Výběr léku pro léčbu osteoartrózy

Farmakoekonomie je věda, jejímž cílem je ekonomicky zhodnotit efektivitu nákladů a výsledků spojených s užíváním léků. V západní Evropě se rozvíjí od 60. Až 70. Let 20. Století.

Předmětem studie farmakoekonomiky jsou:

1. výsledky farmakoterapie, pokud je to možné, srovnávací analýzu alespoň dvou různých režimů léčby (technologií),
2. bezpečnosti a účinnosti nových léků,
3. ekonomické náklady na farmakoterapii a diagnostiku,
4. která odráží vztah mezi expozicí léčiva a ukazatelem přínosu / rizika v průběhu léčby určité choroby u konkrétní populace po uvedení léku na trh,
5. údaje o randomizovaných klinických studiích léku u skupiny pacientů (populace),
6. údaje o dodávce léčivých přípravků pacientům, analýzu spotřeby a prognózování potřeby léčivého přípravku,
7. (počítáno v absolutním a relativním, stejně jako v ekonomických ukazatelích).

Předměty studia farmakologie jsou:

1. náklady (v nákladových parametrech) pro účinnou farmakoterapii s různými technologiemi, jednou z technologií spojených s farmakoterapií a druhou mohou zahrnovat další terapeutická opatření,
2. ef efektivita farmakoterapie, vyjádřený v biologických zdravotních parametrů (např změna hladiny glukózy v krvi u pacientů s diabetes mellitus, hyperlipidemie úrovni, prodloužení života)
3. Účinnost léčebných režimů (zjištěná pomocí farmakoepidemiologických studií, jsou-li pozorovány, jsou zaznamenávány jak účinnost léčiva, tak všechny pozorované vedlejší účinky v populaci).

Celková struktura ekonomických nákladů této nemoci je rozdělena na přímé, nepřímé a dodatečné.

1. Přímé náklady zahrnují:
   • Náklady na diagnózu nemoci.
   • Náklady na léky potřebné pro průběh léčby.
   • Náklady na laboratorní výzkum.
   • Náklady na odstranění vedlejších účinků léku.
   • Náklady na lůžko.
   • Plat lékařských pracovníků.
   • Náklady na dodávku léku, jídlo pro pacienta.
   • Náklady na vyplácení pomoci z důvodu zdravotního postižení (ze sociálních fondů).
2. Nepřímé nebo nepřímé náklady na zdravotní péči - spojené s ekonomickým poškozením z důvodu zkrácení doby zaměstnání pacienta, jeho předčasné úmrtí. To jsou náklady spojené s nemožností občana v době onemocnění být užitečné pro společnost, podílet se na výrobním procesu. 
3. Další nehmotné náklady spojené s touto chorobou jsou způsobeny psycho-emocionálními zkušenostmi pacienta a zhoršením kvality života (z těchto důvodů je obtížné kvantifikovat). 

Ekonomické náklady na osteoartrózu jsou zvláště zajímavé kvůli vysoké socioekonomické a ekonomické zátěži společnosti kvůli této nemoci (spolu s revmatoidní artritidou).

Vyšetřování výdajů na onemocnění muskuloskeletálního systému (artritidy) v USA

Rok	Náklady na pacienty s artritidou
	Celkem, miliardy dolarů	Přímý,% celkových nákladů
1992	64,8	23
1995	82,4	23.6

Poznámka: * 59% přímých nákladů bylo na sociální péči o pacienty a návštěvy sester; 15,5% přímých nákladů představovalo výdaje na léčení a většina z nich byla způsobena užíváním NSAID.

V posledních letech došlo k rychlému růstu Farmakoekonomické studií, a to z několika důvodů, mezi něž patří: růst nákladů na zdravotní péči, je třeba řešit léčbu řady nemocí (HIV, rakovina), vznik nových technologií, zlepšení kvality života a zvýšení průměrné délky života, a naléhavou potřebu analyzovat poměr nákladů k efektivitě.

