Jak léčit glaukom: základní metody

Nyní je jasné, že patofyziologicky je glaukom progresivní ztráta gangliových buněk v důsledku zvýšeného nitroočního tlaku, která vede k defektům zorného pole. Cílem léčby glaukomu je zpomalit nebo zastavit ztrátu gangliových buněk, aby se zabránilo symptomatické slepotě a zároveň se vyhnulo nežádoucím vedlejším účinkům.

Přestože mnoho klinických lékařů věří, že na patogenezi glaukomu se podílí několik faktorů, existuje pouze jedna jasně ověřená metoda léčby glaukomu - snížení nitroočního tlaku.

Jak léčit glaukom?

Glaukom byl původně považován za chirurgické onemocnění. První operaci filtračního typu (ne iridektomii) provedl Louis de Wecker (1832-1906) v roce 1869. Ačkoli miotický účinek fysostigminu a pilokarpinu byl zaznamenán již na počátku 60. let 19. století, jejich použití k léčbě bylo později. Adolf Weber (1829-1915) poprvé použil tyto léky k léčbě glaukomu v roce 1876. První studii porovnávající dvě dostupné léčby glaukomu, fysostigmin a iridektomii, provedli v oční nemocnici Wills v roce 1895 Zentmayer a kol. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.) Výsledky studie ukázaly, že obě léčebné metody jsou ekvivalentní a zrak pacienta lze udržet na stejné úrovni po dobu 5-15 let při nepřetržité léčbě léky.

V současné době neexistuje shoda ohledně toho, jak zahájit léčbu. V Evropě mnoho lékařů používá chirurgický zákrok jako první krok v terapii. Většina klinických lékařů ve Spojených státech amerických (USA) pokračuje v užívání léků na začátku léčby. V USA byly provedeny dvě velké studie porovnávající léky s laserovou trabekuloplastikou (Glaucoma Laser Trial - GLT) a porovnávající léky s trabekulektomií (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). Po 2 letech měli pacienti v GLT, kteří podstoupili trabekuloplastiku argonovým laserem, v průměru o 1-2 mm Hg nižší nitrooční tlak ve srovnání s pacienty, jejichž léčba byla zahájena timololem. Nebyly zjištěny žádné rozdíly v zrakové ostrosti ani zorných polích. Po 7 letech se nitrooční tlak u pacientů léčených argonovým laserem snížil více (1,2 mmHg) a měli také větší citlivost zorného pole (0,6 dB). Tyto výsledky pravděpodobně naznačují, že léčba argonovým laserem je u glaukomu přinejmenším stejně účinná jako farmakologická terapie.

Předběžné výsledky studie CIGTS (po 5 letech) neprokázaly žádný rozdíl v zorných polích, ačkoli nitrooční tlak byl v chirurgické skupině nižší. Zraková ostrost a oční příznaky byly v chirurgické skupině závažnější. V současné době výsledky studie CIGTS zatím nepodporují změnu současného paradigmatu farmakoterapie jako počátečního kroku v léčbě glaukomu. Pro jasnější doporučení u chronických onemocnění, jako je glaukom, jsou zapotřebí dlouhodobější data.

Léčba glaukomu se skládá z několika směrů:

1. hypotenzní terapie - normalizace nitroočního tlaku;
2. zlepšení prokrvení zrakového nervu a vnitřních membrán oka - stabilizace zrakových funkcí;
3. normalizace metabolických procesů v očních tkáních k zastavení membránové dystrofie. To zahrnuje také zdravé pracovní a odpočinkové podmínky, zdravou stravu.
4. Chirurgická léčba (operace) glaukomu.

Metody hypotenzní léčby glaukomu - miotika, cholinomimetika, anticholinergika - blokují faktory, které štěpí acetylcholin.

Cholinomimetika působí podobně jako acetylcholin: zužují zornici, uvolňují křeč ciliárního svalu, rozšiřují cévy přední části oka a zvyšují jejich propustnost. Uvolní se úhel přední komory, Schlemmův kanál, zvětší se jeho lumen i lumen trabekulární štěrbiny. Tím se zlepšuje odtok nitrooční tekutiny, snižuje se tvorba nitrooční tekutiny a snižuje se nitrooční tlak.

Předním lékem je pilokarpin - alkaloid 1 %, 2 %, 3 %, vzácně 4 % a 6 %. Mióza nastává za 15 minut, trvání účinku až 6 hodin.

