Ultrazvukové známky jaterní patologie

Zvětšení jater/hepatomegalie: s homogenní echotexturou

Pokud jsou játra zvětšená, ale mají normální homogenní echostrukturu, může to být způsobeno následujícími důvody:

1. Srdeční selhání. Jaterní žíly budou rozšířené. Průměr dolní duté žíly se nemění s fází dýchacího cyklu. Hledejte pleurální výpotek nad bránicí.
2. Akutní hepatitida. Neexistují žádné specifické echografické příznaky akutní hepatitidy, ale játra mohou být zvětšená a bolestivá. Ultrazvukové vyšetření může být užitečné k vyloučení jiných onemocnění jater a pokud má pacient žloutenku, k rozlišení mezi obstrukční a neobstrukční formou. Ultrazvuk zpravidla neposkytne více informací, pokud existuje podezření na hepatitidu.
3. Tropická hepatomegalie. Jediným významným nálezem jsou zvětšená játra, obvykle v kombinaci se zvětšenou slezinou.
4. Schistosomiáza. Játra mohou být sonograficky normální nebo zvětšená, se ztluštěním portální žíly a jejích hlavních větví, jejichž stěny a tkáň kolem nich se stávají echogennějšími, zejména v okolí portální žíly. Může být také zvětšena slezinová žíla a pokud je přítomna portální hypertenze, bude přítomna splenomegalie. V oblasti slezinové žily a podél mediálního okraje jater se vyvíjejí kolaterály. Ty se jeví jako klikaté, anechoické, cévní struktury, které je třeba odlišit od střeva naplněného tekutinou. (Pozorování po určitou dobu odhalí střevní peristaltiku.) Periportální fibróza se vyvíjí u Schistosoma mansoni a S. japonicum.

Zvětšená játra: s heterogenní echotexturou

1. Bez ložiskových lézí. Pokud dojde ke zvýšení echogenicity jaterního parenchymu s vyčerpáním cévního obrazu periferních větví portální žíly, může se objevit cirhóza jater, chronická hepatitida, tuková hepatóza. Pro stanovení přesné diagnózy může být nutná biopsie jater. V některých případech nejsou hluboké části jater prakticky viditelné, takže jaterní žíly nelze identifikovat. Při normálním echografickém obrazu jater nelze přítomnost cirhózy vyloučit.
2. S mnohočetnými ložiskovými lézemi. Mnohočetné ložiskové léze různé velikosti, tvaru a echostruktury, vytvářející heterogenitu celých jater, se pozorují u:
   • Makronodulární cirhóza. Játra jsou zvětšená s echogenními lézemi různé velikosti, ale s normálním stromatem. Cévní vzor je změněn. Existuje vysoké riziko malignity, ale to lze zjistit pouze biopsií.
   • Mnohočetné abscesy. Abscesy mají obvykle špatně definované okraje, zvýraznění zadní stěny a vnitřní echotexturu.
   • Mnohočetné metastázy. Mohou mít zvýšenou echogenicitu, mohou být hypoechogenní s jasnými nebo nejasnými konturami, mohou mít současně metastázy s různými echostrukturami. Metastázy jsou obvykle četnější a rozmanitější než abscesy; metastázovat může i multinodulární hepatokarcinom.
   • Lymfom. Lze jej podezřívat při přítomnosti mnohočetných hypoechogenních ložisek v játrech, obvykle s nejasnými konturami, bez distálního akustického zesílení. Ultrazvukové vyšetření nedokáže odlišit lymfom od metastáz.
   • Hematomy. Obvykle mají neostré okraje a distální akustické zvýraznění, ale pokud jsou krevní sraženiny organizované, mohou se hematomy stát hyperechogenními. Je důležité objasnit přítomnost anamnézy traumatu nebo antikoagulační léčby.

Není snadné rozlišit jaterní abscesy, metastázy, lymfom a hematom pouze na základě ultrazvukových dat.