Hlavními metodami pro farmakoekonomiku jsou následující metody farmakoekonomické analýzy:

1. Analýza efektivnosti nákladů (CEA) - posuzuje změny ve všech parametrech, které se mění v patofyziologickém stavu, například: ukazatele krevního tlaku a také snížení finančních nákladů. 
2. „The (analýza nákladů a přínosů - CBA) - cost-benefit» Analýza ekonomických nákladů a přínosů, v nichž výhody používání určitých léků, které jsou vyjádřeny ve formě peněz prostřednictvím úspor nákladů v případě, že linka není na první pohled zřejmé.
3. „Cost-utility» (cost-utility analýza - ČZU) - analýza, ve kterém účinky vyjádřené z hlediska jejich užitečnosti pro spotřebitele, a odhad nákladů na některé další zvýšení životnosti (např. Náklady na další rok plný života) nebo jiný ukazatel, který má pro pacienta.
4. "Minimalizace nákladů" (minimalizace nákladů) - odhad snížení finančních nákladů na léčbu. 
5. Analýza vztahu mezi ekonomickými náklady léčby a kvalitou života pacienta, který je odhadován ukazatelem dalších let standardní kvality života (QALY index - Life Adjusted Life Years).

Farmakoekonomické hodnocení mohou být použity zejména rozhodnout o specifické technologie (normy) léčby registrace a nákup léku cen při hodnocení klinických testů, atd. Takže často plný průběh léčby více vysoké náklady na léčivo pacientovi je mnohem levnější než při použití low-cost lék je díky rychlé a trvalé projevem léčebného účinku a zkrátit délku hospitalizace, protože náklady na léky, je pouze 10-20% z celkových nákladů nemocnice.

Provádění odborných hodnocení drog zahrnuje posouzení následujících parametrů:

• Okamžité klinické účinky.
• Četnost komplikací.
• Ušetřené roky života.
• Četnost invalidity předložená WTEC o pracovní neschopnosti.
• Změna kvality života.
• Ušetřené roky "kvalitního" života.
• Spokojenost pacientových očekávání či preferencí (40% se považuje za normu).
• Sociodemografické ukazatele.
• Rozpočtové náklady.

Výsledky jsou interpretovány ve výpočtech jsou základem pro vypracování seznamu základních léků a vnitrostátní pokyny pro lékaře na užívání drog, vypracování protokolů pro pacienty, kteří vyvíjejí drog formularies, formulačních seznamy kompilace.

Příkladem Farmakoekonomické studií se může provádět v ekonomické zhodnocení UK meloxikamu ve srovnání s diklofenak, piroxikam a rofekoxib, na základě kterých byly modelovaný terapeutické strategie pro léčení osteoartritidy. Analýza nákladů / účinnosti dvou tradičních a nejvíce běžně předepisovaných NSA (diklofenaks upraveným uvolňováním a piroxikamu) a dvou nových inhibitorů COX-2 (rofecoxib a meloxicamu), jakož i posouzení dopadu těchto léků na státního rozpočtu na systému zdravotní péče ve Velké Británii ukazuje následující.

Základem studie byly následující předpoklady:

• celosvětový trh s NSAID pro léčbu osteoartrózy a revmatoidní artritidy činil 12,1 miliardy dolarů;
• Rheumatická onemocnění jsou jednou z nejčastějších příčin léčby praktických lékařů a postihují jednu z deseti lidí na světě;
• v roce 1998 bylo vydáno 33 milionů předpisů na částku 254 milionů libra šterlinků pro muskuloskeletální poruchy;
• v roce 1997 činily celkové náklady na artritidu (součet přímých a nepřímých nákladů) 733 milionů liber št.
• osteoartróza je nejdůležitější příčinou postižení, druhá pouze kardiovaskulárním onemocněním jako příčinou těžkého postižení;
• 250 000 lidí ve Velké Británii je diagnostikováno každý rok s 500 až 600 novými případy osteoartrózy;
• výskyt osteoartrózy se zvyšuje od 2% žen - do 45 let až 30% ve věku 45-64 let a 68% - více než 65 let;
• u mužů jsou tyto hodnoty 3,25 a 58%;
• bylo zjištěno, že asi 50% všech předepsaných NSAID je určeno k léčbě bolesti způsobené osteoartritidou, 15% pro revmatoidní artritidu;
• meloxikam vstoupil na britský trh v roce 1996;
• ve studiích in vitro a v experimentálních farmakologických studiích bylo zjištěno, že meloxikam je selektivní inhibitor COX-2;
• meloxikam způsobuje méně nežádoucích účinků z trávicího traktu ve srovnání s tradičními NSAID, jako je diklofenak;
• účinnost meloxikamu a rofecoxibu je ekvivalentní účinnosti konvenčních NSAID;
• podávání NSAID je spojeno s vedlejšími účinky, které se pohybují od dyspepsie mírné studia ulcerogenní účinek a jeho komplikací, jako jsou perforace a krvácení, jakož i komplikací z ledvin, jater a kardiovaskulárního systému u pacientů s rizikem.

