Ultrazvukové příznaky křečových žil

Ultrazvuková diagnostika chronické žilní insuficience a křečových žil

Nejčastější formou chronické žilní insuficience jsou křečové žíly. Příčinou onemocnění je selhání chlopňového aparátu povrchových a hlubokých žil dolních končetin s výskytem patologického žilního refluxu. Povinným znakem křečových žil jsou specifické změny v podkožních žilách dolních končetin: expanze, vyboulení skrz kůži a křivolakost, viditelné ve svislé poloze a mizející v horizontální poloze. Mezi další klinické příznaky může patřit edém, zvětšení objemu, cyanóza kůže distálních částí nohy, trofické poruchy kůže, zejména dolní třetiny mediálního povrchu holeně.

Současně je třeba zdůraznit, že všechny uvedené příznaky jsou také vlastní další chronické patologii žilního systému dolních končetin - posttrombotickému onemocnění. Rozdíly se týkají lokalizace křečových žil a načasování výskytu klinických příznaků. Téměř u všech pacientů s křečovými žilami se nejprve objeví změny v podkožních žilách a teprve po třech nebo více letech se objeví další příznaky onemocnění. Jak ukazují zkušenosti, v případě rozvinutého klinického obrazu není diagnostika křečových žil obtížná. Obtížnějším úkolem je diagnostikovat počáteční formy onemocnění a jeho atypické projevy. V takové situaci jsou nutné speciální výzkumné metody, které jsou indikovány i v případech, kdy chirurg shledává obtížným odpovědět na otázky týkající se patogenetických faktorů, mezi nimiž jsou nejdůležitější: chlopňová insuficience hlubokých žil; retrográdní tok krve kmenem velké a malé safény; venovenózní výtok perforujícími žilami nohy.

Vyšetření se provádí v poloze pacienta vleže i ve stoje, bez zvýšené opory o jednu nebo druhou dolní končetinu. Všichni pacienti podstoupí posouzení stavu průtoku krve ve velkých a malých safénách, perforujících žilách a hlubokých žilách dolních končetin. K tomuto účelu se používá B-mód, režimy barevného a energetického mapování, spektrální dopplerografie s využitím senzorů s frekvencí 5-13 MHz.

U křečových žil není žilní stěna ztluštěná a je v celém rozsahu stejná. Žíla se senzorem snadno stlačí, vnitřní průměr se mění při namáhání subjektu. Zpravidla se vizualizují křečové podkožní žíly.

Uvnitř žíly nejsou žádné struktury kromě chlopní. Ty jsou obvykle reprezentovány dvěma půlkruhovými stínami, které mění polohu v lumen žíly v závislosti na dýchacích pohybech. Ve vrcholu Valsalvova manévru se cívky chlopní neuzavírají a během ektázie žíly dokonce prolabují.

Objasnění lokalizace chlopně urychluje její hledání během chirurgických zákroků. Kromě toho musí být chirurgovi poskytnuty informace nejen o přítomnosti refluxu, ale také o jeho povaze a rozsahu.

Povrchové žíly dolních končetin dále popíšeme na příkladu velké safény, protože změny v průtoku krve v ní zjištěné se zcela shodují s údaji o průtoku krve získanými při studiu malé safény.

Za normálních okolností lze průtok krve v kmeni velké safény snadno lokalizovat po celé délce žíly od ostiální chlopně po mediální kotník pomocí barevného a zkresleného mapování.

S využitím těchto režimů vizualizace průtoku krve v lumen žíly není problém detekovat jakýkoli reflux přes ostiální chlopeň, refluxy podél celého kmene velké safény, refluxy z přítoků a perforujících žil.

Použití režimu B-flow významně změnilo echografický obraz dříve známých variant průtoku krve v systému velké a malé safény. Ukázalo se, že za normálních okolností velká saféna pracuje synchronně se svými přítoky pouze v 68 % případů. U těchto pacientů se průtok krve současně pohybuje jak v kmeni velké safény, tak do ní vstupuje z jejích přítoků.

Ve 32 % pozorování se průtok krve pohybuje podél kmene velké safény, ale nevstupuje do něj z přítoků. V této situaci nedochází k žádnému průtoku krve v přítocích velké safény. Jejich lumen je jednoduše prázdný. Průtok krve je určen pouze v kmeni velké safény. Poté, co veškerý objem průtoku krve z kmene velké safény vstoupí do společné femorální žíly, se kmen velké safény zcela vyprázdní. Viditelné jsou pouze stěny cévy a její anechoický lumen. Poté, co je kmen velké safény uvolněn od průtoku krve, krev synchronně vstupuje do prázdného kmene žíly ze všech viditelných přítoků, čímž se postupně plní lumen kmene velké safény od mediálního kotníku až po ostiální chlopeň. Současně se velká saféna začíná plnit z žil nohy. Navíc se nejprve naplní část velké safény umístěná na holeni a poté proximálnější části kmene velké safény.

