Typy poranění mozku

Traumatické poranění mozku může způsobit strukturální poškození různého typu. Strukturální změny mohou být makro- nebo mikroskopické, v závislosti na mechanismu poranění a síle nárazu.

Pacient s méně závažným traumatickým poraněním mozku nemusí mít větší strukturální poškození. Příznaky traumatického poranění mozku se značně liší co do závažnosti a následků. Zranění se obvykle klasifikují jako otevřená nebo uzavřená.

Patofyziologie traumatického poranění mozku

Při přímém traumatu (např. úder, poranění) může být funkce mozku okamžitě narušena. Brzy po počátečním traumatu může začít kaskáda procesů, které vedou k dalšímu poškození.

Jakékoli traumatické poranění mozku může způsobit edém poraněné tkáně. Objem lebky je fixován jejími kostmi a je téměř výhradně obsazen nestlačitelným mozkomíšním mokem (CSF) a mírně stlačitelnou mozkovou tkání; proto jakékoli zvětšení objemu v důsledku edému, krvácení nebo hematomu nemá pro sebe volný prostor a nevyhnutelně vede ke zvýšení nitrolebního tlaku. Průtok krve mozkem je úměrný úrovni mozkového perfuzního tlaku (CPP), což je rozdíl mezi středním arteriálním tlakem (MAP) a středním nitrolebním tlakem. S rostoucím (nebo snižujícím se MAP) nitrolebním tlakem se CPP snižuje a když klesne pod 50 mmHg, začíná mozková ischemie. Tento mechanismus může vést k ischemii na lokální úrovni, kdy tlak z lokálního edému nebo hematomu zhoršuje průtok krve mozkem v oblasti poranění. Ischemie a edém mohou spustit uvolňování excitačních neurotransmiterů a volných radikálů, což dále zvyšuje edém a nitrolební tlak. Systémové komplikace traumatu (např. hypotenze, hypoxie) mohou také přispívat k rozvoji mozkové ischemie, která se často označuje jako sekundární mozková mrtvice.

Nadměrný nitrolební tlak vede zpočátku ke globálnímu zhoršení mozkových funkcí. Pokud se nitrolební tlak nesníží, může to vést k herniaci mozkové tkáně do foramen magnum a pod mozečkový tentorium s tvorbou mozkových kýl, což významně zvyšuje riziko komplikací a úmrtí. Kromě toho, pokud se nitrolební tlak porovná s systolickým krevním tlakem, mezilebeční žilní dutina se rovná nule, což vede k úplné mozkové ischemii, která rychle vede k mozkové smrti. Absence průtoku krve mozkem může být použita jako jedno z kritérií pro mozkovou smrt.

Otevřené kraniocerebrální poranění

Otevřená poranění hlavy jsou poranění, která pronikají pokožkou hlavy a lebkou (a obvykle dura mater a mozkovou tkání). Otevřená poranění se vyskytují u střelných poranění nebo poranění způsobených ostrými předměty, ale za otevřená se považují i zlomeniny lebky, které postihují tkáně pokrývající lebku v důsledku silného nárazu těžkým tupým předmětem.

Uzavřené kraniocerebrální poranění

K uzavřeným kraniocerebrálním poraněním obvykle dochází, když hlava narazí na předmět nebo je vystavena náhlému otřesu mozku, který způsobí okamžité zrychlení a zpomalení mozku v lebeční dutině. Zrychlení a zpomalení může poškodit mozkovou tkáň v místě přímého nárazu nebo v oblasti naproti němu (protiúder), a také difúzně. Nejčastěji jsou postiženy čelní a spánkové laloky. Možné jsou natržení nebo ruptury nervových vláken, cév nebo obojího. Poškozené cévy se stávají nadměrně propustnými, což vede ke vzniku kontuzních zón, intracerebrálnímu nebo subarachnoidálnímu krvácení a hematomům (epidurálním a subdurálním).

[ 1 ]

Otřes mozku

Otřes mozku je definován jako posttraumatická, dočasná a reverzibilní změna úrovně vědomí (např. ztráta vědomí nebo paměti), trvající od několika sekund do minut až po konvenčně definovanou dobu

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Difúzní axonální poškození

Difúzní axonální poranění (DAI) nastává, když náhlé zpomalení vytváří střižné síly, které způsobují generalizované, rozsáhlé poškození axonálních vláken a myelinových pochev (ačkoli DAI se může objevit i po drobném traumatu). Nedochází k významnému strukturálnímu poškození, ale na CT (a histologii) jsou často patrná malá petechiální krvácení v bílé hmotě mozkové. Klinicky je DAI někdy definováno jako ztráta vědomí trvající déle než 6 hodin bez fokálních neurologických deficitů. Traumatický edém často zvyšuje nitrolební tlak (ICP), což vede k řadě klinických projevů. DAI je obvykle základem tzv. syndromu otřeseného dítěte.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pohmoždění mozku