Vzhledem k tomu, že údaje o čtyřech NSAID nebyly shromážděny ve stejném časovém období, byly zkoumány dvě zkušební období, 4 týdny a 6 měsíců.

4-týdenní zkušební období. Data pro meloxicam, piroxicam a diclofenac (výskytem vedlejších účinků a trvání hospitalizace po dobu 4 týdnů) na základě výsledků 2 randomizovaných, dvojitě slepých ve velkém měřítku zahrnující paralelních skupin klinických zkoušek Melissa a SELECT (ve srovnání meloxikamu 7,5 mg na neselektivní NSAID diklofenakem MR - 100 mg a piroxicam - 20 mg). Oba testy odráží analýzu jmenování NSAID. Ve studii u 4635 pacientů dostávalo Melissa meloxicam a diclofenac-4688, je 4320 studium obdržel SELECT meloxicam a 4336 - piroxicam. Zahrnuty ve studii byli pacienti ve věku 18 let nebo starší, které byly diagnostikovány s osteoartritidou, která postihuje zejména kyčlí, kolen kloubů, kloubů horních končetin a páteře v akutní fázi.

6 měsíců zkušební období. Srovnatelné údaje o rofecoxibu byly shromážděny po dobu 6 měsíců. Údaje o rofecoxibu a diklofenaku byly získány ze zprávy lékařských poradců FDA (test 069, n = 2812). Údaje o léčbě meloxikamem po dobu 6 měsíců byly založeny na výsledcích dvou dvojitě zaslepených studií s použitím léku v dávce 7,5 mg (n = 169) a dávkou 15 mg (n = 306). Je třeba mít na paměti, že zpráva FDA obsahuje pouze údaje o vedlejších účincích z trávicího traktu, zatímco dvě klinické studie na meloxikam - údaje o všech nežádoucích vedlejších účincích.

Srovnávací údaje o výskytu vedlejších účinků (PE) z trávicího traktu během příjmu silně> meloxikamu a diklofenaku - (podle testu MELISSA)

Indikátor	Meloxikam 7,5 mg	Diclofenac 100 mg
Počet pacientů užívajících NSAID	35	4688
Počet hospitalizací z důvodu nežádoucích účinků	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Průměrná hospitalizace z důvodu nežádoucích účinků	1,7 dne	11,3 dnech
Celkový počet dní hospitalizace z důvodu nežádoucích účinků	5	121
Celkový počet dní strávených v resuscitačním oddělení kvůli PE	0	31

K modelování nákladů na léčbu pro každý NSAID byl použit model, nazývaný také rozhodovací strom, s přihlédnutím k následujícím faktorům:

1. Rizikové faktory pro vedlejší účinky z trávicího traktu zahrnují věk, přítomnost peptického vředu v anamnéze, souběžné užívání GCS a antikoagulancia.
2. Asi 25% lidí užívajících NSAID má endoskopicky potvrzené vředy.
3. Ačkoli závažné vedlejší účinky (vřed, krvácení, perforace) jsou poměrně vzácné, mohou být příčinou smrti.
4. Každý rok ve Spojených státech jsou gastropatie způsobené NSAID příčinou více než 70 000 hospitalizací a způsobují více než 7 000 úmrtí.

Přestože výskyt krvácení, ulcerace a perforace je nízká vzhledem k jejich ceně mohou být významné (laparoskopie - 848-1200 liber, endoskopie - 139-200 liber, hospitalizace na jednotce intenzivní péče - 910 £ 2,500).

Náklady na různé NSAID pro léčbu trvající 28 dní

Lék	Náklady na NSAID pro léčbu (libry šterlinků)
Diclofenac MR 100 mg	9,36
Piroxicam 20 mg	3,95
Meloxikam 7,5 mg	9,33
Rofokoksik	21,58

Náklady na léčbu různými NSAIDs na jednoho pacienta

Lék	Cena za pacienta (libry šterlinků)
Diclofenac MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxikam 7,5 mg	30

Poznámka: Náklady byly vypočteny v cenách roku 1998.

Výsledky 6-měsíční studie ukázaly, že náklady na léčbu meloxikamem níže (146 liber), ve srovnání s rofecoxib (166 liber), což vede k úspoře 3,33 liber na pacienta za měsíc. Vezmeme-li v úvahu roční spotřeby (počet receptů), meloxikam, diklofenak a úspory piroxicam obshaya při použití meloxikamu je více než 25 milionů liber ročně.

