterální; někdy se pro dosažení širšího přístupu ke kořeni jazyka kromě faryngotomie provádí i resekce dolní čelisti.

Operace maligních nádorů se provádějí v celkové anestezii s předchozí ligací zevní karotidy a tracheotomií. Tracheotomie se provádí v místním znecitlivění a následné fáze zákroku se provádějí v intratracheálním znecitlivění (intubace přes tracheostomii).

Pokud je patrová mandle postižena nádorem, který nepřesahuje její hranice, je odstranění mandlí, patrových oblouků, laratonzilární tkáně a části kořene jazyka přiléhající k dolnímu pólu mandlí omezené. Rezerva nepostižené tkáně kolem ložiska nádoru by neměla být menší než 1 cm. Toto pravidlo se dodržuje i při odstraňování rozsáhlých nádorů zevním přístupem.

Radioterapie pacientů s faryngeálními novotvary by měla být prováděna dle přísných indikací. Tento terapeutický účinek lze využít pouze u maligních nádorů. Jako nezávislou metodu léčby lze ozařování doporučit pouze v případech, kdy je chirurgický zákrok kontraindikován nebo pacient operaci odmítá. U pacientů s nádory III. stádia doporučujeme kombinovanou léčbu, jejíž první fází je chirurgický zákrok. V ostatních případech může postačovat pouze chirurgický zákrok.

V případě nádorů zabírajících střední a dolní části hltanu a šířících se do hrtanu se provádí kruhová resekce hltanu s odstraněním hrtanu. Po takto rozsáhlém zákroku se vytvoří orostomie, tracheostomie a ezofagostomie. Po 2-3 měsících se provádí plastická operace boční a přední stěny hltanu, čímž se obnoví průchod potravy.

Porovnáním výsledků léčby různými metodami jsme se přesvědčili o vysoké účinnosti chirurgické metody; pětiletá míra přežití pacientů po chirurgické léčbě byla 65±10,9 %, po kombinované léčbě (chirurgie + ozařování) - 64,7±11,9 %, po radioterapii - 23±4,2 % (Nasyrov VA, 1982).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]