Výběr léku k léčbě osteoartrózy

Farmakoekonomie je věda, jejímž cílem je ekonomické hodnocení efektivity nákladů a výsledků spojených s užíváním léčiv. V západoevropských zemích se rozvíjí od 60.–70. let 20. století.

Předmětem výzkumu ve farmakoekonomii je:

1. výsledky farmakoterapie, pokud možno provedení srovnávací analýzy alespoň dvou různých léčebných režimů (technologií),
2. bezpečnost a účinnost nových léků,
3. ekonomické náklady na provádění farmakoterapie a diagnostiky,
4. farmakoepidemiologické statistiky, které odrážejí vztah mezi expozicí léku a jeho profilem přínosu/rizika během léčby konkrétního onemocnění u specifické populace po uvedení léku na trh,
5. data z randomizovaných klinických studií léku u skupiny pacientů (populace),
6. údaje o farmaceutickém zabezpečení pacientů, analýza spotřeby a prognóza potřeby léčivého přípravku,
7. potřeba léků (vypočtená v absolutních a relativních hodnotách, stejně jako v ekonomických ukazatelích).

Předměty studia farmakoekonomie jsou:

1. náklady (v hodnotovém vyjádření) na účinnou farmakoterapii s využitím různých technologií, kde jedna z technologií je spojena s farmakoterapií, zatímco druhá může zahrnovat další terapeutická opatření,
2. účinnost farmakoterapie vyjádřená v biologických zdravotních parametrech (například změny hladiny glykémie u pacientů s diabetem, hladiny lipidemie, prodloužení života),
3. účinnost léčebných režimů (stanovená pomocí farmakoepidemiologických studií; během pozorování se zaznamenávají jak ukazatele účinnosti léku, tak všechny pozorované nežádoucí účinky v populaci).

Obecná struktura ekonomických nákladů spojených s nemocemi se dělí na přímé, nepřímé a dodatečné.

1. Přímé náklady zahrnují:
   • Náklady na diagnostiku onemocnění.
   • Cena léku potřebného pro léčbu.
   • Cena laboratorních testů.
   • Náklady na odstranění vedlejších účinků léku.
   • Cena za lůžko-den.
   • Platy zdravotnických pracovníků.
   • Náklady na dodání léků, výživu pacientů.
   • Výdaje na výplatu dávek v invaliditě (z fondů sociálního pojištění).
2. Nepřímé neboli nepřímé náklady na lékařskou péči – souvisejí s ekonomickými škodami způsobenými zkrácením pracovní doby pacienta, jeho předčasným úmrtím. Jedná se o náklady související s neschopností občana být během nemoci užitečný pro společnost, podílet se na výrobním procesu.
3. Další nemateriální náklady spojené s onemocněním jsou způsobeny psychoemocionálními prožitky pacienta a zhoršením jeho kvality života (z těchto důvodů je obtížné je kvantifikovat).

Ekonomické náklady osteoartrózy jsou obzvláště zajímavé vzhledem k vysoké lékařské, sociální a ekonomické zátěži pro společnost, kterou toto onemocnění (spolu s revmatoidní artritidou) představuje.

Studie nákladů na muskuloskeletální onemocnění (artritida) ve Spojených státech

Rok	Náklady pro pacienty s artritidou
	Celkem, miliardy dolarů	Přímé náklady, % z celkových nákladů
1992	64,8	23
1995	82,4	23,6

Poznámka: *59 % přímých nákladů bylo vynaloženo na sociální péči o pacienty a návštěvy ošetřovatelského personálu; 15,5 % přímých nákladů bylo vynaloženo na léčbu drogové závislosti a většina z nich byla způsobena užíváním NSAID.

V posledních letech došlo k intenzivnímu růstu farmakoekonomického výzkumu, který je spojen s řadou důvodů, mezi které patří: rostoucí náklady na zdravotní péči, potřeba řešit problém léčby řady onemocnění (HIV, rakovina), vznik nových technologií, zlepšení kvality života, prodlužování délky života, a také naléhavá potřeba analyzovat poměr nákladů a efektivity.