Malá játra / scvrklá játra

Mikronodulární cirhóza jater je charakterizována difúzně zvýšenou echogenicitou a deformací v důsledku zjizvení portální a jaterní žíly. To je často spojeno s portální hypertenzí, splenomegalií, ascitem a dilatací a varikózní transformací slezinné žíly. Portální žíla může mít intrahepatálně normální nebo zmenšený průměr, ale může být zvětšena v extrahepatální oblasti. Pokud jsou v lumen přítomny vnitřní echostruktury, může dojít k trombóze, která se rozšiřuje do slezinných a mezenterických žil. U některých pacientů s tímto typem cirhózy se játra v raných stádiích onemocnění jeví jako normální.

Cystické útvary v normálních nebo zvětšených játrech

1. Solitární jaterní cysta s jasnými konturami. Anechoický útvar s jasnými konturami, zaobleného tvaru, s akustickým zesílením, obvykle menší než 3 cm v průměru, obvykle asymptomatický. Častěji se ukáže jako vrozená solitární jednoduchá jaterní cysta. Nelze však vyloučit přítomnost malé parazitární cysty, kterou nelze sonograficky rozlišit.
2. Solitární cysta s „podkopaným“, nerovným obrysem.
3. Mnohočetné cystické léze. U vrozené polycystické choroby se mohou vyskytnout mnohočetné kulaté léze různého průměru, téměř anechoické, s jasnými konturami a dorzálním akustickým zesílením. Je nutné hledat cysty v ledvinách, slinivce břišní a slezině; vrozenou polycystickou chorobu je velmi obtížné odlišit od parazitárních cyst.
4. Komplikovaná cysta. Krvácení a hnisání cysty může vést ke vzniku vnitřní echostruktury a simulovat absces a nekroticky změněný nádor.
5. Echinokoková cysta. Parazitární onemocnění může způsobit širokou škálu echografických změn.

Před provedením tenkojehlové aspirace solitární cysty vyšetřete celou břišní dutinu a pořiďte rentgen hrudníku. Parazitické cysty jsou obvykle mnohočetné a při aspiraci mohou být nebezpečné.

[ 1 ], [ 2 ]

Diferenciální diagnostika jaterních lézí

Rozlišení hepatocelulárního karcinomu od mnohočetných jaterních metastáz nebo abscesů je obtížné. Primární rakovina se obvykle vyvíjí jako jeden velký nádor, ale může být přítomno i více nádorů různých velikostí a echostruktury mají obvykle hypoechogenní okraj. Střed nádoru může být nekrotický a jevit se téměř cystický, s dutinami obsahujícími tekutinu a silnou, nepravidelnou stěnou. Někdy je velmi obtížné odlišit takové nádory od abscesů.

[ 3 ], [ 4 ]

Jednotlivý pevný útvar v játrech

Různá onemocnění mohou způsobit výskyt jednotlivých solidních útvarů v játrech. Diferenciální diagnostika je někdy velmi obtížná a v některých případech vyžaduje biopsii. Jeden, dobře definovaný hyperechogenní útvar umístěný pod jaterní kapsulí může být hemangiom: 75 % hemangiomů má dorzální zvýraznění bez akustického stínu, ale při velkých velikostech mohou ztratit svou hyperechogenicitu, v takovém případě je obtížné je odlišit od primárních maligních nádorů jater. Někdy se vyskytuje více hemangiomů, ale ty obvykle nedávají žádné klinické příznaky.

Rozlišit hemangiom od solitární metastázy, abscesu nebo parazitární cysty může být extrémně obtížné. Absence klinických příznaků do značné míry naznačuje přítomnost hemangiomu. K potvrzení diagnózy může být nutná počítačová tomografie, angiografie, magnetická rezonance nebo radioizotopové skenování se značenými červenými krvinkami. Absence dalších cyst nám umožňuje vyloučit parazitární onemocnění. V případě vnitřního krvácení může ultrazvukový obraz simulovat absces.

Jednotlivá léze s homogenní echotexturou a hypoechoickým okrajem na periferii je s největší pravděpodobností hepatom, hepatom však může mít také centrální nekrózu, může se projevovat jako difúzní heterogenita, nebo může být mnohočetný a infiltrovat portální a jaterní žíly.

