Wilsonova-Conovalova choroba - diagnóza

Kayserův-Fleischerův prstenec lze snadno zjistit běžným vyšetřením (70 %) nebo vyšetřením štěrbinovou lampou (97 %). Specifičnost tohoto znaku pro hepatolentikulární degeneraci je vyšší než 99 %.

Nejpřesnějším laboratorním testem (při absenci cholestatického onemocnění jater, které může také vést k akumulaci mědi) je měření obsahu mědi v biopsii jater. U neléčených pacientů by tento ukazatel měl být nad 200 μg na 1 g suché hmotnosti. Normálně tento ukazatel nepřesahuje 50 μg na 1 g suché hmotnosti.

Měření denního vylučování mědi močí je jednoduchý test, který obvykle odlišuje nepostižené jedince od pacientů s hepatolentikulární degenerací. Normálně je denní vylučování mědi 20–45 μg. U hepatolentikulární degenerace denní vylučování vždy přesahuje 80 μg. Hodnota denního vylučování mědi přesahující 125 μg je absolutním diagnostickým znakem onemocnění. Pokud se tato hodnota pohybuje v rozmezí 45 až 125 μg, může být pacient buď heterozygotní, nebo homozygotní pro gen hepatolentikulární degenerace. Měření vylučování mědi po dobu 2 dnů může zvýšit přesnost testu.

Hladiny ceruloplazminu v séru se nejčastěji používají k diagnostice hepatolentikulární degenerace. Nicméně 10 % pacientů má normální hladiny ceruloplazminu (> 20 mg/dl). I u pacientů s nízkými hladinami ceruloplazminu (

Pokud tedy neurologické a psychické příznaky umožňují podezření na hepatolentikulární degeneraci u pacienta, měl by být vyšetřen štěrbinovou lampou. Pokud jsou detekovány Kayserovy-Fleischerovy kruhy, je diagnóza téměř jistá. Stanovení hladiny ceruloplazminu, obsahu mědi v séru a denního vylučování mědi močí se provádí pro potvrzení diagnózy a získání počátečních pokynů pro následné sledování léčby. MRI může poskytnout důležité diagnostické informace. Pokud se u pacienta rozvinuly neurologické příznaky, obvykle se u něj na MRI projeví změny. Ačkoli byl gen hepatolentikulární degenerace identifikován, ve většině familiárních případů je detekována jeho unikátní mutace, což komplikuje diagnostiku pomocí molekulárně genetického testování v klinické praxi. S rozvojem moderních technologií a zdokonalením metod molekulárně genetického testování se však tato diagnostická metoda stane dostupnou.

U Wilsonovy-Konovalovovy choroby jsou hladiny ceruloplazminu a mědi v séru obvykle snížené. Diferenciální diagnostika Wilsonovy-Konovalovovy choroby se provádí s akutní a chronickou hepatitidou, u které může být hladina ceruloplazminu snížena v důsledku poruchy syntézy v játrech. K poklesu hladiny ceruloplazminu přispívá také podvýživa. Při užívání estrogenů, perorální antikoncepce, při obstrukci žlučových cest a během těhotenství se hladiny ceruloplazminu mohou zvýšit.

U Wilsonovy choroby je denní vylučování mědi zvýšené. Aby se zabránilo zkreslení výsledků analýzy, doporučuje se sbírat moč do speciálních lahviček se širokým hrdlem s jednorázovými polyethylenovými sáčky, které neobsahují měď.

Při přítomnosti kontraindikací k biopsii jater a normálních hladinách ceruloplazminu v séru lze onemocnění diagnostikovat stupněm inkorporace perorálně podané radioaktivní mědi do ceruloplazminu.

1. Kompletní krevní obraz: zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR).
2. Analýza moči: možná proteinurie, aminoacidurie, zvýšené vylučování mědi více než 100 mcg/den (normální - méně než 70 mcg/den).
3. Biochemický krevní test: zvýšené hladiny ALT, bilirubinu, alkalické fosfatázy, gama globulinů, nevázané mědi ceruloplazminu v krevním séru (300 μg/l nebo více), snížená nebo chybějící aktivita ceruloplazminu v krevním séru (obvykle 0-200 mg/l s normou 350±100 mg/l).

Instrumentální data

1. Ultrazvukové a radioizotopové skenování jater: zvětšená játra, slezina, difúzní změny.
2. Biopsie jater: obraz chronické aktivní hepatitidy, jaterní cirhózy, nadměrného obsahu mědi v jaterní tkáni. Navzdory nerovnoměrnému ukládání mědi v cirhotických játrech je nutné stanovit její kvantitativní obsah v biopsii. K tomuto účelu lze použít tkáň zalitou v parafínovém bloku. Za normálních okolností je obsah mědi menší než 55 μg na 1 g suché hmotnosti a u Wilsonovy choroby obvykle přesahuje 250 μg na 1 g suché hmotnosti. Vysoký obsah mědi v játrech lze detekovat i při normálním histologickém obraze. Vysoký obsah mědi v játrech je detekován také u všech forem dlouhodobé cholestázy.
3. Snímky. CT vyšetření lebky, provedené před nástupem neurologických příznaků, může odhalit zvětšené komory a další změny. Magnetická rezonance je citlivější. Může odhalit zvětšení třetí komory, léze v thalamu, putamenu a globus pallidus. Tyto léze obvykle odpovídají klinickým projevům onemocnění.

Identifikace homozygotů s asymptomatickou Wilsonovou-Konovalovovou chorobou

Měli by být vyšetřeni sourozenci pacienta. Homozygotnost je indikována hepatomegalií, splenomegalií, vaskulárními hvězdičkami a mírným zvýšením aktivity sérových transamináz. Kayserův-Fleischerův kruh není vždy detekován. Hladiny ceruloplazminu v séru jsou obvykle sníženy na 0,20 g/l nebo méně. Diagnózu může potvrdit biopsie jater se stanovením mědi.

Rozlišení homozygotů od heterozygotů je snadné, i když někdy mohou nastat potíže. V takových případech se provádí haplotypová analýza pacienta a jeho sourozenců. Homozygoti se léčí penicilaminem, i když je onemocnění asymptomatické. Heterozygoti léčbu nevyžadují. Ve studii s 39 klinicky zdravými homozygoty, kteří podstoupili léčbu, nebyly zaznamenány žádné příznaky, zatímco u 7 neléčených homozygotů se rozvinula Wilsonova choroba a 5 z nich zemřelo.