Pohmoždění mozku je možné jak u otevřených (včetně penetrujících), tak u uzavřených poranění. Patologický stav může narušit širokou škálu mozkových funkcí v závislosti na velikosti a umístění léze. Velké pohmožděniny mohou způsobit rozsáhlý otok mozku a prudké zvýšení nitrolebního tlaku.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mozkové hematomy

Hematomy (nahromadění krve v mozkové tkáni nebo v jejím okolí) jsou možné jak u penetrujících, tak u uzavřených poranění; mohou být epidurální, subdurální a intracerebrální. Subarachnoidální krvácení (SAH) je typické pro kraniocerebrální trauma.

Subdurální hematom je nahromadění krve mezi tvrdou plenou a pavučinovou hmotou. Akutní subdurální hematomy jsou často způsobeny destrukcí mozkových žil nebo jeho kůry, nebo prasknutím komunikujících žil mezi kůrou a sinusy tvrdé pleny a nejčastěji se vyskytují po pádech a dopravních nehodách. V důsledku komprese mozkové tkáně hematomem se může vyvinout edém se zvýšeným nitrolebním tlakem, jehož projevy se liší. Mortalita a komplikace po hematomech jsou významné.

Příznaky chronického subdurálního hematomu se mohou objevovat postupně, během několika týdnů po poranění. Jsou častější u starších lidí (zejména těch, kteří užívají antiagregační léky a antikoagulancia), kteří mohou považovat poranění hlavy za drobné a dokonce zapomenout, že k němu došlo. Na rozdíl od akutních subdurálních hematomů nejsou otoky a zvýšený nitrolební tlak pro chronické hematomy typické.

Epidurální hematomy (nahromadění krve mezi lebečními kostmi a tvrdou plenou mozkovou mozkovou) jsou méně časté než subdurální hematomy. Epidurální hematomy jsou obvykle způsobeny arteriálním krvácením, klasicky v důsledku ruptury střední meningeální tepny u zlomenin spánkové kosti. Bez neodkladného zásahu se stav pacienta s velkým nebo arteriálním epidurálním hematomem může rychle zhoršit a zemřít. Malé žilní epidurální hematomy jsou vzácné a mají nízkou úmrtnost.

Intracerebrální hematomy (hromadění krve v samotné mozkové tkáni) jsou často důsledkem progrese kontuze, takže klinicky není hranice mezi kontuzí a intrakraniálním hematomem jasně definovaná. Následně se může vyvinout zvýšený intrakraniální tlak, herniace a funkční insuficience mozkového kmene, zejména u hematomů v temporálních lalocích nebo mozečku.

[ 15 ]

Zlomeniny lebečních kostí

Penetrující poranění jsou ze své podstaty doprovázena zlomeninami. Nicméně i u uzavřených poranění hlavy jsou možné zlomeniny lebky, které se dělí na lineární, vpadlé a tříštivé. Přestože jsou možná těžká a dokonce smrtelná poranění hlavy bez zlomenin, jejich přítomnost svědčí o značné síle úderu. Zlomeniny u pacientů s difúzním poraněním hlavy naznačují vysoké riziko intrakraniálního poškození. Zlomeniny u lokalizovaného poranění hlavy (např. úder malým předmětem) nemusí nutně znamenat vysoké riziko intrakraniálního poškození. Jednoduchá lineární zlomenina také obvykle nebývá spojena s vysokým rizikem, pokud není doprovázena neurologickými příznaky nebo pokud se nevyskytne u kojence.

U vpadlých zlomenin je riziko ruptury tvrdé pleny a/nebo mozkové tkáně nejvyšší.

Pokud zlomenina spánkové kosti prochází oblastí střední meningeální tepny, je pravděpodobný vznik epidurálního hematomu. Zlomeniny, které procházejí kterýmkoli z velkých sinusů tvrdé pleny (dura mater), mohou způsobit masivní krvácení a vznik žilního epidurálního nebo subdurálního hematomu. Zlomeniny, které procházejí karotickým kanálem, mohou vést k ruptuře karotické tepny.

Kosti týlní kosti a lebeční báze jsou velmi silné a pevné a jejich zlomeniny naznačují vysoce intenzivní vnější náraz. Zlomeniny lebeční báze, které procházejí skalní částí spánkové kosti, často poškozují struktury vnějšího a vnitřního ucha a mohou zhoršit funkci lícních, vestibulo-kochleárních a vestibulárních nervů.

U dětí je možné, že mozkové pleny uvíznou v lineární zlomenině lebky s následným rozvojem leptomeningeálních cyst a zvětšením primární zlomeniny („rostoucí“ zlomenina).