Pokud se v oblasti stehenní kosti nachází přítok nebo přítoky velké safény, krev může naplnit pouze určitou část kmene velké safény přímo v místě, kde přítok nebo přítoky vstupují do hlavního kmene žíly. Proximálně a distálně od vstupu přítoku nebo přítoků není kmen velké safény naplněn průtokem. Tento přítok nebo přítoky, umístěné v oblasti stehna, pracují synchronně s přítoky velké safény v oblasti lýtka, ale ne s kmenem žíly. Postupně se průtok krve z kmene velké safény v oblasti lýtka dostane do části kmene velké safény, která je naplněna průtokem krve z přítoku v oblasti stehen, poté se dále šíří do ústí chlopně a celý její objem současně vstupuje do společné stehenní žíly. V okamžiku, kdy veškerý objem krve začne proudit do společné femorální žíly, se přítoky zcela vyprázdní a jejich lumen se stane anechoickým. Pak se vše opakuje.

Přítoky jsou současně naplněny krví (první fáze), z níž vstupuje do kmene velké safény (druhá fáze), kmen je zcela naplněn (třetí fáze) a celý objem krve z kmene velké safény současně vstupuje do společné stehenní žíly (čtvrtá fáze).

Role přítoků velké safény (žíly sapheny) ve vývoji křečových žil je velmi významná. Povaha průtoku krve v kmeni velké safény závisí na úhlu vstupu přítoku do kmene velké safény. Čím menší je úhel (v porovnání s antegrádním směrem průtoku krve v kmeni velké safény) vytvořený při vstupu přítoku do kmene velké safény, tím více se směr obou toků krve shoduje a na soutoku přítoku a kmene žíly nevznikají turbulentní proudy. To bylo zaznamenáno v případech, kdy úhel vstupu přítoku do kmene žíly nepřesahuje 70°. Pokud je úhel mezi přítokem a kmenem velké safény dostatečně velký a přesahuje 70°, pak se v kmeni velké safény objevuje turbulentní průtok krve, který se nemůže prorazit směrem nahoru v proximálním směru. Průtok krve v kmeni velké safény se rozdvojuje a před rozdvojenou částí je jasně viditelný turbulentní tok krve.

Vývoj křečových žil lze předpovědět již v preklinickém stádiu onemocnění. Hlavním faktorem zde není primární chlopňová insuficience, ale směr průtoku krve v přítocích systémů velkých a malých safénních žil při sloučení s hlavním průtokem krve v kmenech velkých a malých safénních žil.

Úloha perforujících žil ve vzniku horizontálního refluxu byla plně prokázána. Ultrazvuková vyšetření umožňují vizualizaci perforujících žil o průměru 1,5-2,3 mm. S takovými rozměry je perforující žíla snadno detekovatelná doplněním vyšetření v B-módu o barevný Doppler nebo EDC režim.

U pacientů s křečovými žilami je vhodné provést ultrazvukové vyšetření perforujících žil dolních končetin společně s cévním chirurgem. Toto vyšetření se obvykle provádí den před operací. Přítomnost cévního chirurga v ultrazvukové diagnostické místnosti má důležitý účel - vyhledávání kloubů a maskování selhání perforujících žil. Kromě identifikace perforujících žil získá cévní chirurg kompletní informace o stavu celého systému povrchových a hlubokých žil dolních končetin s lokalizací veno-venózních výtoků a průchodností žil ve všech částech dolních končetin, kyčelní a dolní duté žíly.

Nedostatečnost perforátorů o průměru 1,5-2 mm a více je snadno detekovatelná pomocí barevného mapování doplněného spektrálním Dopplerem. U perforátorů o průměru 1 mm a méně zde vznikají u těchto ultrazvukových metod určité obtíže, pokud jde o detekci nedostatečnosti perforujících žil. V perforující žíle o průměru 0,5 mm je již obtížné určit směr toku krve a hlavně stanovit nedostatečnost žilní cévy tohoto průměru. V perforující žíle o průměru 0,2-0,4 mm je to ještě obtížnější. Pomocí režimu B-flow je v perforující žíle poměrně jasně vidět, jak nebo jakým způsobem se tok krve pohybuje cévou.

