Whippleova choroba - příčiny

V roce 1992 byla stanovena bakteriální povaha onemocnění (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Jako infekční agens byly identifikovány grampozitivní aktinomycety Tropheryna whippelii. Tyto malé grampozitivní bacily se nacházejí ve velkém množství ve sliznici tenkého střeva a dalších orgánů během aktivní fáze onemocnění a po intenzivní antibakteriální terapii mizí. Predisponujícím faktorem pro rozvoj onemocnění je dysfunkce imunitního systému různého původu.

Whippleova choroba se vyskytuje sporadicky a je tak vzácná, že nebyly stanoveny žádné epidemické projevy. Nejsou zaznamenány žádné případy přímého přenosu z jedné osoby na druhou a vstupní bod infekce není znám.

Mikroorganismy jsou pravděpodobně hlavním, ale pouze částečným etiologickým faktorem. Pro rozvoj onemocnění jsou nezbytné další predisponující faktory, pravděpodobně defekty imunitního systému, ale výsledky relevantních studií jsou protichůdné. Poruchy humorální imunity u Whippleovy choroby byly vyloučeny, zatímco poruchy buněčné imunity, zejména interakce lymfocytů a makrofágů, dosud nebyly dostatečně prozkoumány.

V reakci na invazi mikroorganismů se v postižených orgánech vyvíjejí reaktivní změny. Infiltrace tkání velkými makrofágy přispívá ke vzniku klinických projevů. Například infiltrace vlastní vrstvy sliznice tenkého střeva nemůže neovlivnit vstřebávání. Vstřebávání probíhá přes mírně změněné enterocyty. Další transport živin přes postiženou vlastní vrstvu do cév sliznice a lymfatického prostoru je však omezen a ještě více je narušen infiltrací a zvětšením lymfatických uzlin, protože to ovlivňuje lymfatickou drenáž tenkého střeva, což brání normálnímu uvolňování absorbovaných látek. Přesný mechanismus vývoje poruch zjištěných v orgánech však dosud nebyl stanoven. Maximální změny se zpravidla nacházejí v tenkém střevě a mezenterických lymfatických uzlinách. U Whippleovy choroby je tenké střevo zhutněné, záhyby sliznice jsou drsné a oteklé. Na serózní membráně jsou někdy viditelné malé nažloutlé uzlíky. Lymfatické uzliny mezenteria jsou prudce zvětšené, možné je zvětšení periportálních, retroperitoneálních a dalších skupin lymfatických uzlin a také peritonitida.

Histologické vyšetření jasně odhaluje poškození struktury střevní sliznice. Klky tenkého střeva jsou zkrácené, ztluštělé a místy deformované. Krypty jsou zploštělé. Vlastní vrstva sliznice je difúzně infiltrována velkými polygonálními makrofágy. Jejich cytoplazma je vyplněna velkým množstvím glykoprotein PAS-pozitivních granulí, což buňkám dodává pěnivý vzhled. Tyto makrofágy ve střevní sliznici jsou patognomonické pro Whippleovu chorobu. Vlastní vrstva může obsahovat shluky polymorfonukleárních leukocytů. Obvyklé buněčné prvky vlastní vrstvy sliznice - plazmatické buňky, lymfocyty, eosinofily - mají normální vzhled. Jejich obsah je však znatelně snížen, protože jsou nahrazeny velkým počtem makrofágů. Ve všech vrstvách střevní stěny se nacházejí jednotlivé rozšířené lymfatické cévy s tukovými vakuolami. V extracelulárním prostoru vlastní vrstvy se nacházejí tukové akumulace různých velikostí. Některé z nich vypadají jako dutiny vystlané endotelem. Kapiláry jsou rozšířené. Ačkoli je architektura klků znatelně narušena, povrchový epitel je zachován. Vyskytují se pouze ložiskové nespecifické změny. Výška enterocytů je snížená. Kartáčový lem je řídký. V cytoplazmě je mírná akumulace lipidů.

Elektromikroskopické vyšetření stratum propria střevní sliznice u neléčených pacientů odhaluje velké množství bacilovitých tělísek o délce 1–2,5 μm a šířce 0,25 μm. Bacily jsou lokalizovány v různých oblastech, ale v největším počtu se nacházejí v subepiteliální zóně a kolem cév v horní polovině sliznice. Nacházejí se také v PAS-pozitivních makrofágech, kterými jsou fagocytovány a v nichž podléhají degeneraci a rozpadu. „Whippleovy bacily“ a jejich produkty jsou zodpovědné za PAS-pozitivní granula makrofágů. V některých případech lze bacily pozorovat v epiteliálních buňkách a mezi nimi, stejně jako v polymorfonukleárních leukocytech, plazmatických buňkách a endoteliálních buňkách stratum propria.

Pod vlivem léčby se struktura sliznice postupně normalizuje. Bacily mizí z mezibuněčného prostoru a po 4–6 týdnech lze v cytoplazmě makrofágů identifikovat pouze degenerativní organismy. Počet specifických makrofágů ve správné vrstvě se postupně snižuje a počet normálně přítomných buněk se obnovuje. Struktura klků a enterocytů se normalizuje. V některých případech se však i přes absenci klinických projevů nemusí struktura střevní sliznice zcela obnovit. Mohou přetrvávat ložiska PAS-pozitivních makrofágů kolem střevních krypt a rozšířených lymfatických cév, stejně jako tukové akumulace.

U Whippleovy choroby je do patologického procesu často zapojeno tlusté střevo. V postižených oblastech je jeho sliznice infiltrována charakteristickými makrofágy a bacily. Detekce pouze PAS-pozitivních makrofágů v tlustém střevě bez bacilů je pro diagnózu nedostatečná. Podobné makrofágy lze nalézt ve sliznici konečníku a tlustého střeva u zdravých jedinců a jsou neustále detekovány při histiocytóze a melanóze tlustého střeva.

U Whippleovy choroby bylo prokázáno systémové postižení. PAS-pozitivní makrofágy a bacily lze nalézt v mnoha orgánech pacientů: v periferních lymfatických uzlinách, srdci, nadledvinách, centrálním nervovém systému atd.

V mnoha tělesných systémech se u Whippleovy choroby vyvíjejí nespecifické patologické změny, sekundární k poruše absorpce živin: svalová atrofie, hyperplazie příštítných tělísek, atrofie kůry nadledvin, folikulární hyperkeratóza kůže, hyperplazie kostní dřeně atd.