Pro farmakoekonomii jsou zásadní následující metody farmakoekonomické analýzy:

1. „Analýza nákladové efektivity“ (CEA) – hodnotí změny jakéhokoli parametru, který se mění za patofyziologického stavu, například: ukazatele krevního tlaku, a také snížení finančních nákladů.
2. „Analýza nákladů a přínosů“ (CBA) je ekonomická analýza poměru nákladů a přínosů, ve které je přínos získaný z užívání konkrétního léku vyjádřen v penězích prostřednictvím nákladů, pokud přímé úspory nákladů nejsou okamžitě zřejmé.
3. Analýza nákladů a užitku (CUA) je analýza, ve které jsou účinky vyjádřeny z hlediska jejich užitku pro spotřebitele a odhadují se náklady na nějaké dodatečné prodloužení střední délky života (například náklady na další rok plného života) nebo jiný ukazatel hodnoty pro pacienta.
4. „Minimalizace nákladů“ je posouzení snížení finančních nákladů na léčbu.
5. Analýza vztahu mezi ekonomickými náklady na léčbu a kvalitou života pacienta, která je hodnocena ukazatelem dodatečného počtu let standardní kvality života (index QALY - Quality Adjusted Life Years).

Farmakoekonomická hodnocení lze využít zejména k rozhodování o specifických technologiích (standardech) léčby, registraci a nákupu léku, cenách, při posuzování výsledků klinických studií atd. Často tedy kompletní léčebná kúra dražším lékem stojí pacienta výrazně méně než při použití levného léku, a to díky rychlému a přetrvávajícímu projevu terapeutického účinku a zkrácení doby hospitalizace, protože náklady na léky tvoří pouze 10–20 % celkových nákladů na hospitalizaci.

Provádění expertních posouzení léčiv zahrnuje hodnocení následujících parametrů:

• Okamžité klinické účinky.
• Četnost komplikací.
• Zachráněné roky života.
• Četnost invalidity dle hlášení VTEK o pracovní neschopnosti.
• Změna kvality života.
• Ušetřené roky „kvalitního“ života.
• Spokojenost s očekáváními nebo preferencemi pacienta (40 % je považováno za normální).
• Sociodemografické ukazatele.
• Rozpočtové náklady.

Získané výsledky jsou interpretovány do výpočtů, které slouží jako základ pro vytvoření seznamu životně důležitých léků a národních směrnic pro lékaře ohledně užívání léků, pro vypracování protokolů pro péči o pacienty, pro tvorbu lékových seznamů a pro sestavení seznamů lékových seznamů.

Příkladem farmakoekonomické studie je ekonomické hodnocení meloxicamu versus diklofenak, piroxicam a rofecoxib provedené ve Spojeném království, na jehož základě byly modelovány terapeutické strategie v léčbě osteoartrózy. Analýza nákladové efektivity dvou tradičních a nejčastěji předepisovaných NSAID (diklofenak s řízeným uvolňováním a piroxicam) a dvou nových inhibitorů COX-2 (meloxicam a rofecoxib), jakož i posouzení dopadu těchto léků na rozpočet národního systému zdravotní péče ve Spojeném království, ukazuje následující.

Jako základ pro provedení studie sloužily následující předpoklady:

• Globální trh s NSAID pro léčbu osteoartrózy a revmatoidní artritidy činí 12,1 miliard dolarů;
• Revmatická onemocnění jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěv praktických lékařů a postihují každého desátého člověka na celém světě;
• V roce 1998 bylo na muskuloskeletální onemocnění předepsáno 33 milionů receptů v hodnotě 254 milionů liber;
• V roce 1997 činily celkové náklady na artritidu (součet přímých a nepřímých nákladů) 733 milionů liber;
• Osteoartritida je nejvýznamnější příčinou invalidity a řadí se na druhé místo mezi příčinami těžké invalidity hned po kardiovaskulárních onemocněních;
• Ve Spojeném království je každý rok diagnostikováno 500–600 nových případů osteoartrózy na 250 000 obyvatel;
• prevalence osteoartrózy se zvyšuje z 2 % u žen mladších 45 let na 30 % ve věku 45–64 let a až na 68 % u žen nad 65 let;
• u mužů jsou tato čísla 3,25 %, respektive 58 %;
• Bylo zjištěno, že přibližně 50 % všech předepsaných NSAID je určeno k léčbě bolesti způsobené osteoartrózou, 15 % - k léčbě revmatoidní artritidy;
• Meloxicam byl uveden na britský trh v roce 1996;
• Studie in vitro a experimentální farmakologické studie prokázaly, že meloxicam je selektivní inhibitor COX-2;
• Meloxicam způsobuje méně gastrointestinálních vedlejších účinků než tradiční NSAID, jako je diklofenak;
• účinnost meloxicamu a rofecoxibu je ekvivalentní účinnosti tradičních NSAID;
• Užívání NSAID je spojeno s nežádoucími účinky, které sahají od mírné dyspepsie až po ulcerogenní účinky a jejich komplikace ve formě perforace a krvácení, stejně jako komplikace z ledvin, jater a kardiovaskulárního systému u rizikových pacientů.

