Vliv profylaxe tromboembolických komplikací na průběh pooperačního období u gerontologických pacientů s polytraumatem

Je známo, že přibližně 75 % pacientů starších věkových skupin má v pooperačním období poruchy koagulačně-antikoagulačního systému krve různého stupně a jejich povaha je určena objemem krevní ztráty, rozsahem poškození tkáně a typem léčby. Ignorování faktorů, které vyvolávají vznik trombózy, nebo jednoduše nedodržování algoritmů pro její prevenci jsou často příčinou fatálního průběhu pooperačního období, zejména u gerontologických pacientů, což je způsobeno jejich anatomickými a fyziologickými změnami souvisejícími s věkem. Bylo zjištěno, že frekvence tromboembolických komplikací koreluje se závažností stavu, hodnocenou pomocí škály APACHE II. Zároveň pravděpodobnost a načasování trombózy přímo závisí na metodách léčby stávajících poranění. Nejčastější poruchou hemokoagulace u gerontologických pacientů v pooperačním období je hyperkoagulace, která se obvykle pozoruje s prevalencí endogenní toxikózy a je to stav, kdy v důsledku určitých patologických změn dochází k nedostatečné akumulaci krevních destiček nebo fibrinu, což může nakonec vést k cévní trombóze. Toto je zhoršeno takovými nepříznivými faktory, jako je nucená hypodynamie, absence sacího účinku hrudníku během mechanické ventilace na pozadí zavedení svalových relaxancií a nefyziologická poloha (nadměrná rotace) končetiny ve stavu svalové relaxace.

V posledních letech se v klinické praxi upřednostňují nízkomolekulární hepariny (LMWH), které mají výrazný antitrombotický a slabý antikoagulační účinek a jejichž bezpečnost byla potvrzena řadou studií. Je však relevantní hledat patogeneticky podmíněné metody prevence a léčby hemokoagulačních komplikací u starších pacientů, zaměřené na možnost postupné monoterapie, která je nezbytná při přítomnosti souběžné somatické patologie zhoršující průběh pooperačního období. Proto byl v diferencovaném přístupu k prevenci tromboembolických komplikací zohledněn farmakologický profil léků zahrnutých do naší srovnávací analýzy.

Pentosan polysulfát SP 54, který také považujeme za variantu profylaktického antikoagulačního činidla u gerontologických pacientů, inhibuje tvorbu faktoru Xa v endogenním koagulačním systému a zabraňuje tvorbě nadbytku trombinu. Hlavní rozdíl oproti nízkomolekulárnímu heparinu (LMWH) a nefrakcionovanému heparinu (NFH) spočívá v jeho mechanismu účinku na faktor X nezávislém na AT-III. To umožňuje použití pentosan polysulfátu k prevenci tromboembolických komplikací po delší dobu (až 25 dní v injekční formě) na rozdíl od nefrakcionovaného heparinu a nízkomolekulárního heparinu. Přítomnost ampulové a tabletové formy uvolňování umožňuje přechod na enterální formu podle principu postupné prevence možných tromboembolických komplikací. Léčivo aktivuje endogenní fibrinolýzu uvolňováním tkáňového aktivátoru plazminogenu z endotelu do krve. Pentosan polysulfát navíc aktivuje kalikrein a koagulační faktor XII, což je další cesta aktivace fibrinolýzy; inhibuje aktivaci plazmatického faktoru VIII, čímž zabraňuje jeho přechodu do aktivní formy a účasti na aktivaci plazmatického faktoru X; snižuje aktivitu plazmatického faktoru V o více než 50 %; inhibuje intravaskulární agregaci erytrocytů, čímž zabraňuje stázi erytrocytů; pomáhá snižovat viskozitu krve a zlepšuje mikrocirkulaci. Pentosan polysulfát snižuje agregaci krevních destiček indukovanou kolagenem, ale méně než nefrakcionovaný heparin, který způsobuje menší krvácení z povrchu rány. Snižuje agregaci erytrocytů v terminálních cévách zlepšením elasticity jejich membrán.

Provedli jsme studii zaměřenou na studium účinnosti specifické prevence trombotických komplikací u gerontologických pacientů s polytraumatem s využitím diferencovaného užívání léků s antikoagulačními vlastnostmi.