Roční příjem různých nesteroidních protizánětlivých léků (vypočtený na základě počtu předepsaných předpisů)

Lék	Počet předpisů předepsaných pro NSAID pro OA	Podíl trhu NSAID podle počtu receptů,%
Meloxicam	303,900	7.46
Pyroxycam	109 800	2.70
Diklofenak	1,184,900	29.09

Velkým zájmem jsou zobecněné údaje ze švýcarské srovnávací farmakoekonomické analýzy nákladů na léčbu generickými a značkovými NSAID.

V jiné studii farmakoekonomické parametry analyzovány 6 měsíců léčby pacientů celecoxibu s osteoartritidou a revmatoidní artritidou, ve srovnání s jinými systémy terapií: referenční NSAID, inhibitory NSAID + protonové pumpy, NSAID antagonista + H ₂ antagonistů receptoru NSAID + misoprostol, diklofenak / misoprostolu. Za tímto účelem vyvinul analytický model - Celecoxib výsledek měření Evaluation Tool ( COMET), nám umožnilo odhadnout relativní dopad řady ukazatelů (riziko vzniku komplikací z trávicího traktu, účinek dávky na náklady léčby celekoxibem za den, náklady na léčbu komplikací, relativní riziko strany účinky léčby celekoxibem v porovnání s jinými NSAID) na očekávaných nákladů léčby celekoxibem.

Průměrné dávky jednotlivých NSAID a celkové denní náklady na léčbu NSAID

Lék	Průměrná dávka (mg / den)	Průměrné náklady (švýcarské franky) za den
Obecné NSAID
Diklofenak	116	1,53
Ibuprofen	1206	1.34
Flurbiprofen	193	1,60
Všechny NSAID jsou obecné		1,49
Značkové NSAIDy
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1,55
Tilur (acemetacin)	143	2.03
Aulin (nimesulid)	198	1.24
Felden (pyroxycam)	24.2	1,65
Dusík (larythulid)	222	1.3
Mobicox (meloxikam)	9,71	2.04
Lodin (etodolac)	636	2,81
Apranaks (naproxen)	996	2,85
Indocid (indomethacin)	116	0,93
Ticolyl (tenoxikam)	13.3	1,68
Proxen (naproxen)	760	2,53
Všechny značkové NSAIDy		1.87

Očekávané náklady na 6měsíční léčbu celekoxibem a jinými režimy

Schéma pečení	Očekávané náklady (švýcarské franky)
	Absolutní	Rozdíl s celekoxibem
Celecoxib	435,06
NFMP	509,94	74,88
Diklofenak / misoprostol	521,95	86,89
NSAID + misoprostol	1033,63	598,57
NSAID + H 2 -R	1201,09	766,03
NFIP + BPN	1414,72	979,66

Poznámka: H ₂ -RA-antagonisty H2-receptorů, BPN-blokátory protonové pumpy.

Analýza očekávaných nákladů, v závislosti na riziku nežádoucích účinků z trávicího traktu, ukázala, že léčba celekoxibem je nejméně nákladná; maximální očekávané náklady byly detekovány použitím kombinace NSAIDS + misoprostol, NSAID + H ₂ -P + NSAID a BPN.

Tak, podle srovnání s ostatními režimy použitých v této studii, v průběhu léčby s celekoxibem poznamenat, optimální náklady / účinnost.

Od roku 1992 do roku 1995 vzrostly celkové náklady (přímé a dodatečné) o 27,1%. Od roku 1988 do roku 1995 vzrostly celkové náklady o 70,6%.

Takže předložené údaje o farmakoekonomice s příkladem osteoartrózy svědčí o potřebě zavedení této praxe na Ukrajině. Předběžná analýza vztahu k problému lékařů revmatology ukazují na nedostatek posouzení hodnoty farmakoekonomiky ve své praxi. Podle průzkumu provedeného ve školních revmatology třídě, 34% lékařů poprvé uslyší zprávu o farmakoekonomiky, 97% respondentů využívá Farmakoekonomické přístup při výběru lekartsva ve vztahu k finančním možnostem pacienta a zvážit potřebu zavést na Ukrajině, která je známá ve světě zkušenosti. Nicméně 53% věří, že farmakoekonomie by neměla být brána v úvahu v praxi revmatologa. Dále tvorba doktor filozofie o racionální využívání léku by měl mít systematický přístup, který zahrnuje jak správní a vzdělávací opatření, počínaje ministerstvem zdravotnictví a lékařských věd na Ukrajině institucí a konče zdravotnické pracovníky. Nepochybně by taková práce měla být prováděna s přihlédnutím k zájmům pacientů.

[1], [2], [3], [4]