Je nutné si uvědomit, že úhel soutoku směrů průtoku krve z perforující žíly a průtoku krve v hluboké žíle dolní končetiny hraje důležitou roli ve vývoji insuficience perforující žíly. Nejčastěji se insuficience perforujících žil nacházejí v případech, kdy úhel mezi soutokem antegrádních směrů průtoku krve z perforující žíly a v hluboké žíle byl větší než 70°. Pravděpodobně je úhel soutoku průtoku krve z perforujících a hlubokých žil větší než 70° jedním z určujících faktorů pro následný vývoj insuficience perforující žíly.

Shoda směrů toků krve nevede k tvorbě turbulentních částí toku krve v hluboké žíle v místě, kde do ní vstupuje perforující žíla. V těchto případech tedy takový perforátor, při absenci jiných predisponujících faktorů, neztrácí svou konzistenci.

Povrchové žíly mohou plnit krevní řečiště asynchronně s hlubokými žilami. Kmeny povrchových žil se plní jako první. Nastává krátkodobý okamžik, kdy tlak v povrchových žilách překročí tlak v hlubokých žilách dolních končetin. V důsledku zvýšení tlaku v povrchových žilách se perforující žíly plní. V této době mají hluboké žíly prázdné kmeny, bez známek jejich plnění krví (diastolická fáze „svalově-žilní pumpy“). Krevní tok z perforujících žil vstupuje do prázdných hlubokých žil. Současně se začátkem vyprazdňování perforujících žil se kmeny hlubokých žil začnou plnit z jiných zdrojů. Poté dochází k následujícímu: hluboké žíly se zcela naplní průtokem krve a poté okamžitě vstupuje celý objem průtoku krve z hlubokých žil dolních končetin proximálním směrem.

Posttromboflebitické onemocnění se vyvíjí v důsledku akutní hluboké žilní trombózy. Výsledek trombotického procesu závisí na stupni retrakce krevní sraženiny a spontánní lýze trombu. V některých případech dochází k úplné rekanalizaci, v jiných k úplné obliteraci, v dalších k částečnému obnovení průchodnosti cév. Nejčastěji po trombóze hlavních žil dochází k částečné rekanalizaci lumen cév s flebosklerózou a chlopňovou insuficiencí. V důsledku toho se v končetině rozvíjejí hrubé hemodynamické poruchy: žilní hypertenze, patologický průtok krve do podkožních žil a jejich křečových žil, výrazné změny v mikrocirkulačním systému. Na základě těchto předpokladů by ultrazvukové vyšetření pacienta mělo odpovědět na následující otázky:

1. Jsou hluboké žíly průchodné?
2. Do jaké míry je poškozen aparát hlubokých žilních chlopní?
3. Jaký je stav chlopní povrchových žil?
4. Kde se nacházejí nedostatečné komunikující žíly?

Posttrombotické poškození hlavních žil má řadu základních ultrazvukových rysů. Organická avalvulace postiženého žilního segmentu neumožňuje vizualizaci funkčních cípů chlopňového aparátu v něm. Ty jsou zcela zničeny nebo adherují k žilním stěnám. Aseptický zánět vede k perivaskulární reakci, v důsledku které se cévní stěna několikanásobně ztlušťuje ve srovnání s intaktní stěnou. Ultrazvukové vyšetření odhaluje heterogenitu žilního lumen v důsledku přítomnosti trombotických mas různého stupně organizace. Postižený žilní segment se stává rigidní a přestává reagovat na kompresi.

Studie v režimech CDC a EDC umožňuje identifikovat několik typů rekanalizace žilního segmentu. Nejběžnější je kabelový typ, který se vyznačuje tím, že v lumen žíly je určeno několik kanálů nezávislého průtoku krve. Méně často dochází k rekanalizaci podle jednokanálového typu. V tomto případě se kanál s průtokem krve obvykle objevuje podél přední a zadní stěny a zabírá od jedné třetiny do poloviny lumen cévy. Zbytek lumen je vyplněn organizovanými trombotickými masami. Je důležité, že v zóně okludované žíly je vizualizováno velké množství kompenzačních kolaterál.

Závěrem je třeba zdůraznit, že využití moderních ultrazvukových technologií v diagnostice žilních onemocnění dolních končetin významně rozšiřuje současné chápání lékařů o patofyziologii a hemodynamice žil nohou a usnadňuje přechod k adekvátní volbě chirurgické léčby a fyziologicky zdravých metod pro korekci žilní insuficience dolních končetin.

Je třeba poznamenat, že ultrazvukové vyšetření žilního a arteriálního systému dolních končetin se může jevit jako neúplné, pokud by se ponechala bez pozornosti problematika funkčního studia arteriální insuficience dolních končetin pomocí Dopplerovského ultrazvuku a s tím přímo související protetická a rehabilitační péče, které bude popsána v poslední kapitole.