Studie zahrnovala analýzu komplexního laboratorního a instrumentálního vyšetření a intenzivní péče u 62 gerontologických pacientů s polytraumatem, kteří byli v letech 2006-2011 hospitalizováni na oddělení anesteziologie a intenzivní péče pro polytraumata Charkovské městské klinické nemocnice urgentní a neodkladné lékařské péče jménem prof. A. I. Meščaninova. Všichni pacienti ve věku 65,19 ± 4,74 let byli stratifikováni na základě povahy a závažnosti poranění (APACHE II 17,5 ± 3,2 bodů) a použitého antikoagulancia. Chirurgická korekce byla provedena do 12 hodin od přijetí do nemocnice. Hodnocení rizikových faktorů tromboembolických komplikací dle Tibiany Duprarc (1961) a stupeň rizika pooperačních žilních tromboembolických komplikací dle S. Samamy a M. Samamy v modifikaci (1999) ukázalo, že všichni pacienti patřili do skupiny s vysokým rizikem. V souladu s podávaným lékem byli pacienti rozděleni do 4 skupin. Ve skupině I (n = 18) byl k prevenci tromboembolických komplikací použit enoxaparin, ve skupině II (n = 14) dalteparin, ve skupině III (n = 16) nadroparin a ve skupině IV (n = 14) pentosan polysulfát. Podle schématu bylo profylaktické podávání přímých antikoagulancií zahájeno 4 hodiny po operaci v následujících dávkách: enoxaparin - 40 mg, dalteparin - 5000 IU, nadroparin - 0,6 ml, pentosan polysulfát - v dávce 100 mg intramuskulárně 2krát denně po dobu prvních 5 dnů po operaci, poté od 5. do 10. dne 100 mg jednou denně s přechodem na užívání tablet pentosan polysulfátu v dávce 50 mg léku 2krát denně po dobu 20 dnů, poté přechod na 50 mg jednou denně. Spolu s obecnými klinickými a biochemickými studiemi byl studován systém hemostázy stanovením počtu krevních destiček a jejich agregačních vlastností, aktivovaného parciálního tromboplastinového času a protrombinového indexu. Studie byly provedeny 1., 3., 5., 7. a 10. den po úrazu. Statistické výpočty byly provedeny pomocí softwarového balíčku Statistica 6.O. Reliabilita rozdílů mezi skupinami byla posouzena pomocí parametrického Studentova t-testu s Bonferroniho korekcí pro vícenásobné srovnání.

Studie ukázala, že nejvyšší počet trombotických komplikací ve formě proximální trombózy žil dolních končetin (podle ultrazvukových dat) byl zjištěn ve skupině, kde byl použit nadroparin - 9 (19,6 %). A pouze v této skupině byla tromboembolie malých větví plicní tepny diagnostikována v časném pooperačním období u 3 (6,5 %) pacientů. Ve skupinách, kde byly použity enoxaparin, dalteparin a pentosan polysulfát, byly trombotické komplikace zjištěny v 5 (17,2 %), 6 (17,2 %) a 2 (6,7 %) případech.

Analýza počtu hemoragických komplikací, které se projevily krvácením z pooperační rány, ukázala, že ve skupině I byl maximální - 10,3 % (3 případy). Ve skupinách II, III a IV to bylo 5,7 % (2 případy), 6,5 % (3 případy) a 4 % (1 případ).

Na základě klinických pozorování lze tedy říci, že největší antitrombotické vlastnosti v prevenci tromboembolických komplikací u gerontologických pacientů s polytraumatem byly zjištěny u pentosan polysulfátu. Zároveň se na pozadí jeho užívání počet hemoragických komplikací významně nelišil. Dynamika koagulačních vlastností krve při užívání nízkomolekulárního heparinu odrážela mírné zvýšení aktivovaného parciálního tromboplastinového času a snížení protrombinového indexu, které byly výraznější ve skupině s enoxaparinem, ale nebyly statisticky významné.

Výsledky získané v našich studiích opět potvrdily názor jiných autorů, že vzhledem k nevýznamnému vlivu na parametry koagulogramu nevyžaduje použití nízkomolekulárního heparinu stálé laboratorní sledování. Analýza parametrů vaskulárně-destičkové hemostázy zase ukázala, že nízkomolekulární heparin u gerontologických pacientů s akutní chirurgickou patologií může způsobit mírně výraznou přechodnou trombocytopenii, doprovázenou snížením agregační schopnosti krevních destiček (rozdíly v parametrech počtu krevních destiček a jejich agregačních vlastnostech mezi skupinami jsou nespolehlivé).

Shrnutím výsledků specifické prevence trombotických komplikací u gerontologických pacientů s akutní chirurgickou patologií lze učinit následující závěry.

Pooperační období u gerontologických pacientů s polytraumatem je charakterizováno vysokým rizikem tromboembolických komplikací, které mohou být fatální. To je dáno nejen objemem chirurgického zákroku a souběžnou patologií, ale také hyperkoagulačním syndromem.

Vzhledem k rozdílnému antitrombotickému spektru přímých antikoagulancií a potenciální pravděpodobnosti hemoragických komplikací vyžaduje použití nízkomolekulárních heparinů u pacientů s kombinovaným traumatem diferencovaný přístup a laboratorní sledování všech článků hemostázy.

U gerontologických pacientů s polytraumatem je patogeneticky opodstatněné použití injekční formy pentosan polysulfátu sodného k prevenci tromboembolických komplikací v pooperačním období s následným přechodem na tabletovou formu.

Pentosan polysulfát je jediný přímý antikoagulant, lék pro prevenci tromboembolických komplikací, který má dvě formy uvolňování, což určuje nejúčinnější postupnou dlouhodobou terapii pooperačních komplikací spojených s poruchami reologických vlastností krve.

Podle obecně uznávaných standardů pro prevenci tromboembolických komplikací je v pooperačním období léčby pacientů povinné podávání skupiny přímých antikoagulancií. Vznik nových injekčních a tabletových přípravků pro prevenci tromboembolických komplikací v arzenálu lékaře umožňuje rozšířit možnosti provádění potřebné terapie.

Doc. Ju. V. Volková. Vliv prevence tromboembolických komplikací na průběh pooperačního období u gerontologických pacientů s polytraumatem // International Medical Journal - č. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]