Abscesy jater

Rozlišení mezi bakteriálním abscesem, amébovým abscesem a infikovanou cystou je obtížné. Každý z nich se může projevovat jako mnohočetné nebo solitární léze a typicky se jeví jako hypoechogenní struktura se zvýrazněním zadní stěny, nepravidelným okrajem a vnitřním sedimentem. V dutině může být přítomen plyn. Bakteriální infekce se může nacházet na studeném amébovém abscesu nebo se může vyskytnout v dutině zhojeného amébového abscesu. Nekrotický nádor nebo hematom může také simulovat absces.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Amébový absces

V raných stádiích vývoje mohou být amébové abscesy echogenní s nejasným obrysem nebo dokonce izoechogenní, nezobrazitelné. Následně vypadají jako útvary s nerovnými stěnami a akustickým zesílením. Uvnitř je často detekován sediment. S postupem infekce absces získává jasnější kontury: sediment se stává echogennějším. Podobné změny nastávají i při úspěšné léčbě, ale dutina abscesu může přetrvávat několik let a simulovat cystu. Jizva po zhojení amébového abscesu existuje neomezeně dlouho a může kalcifikovat.

Amébové abscesy v játrech

• Obvykle jeden, ale může jich být i více a různých velikostí.
• Nejčastěji se nachází v pravém laloku jater.
• Nejčastěji se nacházejí pod bránicí, ale mohou se vyskytovat i jinde.
• Jasně reagují na podání metronidazolu nebo jiné adekvátní terapie.
• Může být izoechogenní a nemusí být viditelný při úvodním vyšetření. Pokud existuje klinické podezření na absces, opakujte ultrazvukové vyšetření po 24 a 48 hodinách.
• Nelze jasně odlišit od pyogenních abscesů

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Subdiafragmatický a subhepatální absces

Téměř zcela anechoický, jasně definovaný, trojúhelníkový útvar mezi játry a pravou kopulí bránice může být pravostranným subfrenickým abscesem. Subfrenické abscesy mohou mít různou velikost a často jsou bilaterální, proto je třeba vyšetřit i levý subfrenický prostor. Při vzniku chronického abscesu se kontury abscesu stávají nejasnými: lze vizualizovat septa a vnitřní sediment.

Při provádění ultrazvukového vyšetření pro horečku neznámého původu nebo horečku po operaci je nutné vyšetřit pravý i levý podbrániční prostor.

Měly by být také vyšetřeny zadní pleurální sinusy, aby se vyloučila přítomnost doprovodného pleurálního výpotku (který může být také způsoben hnisavým nebo amébovým abscesem jater). Užitečný může být rentgenový snímek hrudníku. Pokud je zjištěn subfrenický absces, měla by být vyšetřena játra, aby se vyloučila přítomnost doprovodného amébového nebo subfrenického abscesu.

Někdy může subdiafragmatický absces dosáhnout subhepatálního prostoru, nejčastěji mezi játry a ledvinami, kde se vizualizuje jako stejná anechoická nebo smíšená echogenní struktura s vnitřním sedimentem.

Hematomy jater

Ultrazvuk je dobrý pro detekci intrahepatálních hematomů, jejichž echogenita se může pohybovat od hyper- po hypoechogenní. Pro odlišení hematomů od abscesů však může být nutná relevantní anamnéza a klinické příznaky.

Subkapsulární hematomy mohou být reprezentovány anechoickými nebo smíšenými echogenními zónami (v důsledku přítomnosti krevních sraženin) umístěnými mezi jaterní kapslí a pod ní ležícím jaterním parenchymem. Obrys jater se obvykle nemění.

Extrakapsulární hematomy jsou reprezentovány anechoickými nebo smíšenými echogenními zónami (v důsledku přítomnosti krevních sraženin) umístěnými blízko jater, ale mimo jaterní pouzdro. Echografický obraz může připomínat extrahepatický absces.

Každý pacient s poraněním jater může mít mnohočetné intraparenchymální hematomy, subkapsulární hematomy nebo extrahepatální hematomy. Měly by být vyšetřeny i další orgány, zejména slezina a ledviny.

Bilomas

Tekutina v játrech nebo v jejich okolí může být žluč vzniklá v důsledku traumatu žlučových cest. Pomocí ultrazvuku není možné rozlišit mezi bilomy a hematomy.