Protože údaje o čtyřech NSAID nemohly být shromážděny ve stejném časovém období, byla zkoumána dvě zkušební období: 4 týdny a 6 měsíců.

4týdenní období studie. Údaje o meloxicamu, diklofenaku a piroxicamu (incidence nežádoucích účinků a délka hospitalizace během 4týdenního období) byly založeny na výsledcích 2 velkých, dvojitě zaslepených, randomizovaných klinických studií s paralelními skupinami MELISSA a SELECT (meloxicam 7,5 mg byl srovnáván s neselektivními NSAID diklofenakem MR - 100 mg a piroxicamem - 20 mg). Obě studie odrážely analýzu předepisování NSAID. Ve studii MELISSA dostávalo meloxicam 4635 pacientů a diklofenak 4688 pacientů, ve studii SELECT dostávalo meloxicam 4320 pacientů a piroxicam 4336 pacientů. Pacienti zařazení do studií byli starší 18 let a byla u nich diagnostikována osteoartróza, která v akutní fázi postihuje primárně kyčelní, kolenní, horní končetiny a páteřní klouby.

6měsíční období studie. Srovnatelné údaje o rofekoxibu byly shromažďovány po dobu 6 měsíců. Údaje o rofekoxibu a diklofenaku byly získány z lékařské poradní zprávy FDA (studie 069, n=2812). 6měsíční údaje o meloxikamu byly založeny na výsledcích dvou dvojitě zaslepených studií s použitím léku v dávce 7,5 mg (n=169) a v dávce 15 mg (n=306). Je třeba poznamenat, že zpráva FDA obsahovala pouze údaje o gastrointestinálních nežádoucích účincích, zatímco dvě klinické studie meloxikamu obsahovaly údaje o všech nežádoucích účincích.

Srovnávací údaje o četnosti výskytu nežádoucích účinků (AE) z trávicího traktu při užívání NSAID silných látek meloxicamu a diklofenaku - (podle studie MELISSA)

Indikátor	Meloxicam 7,5 mg	Diklofenak 100 mg
Počet pacientů užívajících NSAID	35 let	4688
Počet hospitalizací v důsledku nežádoucích účinků	3 (0,06 %)	11 (0,23 %)
Průměrná doba hospitalizace v důsledku nežádoucích účinků	1,7 dne	11,3 dní
Celkový počet dnů hospitalizace z důvodu nežádoucích účinků	5	121
Celkový počet dní strávených na jednotce intenzivní péče z důvodu PE	0	31

Pro modelování nákladů na léčbu jednotlivými NSAID byl použit model, nazývaný také „rozhodovací strom“, s přihlédnutím k následujícím faktorům:

1. Mezi rizikové faktory pro rozvoj gastrointestinálních nežádoucích účinků patří věk, anamnéza peptického vředu, současné užívání kortikosteroidů a antikoagulancií.
2. Přibližně 25 % jedinců užívajících NSAID má endoskopicky potvrzené vředy.
3. Přestože jsou závažné nežádoucí účinky (vřed, krvácení, perforace) relativně vzácné, mohou způsobit smrt.
4. Každý rok je ve Spojených státech gastropatie vyvolaná NSAID příčinou více než 70 000 hospitalizací a více než 7 000 úmrtí.

Přestože je výskyt krvácení, ulcerací a perforací nízký, související náklady mohou být značné (laparoskopie 848–1200 GBP, endoskopie 139–200 GBP, hospitalizace na jednotce intenzivní péče 910–2500 GBP).

Cena různých NSAID pro 28denní léčebnou kúru

Příprava	Cena NSAID za léčebnou kúru (£)
Diklofenak MR 100 mg	9.36
Piroxicam 20 mg	3,95
Meloxicam 7,5 mg	9.33
Rofekoxib	21,58

Náklady na léčbu různými NSAID na pacienta

Příprava	Cena na pacienta (GBP)
Diklofenak MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35 let
Meloxicam 7,5 mg	30

Poznámka: Cena byla vypočítána v cenách roku 1998.

Výsledky šestiměsíční studie ukázaly, že léčba meloxicamem byla levnější (146 liber) než rofecoxib (166 liber), což vedlo k úspoře 3,33 liber na pacienta za měsíc. S přihlédnutím k roční spotřebě (počet předepsaných receptů) meloxicamu, diklofenaku a piroxicamu činí celková úspora nákladů s meloxicamem více než 25 milionů liber ročně.

