Ultrazvuková biomikroskopie u glaukomu

Ultrazvuková biomikroskopie (UBM) předního segmentu oka využívá vysokofrekvenční měniče (50 MHz) k získání snímků s vysokým rozlišením (přibližně 50 μm), což umožňuje in vivo zobrazení předního segmentu oka (hloubka průniku 5 mm). Kromě toho lze vizualizovat a posoudit anatomické vztahy struktur obklopujících zadní komoru, které jsou při klinickém vyšetření skryté.

Ultrazvuková biomikroskopie se používá ke studiu normálních očních struktur a patofyziologie očních onemocnění, včetně rohovky, čočky, glaukomu, vrozených anomálií, následků a komplikací operací předního segmentu oka, traumatu, cyst a nádorů a uveitidy. Tato metoda je důležitá pro pochopení mechanismů vývoje a patofyziologie glaukomu s uzavřeným úhlem, maligního glaukomu, syndromu pigmentové disperze a filtračních polštářků. Studie využívající ultrazvukovou biomikroskopii jsou kvalitativní. Kvantitativní a trojrozměrná analýza obrazu ultrazvukovou biomikroskopií je stále v raných fázích vývoje.

Glaukom s uzavřeným úhlem

Ultrazvuková biomikroskopie je ideální pro studium uzavření úhlu, protože dokáže současně zobrazit ciliární těleso, zadní komoru, iridokrystalický vztah a úhlové struktury.

Při klinickém hodnocení možného uzavření úzkého úhlu je důležité provádět gonioskopii ve zcela zatemněné místnosti s použitím velmi malého zdroje světla pro paprsek štěrbinové lampy, aby se zabránilo pupilárnímu světelnému reflexu. Vliv vnějšího světla na tvar úhlu je dobře demonstrován provedením ultrazvukové biomikroskopie za osvětlených i zatemněných podmínek.

Trabekulární síť není na ultrazvukové biomikroskopii viditelná, ale vyšetření odhalí posteriorně umístěný sklerální výběžek. Na ultrazvukové biomikroskopii je sklerální výběžek viditelný jako nejhlubší bod na linii oddělující ciliární těleso a bělimu v místě, kde se setkávají s přední komorou. Trabekulární síť se nachází před touto strukturou a za Schwalbeho linií.

Glaukomy s uzavřeným úhlem se klasifikují na základě umístění anatomických struktur nebo sil, které způsobují, že duhovka uzavírá trabekulární síť. Jsou definovány jako blok vycházející z duhovky (pupilární blok), řasnatého tělesa (plochá duhovka), čočky (fakomorfní glaukom) a sil umístěných za čočkou (maligní glaukom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Relativní pupilární blok

Pupilární blok je nejčastější příčinou glaukomu s uzavřeným úhlem a představuje více než 90 % případů. Při pupilárním bloku je odtok nitrooční tekutiny omezen kvůli odporu průchodu komorové vody zornicí ze zadní komory do přední. Zvýšený tlak nitrooční tekutiny v zadní komoře posouvá duhovku dopředu, což způsobuje její ohnutí dopředu, což vede ke zúžení úhlu a rozvoji akutního nebo chronického glaukomu s uzavřeným úhlem.

Pokud je duhovka zcela připájena k čočce zadními synechiemi, je takový pupilární blok absolutní. Častěji se vyvíjí funkční blok - relativní pupilární blok. Relativní pupilární blok je obvykle asymptomatický, ale to stačí k apozičnímu uzavření části úhlu bez známek zvýšení nitroočního tlaku. Poté se postupně tvoří přední synechie a rozvíjí se chronické uzavření úhlu. Pokud je pupilární blok absolutní (úplný), tlak v zadní komoře se zvyšuje a posouvá periferní část duhovky stále dále dopředu, dokud se trabekulární síť neuzavře a úhel se nezablokuje, následuje zvýšení nitroočního tlaku (akutní glaukom s uzavřeným úhlem).

Laserová iridotomie eliminuje tlakový rozdíl mezi přední a zadní komorou a snižuje vychýlení duhovky, což vede ke změnám v anatomii předního segmentu. Duhovka nabývá plochého nebo zploštělého tvaru, iridokorneální úhel se rozšiřuje. Ve skutečnosti se rozšiřuje rovina iridolenticulárního kontaktu, protože většina nitrooční tekutiny odtéká iridotomickým otvorem, nikoli zornicí.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Plochá duhovka

U ploché duhovky jsou ciliární výběžky velké a/nebo se rotují dopředu, takže ciliární drážka je obliterována a ciliární těleso tlačí duhovku proti trabekulární síti. Přední komora má obvykle střední hloubku a povrch duhovky je jen mírně vychýlený. Periferní iridoplastika argonovým laserem způsobuje kontrakci tkáně duhovky a tlačí na její periferní část, čímž ji oddaluje od trabekulární sítě.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Fakomorfní glaukom

Otok čočky způsobuje znatelné zmenšení hloubky přední komory a vede k rozvoji akutního glaukomu s uzavřeným úhlem v důsledku tlaku čočky na duhovku a ciliární těleso a jejich posunu směrem dopředu. Při miotické léčbě se axiální délka čočky zvětšuje, což vyvolává její posun směrem dopředu s následným zmenšením přední komory, což paradoxně situaci zhoršuje.

