Whippleova nemoc: příčiny

V roce 1992 byla zjištěna bakteriální povaha onemocnění (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Jako infekční činidlo byly identifikovány gram-pozitivní aktinomycety Tropheryna whippelii. Tyto malé gram-pozitivní bacily se nacházejí v aktivní fázi onemocnění ve velkém množství v sliznici tenkého střeva a dalších orgánů a po intenzivní antibiotické terapii zmizí. Předispozice k rozvoji faktoru nemoci je porušení imunitního systému různých genezí.

Whippleova nemoc se vyskytuje sporadicky a tak zřídka, že nejsou zjištěny žádné epidemické rysy. Neexistují případy přímého přenosu z jedné osoby na druhou, vstupní brána infekce není známa.

Pravděpodobně jsou mikroorganismy hlavní, ale jen částečný etiologický faktor. Pro vývoj onemocnění jsou nezbytné další předispoziční faktory, případně defekty v imunitním systému, ale výsledky příslušných studií jsou protichůdné. Poruchy humorální imunity u Whippleovy nemoci jsou vyloučeny, zatímco poruchy buněčné imunity, především interakce lymfocytů a makrofágů, nebyly dostatečně studovány.

V reakci na invazi mikroorganismy v postižených orgánech se objevují reaktivní změny. Infiltrace tkání s velkými makrofágy podporuje vzhled klinických projevů. Například infiltrace vlastní vrstvy sliznice tenkého střeva může mít vliv na absorpci. Absorpce nastává skrze trochu modifikované enterocyty. Nicméně, další transport živin přes jeho vlastní vrstvy v postižených slizničních lymfatických cév a prostor je těžké, dokonce ve větší míře, když je rozbité a zvýšení infiltrace lymfatických uzlin, protože trpí lymfatickou drenáž tenkého střeva, která se střetává s normálním výkonem adsorbovaných látek. Přesný mechanismus pro vývoj porušení zjištěných v orgánech však dosud nebyl stanoven. Typicky, maximální změny se nacházejí v tenkém střevu a mezenterických lymfatických uzlin. Tenké střevo je utěsněn whippleova choroba, slizniční řasy hrubý, edematous. Na serózní membráně jsou někdy vidět malé žlutavé uzliny. Mezenterické lymfatické uzliny byly zvýšeny, může dojít ke zvýšení periportální, retroperitoneální, a další skupiny lymfatických uzlin a tazhke peritonitidu.

Histologické vyšetření jasně odhaluje poškození struktury střevní sliznice. Vorsily tenkého střeva jsou zkráceny, zhuštěny, někdy deformovány. Krypty jsou zploštělé. Vnitřní vrstva sliznice je difúzně infiltrována velkými polygonálními makrofágy. Jejich cytoplasma je naplněna velkým počtem glykoproteinových PAS-pozitivních granulí, které dávají buňkám vzhled pěny. Tyto makrofágy ve střevní sliznici jsou patognomické pro Whippleovu chorobu. Přírodní vrstva může obsahovat akumulace polymorfonukleárních leukocytů. Obvyklé buněčné prvky vlastní vrstvy sliznice - plazmatické buňky, lymfocyty, eozinofily - mají normální vzhled. Nicméně jejich obsah je výrazně snížen, protože jsou nahrazeny velkým počtem makrofágů. Ve všech vrstvách střevní stěny jsou nalezeny oddělené zvětšené lymfatické cévy s mastnými vakuoly. V extracelulárním prostoru vlastní vrstvy jsou umístěny mastné klastry různých velikostí. Některé z nich mají vzhled dutin obložených endothelem. Kapiláry jsou zvětšeny. Ačkoliv je architektura vidlivě zhoršena, dochází k zachování povrchového epitelu. Jsou zde pouze jeho neurčené změny. Výška enterocytů je snížena. Okraj štětce je řídký. V cytoplazmě dochází k akumulaci mírného množství lipidů.

Elektronové mikroskopické vyšetření odhalilo velké množství bacilliformních těl o délce 1-2,5 μm a šířce 0,25 μm ve vlastní vrstvě střevní sliznice u neléčených pacientů. Bacilie jsou lokalizovány v různých oblastech, ale většina z nich se nachází v subepiteliální zóně a kolem cév v horní polovině sliznice. Nacházejí se také v PAS-pozitivních makrofágách, s nimiž jsou fagocytosováni a v nichž se degenerují a rozpadají. "Whipple bacilli" a produkty jejich konstrukce jsou zodpovědné za PAS-pozitivní granule makrofágů. V některých případech jsou bacily vidět v epiteliálních buňkách a mezi nimi, stejně jako v polymorfonukleárních leukocytech, plazmě a endotelových buňkách své vlastní vrstvy.

Pod vlivem léčby se struktura sliznice postupně normalizuje. Bacilli mizí z intercelulárního prostoru a po 4-6 týdnech lze identifikovat pouze degenerativní organismy v cytoplazmě makrofágů. Počet specifických makrofágů v nativní vrstvě postupně klesá a obvykle se obnoví přítomné buňky. Struktura vil a enterocytů je normalizována. Nicméně v mnoha případech, navzdory absenci klinických projevů, nemůže být struktura střevní sliznice zcela obnovena. Přetrvávající ložiska PAS-pozitivních makrofágů mohou přetrvávat kolem střevních krypt a rozšířených lymfatických cév, stejně jako nahromadění tuku.

U Whippleovy choroby je dvojtečka často zapojena do patologického procesu. V postižených oblastech je jeho sliznice infiltrována charakteristickými makrofágy a bacily. Detekce pouze PAS-pozitivních makrofágů bez bacilů v tlustém střevě nestačí k diagnostice. Podobné makrofágy se mohou objevit v sliznici konečníku a tlustého střeva u zdravých jedinců a jsou neustále zjišťovány během histiocytózy a melanózy tlustého střeva.

U Whippleovy choroby bylo prokázáno systémové poškození. V mnoha orgánech mohou být PAS-pozitivní makrofágy a bacily nalezeny u pacientů: v periferních lymfatických uzlinách, srdci, nadledvinách, CNS atd.

V mnoha systémech organismu na Whipplea onemocnění vyvíjí nespecifické patologické změny sekundární k malabsorpci živin: svalová atrofie, hyperplazie příštítných tělísek, kůry nadledvinek atrofii, folikulární hyperkeratóza kůže, kostní dřeně, apod hyperplazie.