Může být k dispozici 1% pilokarpinová mast; 0,5% nebo 1% roztok pilokarpinu na methylcelulóze a 5-10% na polyvinylalkoholu; oční fólie s pilokarpinem (počáteční dávka - 1 kapka). Nežádoucí účinky - bolest hlavy (na začátku léčby), akomodační křeč, folikulární konjunktivitida, kontaktní dermatitida,

Karbachol je 0,75% roztok, který je pacienty hůře snášen a používá se v případech rezistence na pilokarpin.

Benzamon 3-10%, účinek je stejný jako u pilokarpinu.

Aceklidin 3-5% v roztoku a mastich.

1. Anticholinergika - miotika, působí na parasympatickou inervaci intenzivněji a dlouhodobě. Patří mezi ně eserin, proserin, fosfakol, armény, tosmilen, nibufin.

Ezerin je alkaloid rostlinného původu, 0,25% roztok, špatně snášený, protože dráždí spojivku.

Proserin je syntetická droga, 0,5% roztok, slabý mystický účinek.

Fosfacol je syntetický lék se silným anticholinergním účinkem, doba trvání miózy je až 24 hodin, 0,2% roztok se používá 1-2krát denně v kapkách.

Armin - roztok 1:10 000, 1:20 000 - velmi silný účinek.

Fosarbin (pyrofos) - olejový roztok 1: 10 000.

Nibufin (tarin) - 10-15krát méně toxický než armii a fosfokol; vodný roztok 1: 3000.

Tosmilen – 0,1 %, 0,25 %, 1 % – působí, když jsou všechna ostatní miotika neúčinná.

Nežádoucí účinky miotik:

1. přetrvávající křeč svěrače zornice a křeč ciliárních svalů, pokles oxidačních procesů ve všech tkáních oka, zejména v čočce; degenerativní procesy ve svěrači vedou k tomu, že se zornice neroztahuje; zadní synechie vedou k pájení zornice k přednímu pouzdru čočky, což způsobuje miotickou iridocyklitidu; prodloužená mióza vede k lehkému hladovění sítnice a dystrofickým procesům v sítnici;
2. pod vlivem miotik dochází k oslabení zonuly, v důsledku čehož se čočka posouvá dopředu, hloubka přední komory se zmenšuje a nitrooční tekutina nemůže procházet zornicí, což vede ke zvýšení nitroočního tlaku v zadní komoře; dlouhodobé užívání miotik (zejména anticholinergik) může vyvolat blokádu úhlu přední komory a vést ke vzniku glaukomu zadního úhlu;
3. kataraktogenní účinek miotik;
4. cholinergní inhibitory narušují transport iontů, vitamínu C;
5. celkové nežádoucí účinky (zvracení, nevolnost, průjem, bradykardie, rozvoj akutního břicha).

Pro snížení nežádoucích účinků miotik je třeba je kombinovat s mydriatiky - adrenergními sympatikotropními látkami, beta-blokátory normalizujícími krevní tlak (klofelin, gemiton, leofrin), beta-blokátory (timolol). Jejich hypotenzní účinek nebyl dostatečně prozkoumán. Zvyšují odtok a dočasně snižují tvorbu nitrooční tekutiny.

Adrenalin 1-2% s pilokarpinem vede k sumativnímu účinku a zesílenému účinku pilokarpinu.

Používá se adrenokarpin - 0,1 g pilokarpinu se rozpustí v 10 ml 0,1% adrenalinu.

Efedrin, mesaton a kortisin mají slabší hypotenzní účinek.

Fetanol 3% je velmi stabilní, dobře snášený. Klonidin (gemiton) 0,125%, 0,25%, 0,5%. Možné jsou sucho v ústech, ospalost, slabost, zácpa. Tyto léky snižují krevní tlak a nepoužívají se při arteriální hypotenzi.

Isoglaucon je německý lék, jehož vedlejší účinky postupně odeznívají po několika dnech užívání.

Beta-blokátory - euspiron, prodrin (novodrin) - nerozšiřují zornici.

Timolol (octimol, timontic) 0,25 %, 0,5 % snižuje zvýšený a normální nitrooční tlak, účinkuje během 20 minut a zůstává účinný 24 hodin, nezpůsobuje útlum myokardu.

Při přechodu z pilokarpinu na timolol je nutné zjistit nedostatečnost oční reakce. Při dlouhodobém užívání timololu se může objevit závislost.

Indikace: dlouhodobé snížení nitroočního tlaku u pacientů s chronickým glaukomem s otevřeným úhlem, sekundárním glaukomem.