Maligní glaukom

Maligní glaukom (ciliární blok) je multifaktoriální onemocnění, ve kterém hrají různé role následující složky: předchozí akutní nebo chronický glaukom s uzavřeným úhlem, mělká přední komora, přední posun čočky, pupilární blok čočkou nebo sklivcem, slabost zonul, přední rotace ciliárního tělesa a/nebo jeho edém, ztluštění přední hyaloidní membrány, zvětšení sklivce a posun nitrooční tekutiny do sklivce nebo za něj. Ultrazvuková biomikroskopie odhalí malé supraciliární odchlípení, které není viditelné na běžných B-skenech ani klinickém vyšetření. Toto odchlípení je pravděpodobně příčinou přední rotace ciliárního tělesa. Nitrooční tekutina vylučovaná za čočkou (během zadního posunu komorové vody) zvyšuje tlak ve sklivci, což posouvá duhovkovou membránu dopředu, což způsobuje uzavření úhlu a zúžení přední komory.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Pupilární blok u pseudofakie

Zánětlivý proces v přední komoře po extrakci katarakty může vést ke vzniku zadních synechií mezi duhovkou a nitrooční čočkou v zadní komoře s rozvojem absolutního pupilárního bloku a uzavření úhlu. Kromě toho mohou přední komorové čočky také vést k rozvoji pupilárního bloku.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Maligní glaukom u pseudofakie

Maligní glaukom se může vyvinout po chirurgické extrakci katarakty s implantací nitrooční čočky do zadní komory. Předpokládá se, že ztluštění přední hyaloidní membrány vede k zadní odchylce odtoku oční vody s předním posunem sklivce a superpozicí duhovky a řasnatého tělesa. Ultrazvuková biomikroskopie odhalí znatelný posun nitrooční čočky vpřed. Léčba spočívá v disekci sklivce neodymovým YAG laserem.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Syndrom pigmentové disperze a pigmentový glaukom

Ultrazvuková biomikroskopie odhaluje široký otevřený úhel. Střední periferní část duhovky je konvexní (obrácený pupilární blok), pravděpodobně vytváří kontakt mezi duhovkou a předními zonuly, přičemž kontakt mezi duhovkou a čočkou je větší než u zdravého oka. Předpokládá se, že tento kontakt brání rovnoměrnému rozložení nitrooční tekutiny mezi oběma komorami, což vede ke zvýšenému tlaku v přední komoře. S akomodací se konvexita duhovky zvětšuje.

Když je mrkání potlačeno, duhovka nabývá konvexního tvaru, který se při mrkání vrací do původního stavu, což naznačuje, že akt mrkání funguje jako mechanické čerpadlo, které tlačí nitrooční tekutinu ze zadní komory do přední. Po laserové iridotomii tlakový rozdíl mezi zadní a přední komorou mizí, čímž se snižuje konvexnost duhovky. Duhovka nabývá plochého nebo zploštělého tvaru.

Exfoliativní syndrom

V nejranějších stádiích se na ciliárních výběžcích a Zinnově zonule nachází exfoliativní materiál. Ultrazvuková biomikroskopie odhalí zrnitý obraz odrážející jasně viditelné vazy pokryté exfoliativním materiálem.

[ 44 ], [ 45 ]

Mnohočetné iridociliární cysty

Často se pozoruje obraz podobný ploché duhovce, funkční cysty jsou podobně zvětšené, přední umístění ciliárních výběžků. Takové změny lze snadno zjistit u UBM.

[ 46 ], [ 47 ]

Nádory ciliárního tělesa

Ultrazvuková biomikroskopie se používá k rozlišení solidních a cystických útvarů duhovky a ciliárního tělesa. Měří se velikost nádoru a v případě invaze se určuje jeho rozšíření ke kořeni duhovky a povrchu ciliárního tělesa.

Iridoschíza

Iridoschíza je uzavření úhlu přední komory, které odděluje přední a zadní stromální vrstvu duhovky. Uzavření úhlu přední komory je možné.

[ 48 ], [ 49 ]