Roční spotřeba různých NSAID (vypočteno na základě počtu vydaných receptů)

Příprava	Počet receptů na NSAID pro osteoartrózu	Podíl na trhu s NSAID podle objemu předepsaných léků, %
Meloxicam	303 900	7,46
Piroxicam	109 800	2,70
Diklofenak	1 184 900	29.09

Velmi zajímavá jsou shrnutá data ze srovnávací farmakoekonomické analýzy nákladů na léčbu generickými a značkovými NSAID provedené ve Švýcarsku.

Jiná studie analyzovala farmakoekonomické ukazatele 6měsíční léčby celekoxibem u pacientů s osteoartrózou a revmatoidní artritidou ve srovnání s jinými léčebnými režimy: referenční NSAID, NSAID + blokátor protonové pumpy, NSAID + antagonista H2- _receptorů, NSAID + misoprostol, diklofenak/misoprostol. Za tímto účelem byl vyvinut analytický model - Celecoxib Outcome Measurement Evaluation Tool (COMET), který umožnil odhadnout relativní dopad řady ukazatelů (riziko komplikací z trávicího traktu, vliv dávky na náklady na léčbu celekoxibem za den, náklady na léčbu komplikací, relativní riziko nežádoucích účinků léčby celekoxibem ve srovnání s jinými NSAID) na očekávané náklady na léčbu celekoxibem.

Průměrné dávky jednotlivých NSAID a celkové denní náklady na léčbu NSAID

Příprava	Průměrná dávka (mg/den)	Průměrná cena (švýcarské franky) za den
Generické NSAID
Diklofenak	116	1,53
Ibuprofen	1206	1,34
Flurbiprofen	193	1,60
Všechna generika NSAID		1,49
Značkové NSAID
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1,55
Tilur (acemetacin)	143	2,03
Aulin (nimesulid)	198	1,24
Felden (piroxicam)	24.2	1,65
Nisulid (nimesulid)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9,71	2,04
Lodin (Etodolac)	636	2,81
Apranax (naproxen)	996	2,85
Indocid (indomethacin)	116	0,93
Tilcotil (tenoxicam)	13.3	1,68
Proxen (naproxen)	760	2,53
Všechny značkové NSAID		1,87

Očekávané náklady na 6 měsíců léčby celekoxibem a dalšími režimy

Pečicí vzor	Očekávané náklady (švýcarské franky)
	Absolutní	Rozdíl oproti celekoxibu
Celekoxib	435,06
NSAID	509,94	74,88
Diklofenak/misoprostol	521,95	86,89
NSAID + misoprostol	1033,63	598,57
NSAID+H2 revmatoidní artritida	1201,09	766,03
NSAID+BPN	1414,72	979,66

Poznámka: Antagonisté H2 RA- H2-receptorů, blokátory protonové pumpy BPN.

Analýza očekávaných nákladů v závislosti na riziku vzniku nežádoucích účinků z gastrointestinálního traktu ukázala, že léčba celekoxibem se vyznačovala nejnižšími náklady; maximální očekávané náklady byly zjištěny při použití kombinací NSAID + misoprostol, NSAID + H2 R a NSAID + BPN.

Ve srovnání s jinými léčebnými režimy použitými v této studii tedy terapie celekoxibem prokázala optimální poměr nákladů a efektivity.

Od roku 1992 do roku 1995 se celkové náklady (přímé a dodatečné) zvýšily o 27,1 %. Od roku 1988 do roku 1995 se celkové náklady zvýšily o 70,6 %.

Prezentované údaje o farmakoekonomii na příkladu osteoartrózy tedy naznačují potřebu zavést tuto praxi na Ukrajině. Předběžná analýza postoje revmatologů k tomuto problému naznačuje nedostatečné posouzení významu farmakoekonomie v jejich praktické činnosti. Podle výsledků průzkumu provedeného během výuky na škole revmatologů slyší 34 % lékařů zprávu o farmakoekonomii poprvé, 97 % respondentů používá farmakoekonomický přístup při výběru léku ve vztahu k finančním možnostem pacienta a považuje za nutné implementovat zkušenosti známé ze světové praxe na Ukrajině. 53 % se však domnívá, že farmakoekonomie by neměla být v praktické činnosti revmatologa zohledňována. Další formování světonázoru lékaře v otázkách racionálního užívání léku by mělo mít systémový přístup, který zahrnuje jak administrativní, tak vzdělávací činnost, počínaje institucemi Ministerstva zdravotnictví a Akademie lékařských věd Ukrajiny a konče praktikujícími lékaři. Samozřejmě by taková práce měla být prováděna s ohledem na zájmy pacientů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]