Profylakticky se 2% roztok používá jednou týdně, bez kombinace s jinými miotiky - 2krát denně. Mohou se vyskytnout nežádoucí účinky: zánět spojivek, keratitida, alergická reakce. Při dlouhodobém užívání je možná bradykardie, hypotenze, mdloby, bronchospasmus. Během těhotenství by měl být předepisován s opatrností spolu s miotiky,

Ornid (podobně jako ADH) snižuje nitrooční tlak po dobu několika hodin.

Při užívání adrenergních léků se může objevit ukládání pigmentu podél okraje očních víček, makulární edém, celková otrava, tachykardie, extrasystolie, zvýšený krevní tlak a mozkové poruchy. Při užívání je nutné sevření slzného bodu.

2. Inhibitory karbodhydrázy. Při blokádě karbodhydrázy se snižuje tvorba nitrooční tekutiny, sodné a draselné soli se vylučují močí, proto je nutné doplnit nedostatek draslíku. Inhibitory karbodhydrázy by se měly užívat po dobu 3-5 dnů, jednou týdně - Diamox, Diacarb, Lasix.

Indikace: akutní ataka glaukomu zadního úhlu.

Během období přípravy na chirurgický zákrok jsou předepsány následující léky.

Diacarb 0,25, 0,5 mg 1-6krát denně, účinkuje 3-5 hodin; cardrad - 0,125 mg; negtosan 0,05-0,1 mg; darapid 0,05-0,3 mg; bifamid - 250 mg, 3-4krát denně; hypothiazid - 25-100 mg.

Nežádoucí účinky: parestézie v končetinách, přechodná krátkozrakost, uretrální kolika, nevolnost, zvracení. Není předepsáno pro urolitiázu.

3. Osmotické léky:

• močovina - 30% roztok intravenózně, 1-1,5 g na 1 kg hmotnosti pacienta nebo perorálně s cukrovým sirupem. Špatně snášená, možná nevolnost a zvracení;
• Mannitol - 6atomový alkohol, 20% roztok intravenózně, 2-2,5 g na 1 kg hmotnosti pacienta. Snižuje nitrooční tlak po dobu 2-4 hodin. Méně toxický, lépe snášený;
• glycerin (glycerol - vodný roztok k perorálnímu podání; s kyselinou askorbovou 1:1,1-1,5 g/kg hmotnosti, snižuje nitrooční tlak po 30 minutách, působí 5-8 hodin, méně toxický.

Používá se aminazin + difenhydramin + pipolfen + promedol - mystická směs.

V případě bolesti jsou nutná rušivá opatření: horké koupele nohou, solná projímadla, pijavice na spánku.

Miotika normalizují nitrooční tlak ve 40 % případů, mydriatika v 60 %. Jejich kombinované použití u glaukomu s otevřeným úhlem dává dobrý účinek.

Vypracování režimu založeného na denní tonometrii:

• vysazení všech léků;
• pilokarpin 2-3krát denně.

Provádí se adrenalinový test. Pokud je negativní, předepíše se adrenopilokarpin (0,1 mg pilokarpinového prášku na 10 ml 0,1% roztoku adrenalin hydrochloridu).

Pacienti s glaukomem s otevřeným úhlem by měli být jednou ročně vyšetřeni v nemocnici, aby se ověřila kompenzace a stabilizace zrakových funkcí.

Léčba akutního záchvatu glaukomu zadního úhlu

1. 1% roztok pilokarpinu po dobu 1 hodiny každých 15 minut;
2. Diacarb, Lasix (lze podávat intravenózně);
3. horké koupele nohou, hořčičné obklady;
4. solné projímadlo a glycerol.

Pokud se akutní záchvat glaukomu nezlepší do 24 hodin, je nutný urgentní chirurgický zákrok.

Obecné činnosti, které zvyšují metabolické procesy

1. vazodilatační terapie, dohodnutá s terapeutem (není předepsána pro hypotenzi);
2. antisklerotická terapie (miscleron atd.);
3. vitamíny (přírodní) všech skupin;
4. Kurzy ATP;
5. Vitamíny skupiny B (kontraindikovány při hypertenzi);
6. lázeňská léčba - "Piket" v Kislovodsku, "Ust-Kachka" v oblasti Perm;
7. režim práce a odpočinku (vše je možné s mírou);
8. mléčná a rostlinná strava;
9. omezení práce v předkloněné poloze, práce na noční směny a v horkých dílnách;
10. vyloučení kouření a konzumace alkoholu;
11. Televizi lze sledovat v osvětlené místnosti maximálně 2 hodiny.