Typy imunitní hemolytické anémie

V závislosti na povaze protilátek existují 4 typy imunitní hemolytické anémie: aloimunitní (izoimunitní), transimunitní, heteroimunitní (haptenická) a autoimunitní.

Izoimunitní hemolytické anémie

Jsou pozorovány v případech antigenní nekompatibility genů matky a plodu (hemolytické onemocnění novorozence) nebo při vstupu erytrocytů nekompatibilních z hlediska skupinových antigenů do těla (transfuze nekompatibilní krve), což vede k reakci séra dárce s erytrocyty příjemce.

Hemolytická choroba novorozenců je nejčastěji spojena s nekompatibilitou krve matky a plodu antigenem RhD, méně často antigeny ABO a ještě méně často antigeny C, C, Kell a dalšími. Protilátky pronikající placentou se fixují na erytrocytech plodu a poté jsou eliminovány makrofágy. Dochází k intracelulární hemolýze s tvorbou nepřímého bilirubinu, toxického pro centrální nervový systém, s kompenzační erytroblastózou a tvorbou extramedulárních ložisek hematopoézy.

K imunizaci matky dochází v důsledku krvácení z matky do plodu v objemu 0,25 ml nebo více, a to nejméně v 15 % případů prvního porodu u Rh-negativních matek. Frekvence hemolytického onemocnění novorozenců se zvyšuje s porodnickými intervencemi a patologií placenty. Opakované porody, zejména s krátkým intervalem mezi imunizací a dalším těhotenstvím, stejně jako předchozí potraty v relativně dlouhém období (10-14 týdnů), zvyšují pravděpodobnost senzibilizace a v důsledku toho i rozvoje hemolytického onemocnění. Ochranný účinek v souvislosti s Rh konfliktem je zajištěn nekompatibilitou krve matky a plodu v systému ABO v důsledku destrukce fetálních buněk mateřskými protilátkami proti A- a B-antigenům.

Mezi opatření k prevenci Rh senzibilizace patří stanovení anti-Rh protilátek u senzibilizované ženy během těhotenství ve 20., 28. a 36. týdnu a během porodu. To je nezbytné pro rozhodnutí o profylaktickém podání anti-Rh imunoglobulinu - anti-D IgG - po porodu. V případech rizika intrauterinního poškození plodu (titr protilátek nad 1:8 v nepřímém Coombsově testu) je indikována amniocentéza se stanovením obsahu bilirubinu a následnou volbou léčebné taktiky. Účinné je podání anti-D IgG senzibilizované ženě ve 28.-36. týdnu těhotenství.

Nejslibnější je profylaktické podávání anti-D IgG v dávce 200-500 mcg v prvních 36-72 hodinách po porodu. V tomto případě je pozorováno potlačení produkce specifických protilátek při opakovaném těhotenství, pokles výskytu hemolytické choroby novorozence o více než 10 %. Indikací pro podání imunoglobulinu je narození Rh-pozitivního dítěte u Rh-negativní prvorodičky, kompatibilního s krví matky podle systému ABO.

Transimunitní hemolytická anémie

Způsobeno transplacentárním přenosem protilátek od matek trpících autoimunitními hemolytickými anémiemi; protilátky jsou namířeny proti společnému antigenu červených krvinek matky i dítěte. Transimunitní hemolytická anémie u novorozenců vyžaduje systematickou léčbu s ohledem na poločas rozpadu mateřských protilátek (IgG) 28 dní. Použití glukokortikoidů není indikováno.

Heteroimunitní hemolytická anémie

Souvisí s fixací haptenu léčivého, virového nebo bakteriálního původu na povrchu erytrocytu. Erytrocyt je náhodná cílová buňka, na které dochází k reakci hapten-protilátka (tělo produkuje protilátky proti „cizím“ antigenům). U 20 % případů imunitní hemolýzy lze odhalit roli léků. Řada léků, jako je penicilin a cefalosporiny, se váže na membránu erytrocytu, čímž mění její antigenní vlastnosti, což vede k produkci protilátek namířených proti komplexu erytrocyt-lék. Jiné léky, jako je fenacetin, sulfonamidy, tetracyklin, PAS, isoniazid, hydrochlorothiazid, chinin a chinidin, tvoří trojité imunitní komplexy (Fab fragment IgG - lék - membránový protein erytrocytu), což způsobuje destrukci erytrocytu. Protilátka a lék tvoří imunitní komplexy, které se nespecificky vážou na membránové proteiny erytrocytů a aktivují komplement. Protilátka je namířena jak proti léku, tak proti membránovému proteinu. Alfa-methyldopa, levodopa, prokainamid, ibuprofen, diklofenak, thioridizin a α-interferon způsobují tvorbu protilátek namířených proti membránovým proteinům erytrocytů, a nikoli proti samotnému léku. Bylo zjištěno, že pozitivní přímý Coombsův test je pozorován u 10–20 % pacientů užívajících alfa-methyldopu, ale hemolýza je zaznamenána pouze u 2–5 %. Cefalotin způsobuje nespecifickou vazbu plazmatických proteinů (včetně IgG, proteinů komplementu, transferinu, albuminu a fibrinogenu) na membránu erytrocytů. Coombsův test je pozitivní, ale hemolýza je vzácná.

Heteroimunitní hemolytické anémie se klinicky podobají autoimunitním hemolytickým anémiím s neúplnými teplými aglutininy. Prognóza je příznivá, terapeutického účinku se dosahuje eliminací haptenu, například vysazením léku nebo vyčištěním infekce. Použití glukokortikoidů je možné a je určeno závažností anémie. Hemotransfuzní terapie není indikována vzhledem k závažnosti izoimunizace.

Autoimunitní hemolytické anémie

U tohoto typu hemolytické anémie tělo pacienta produkuje protilátky namířené proti vlastním nemodifikovaným antigenům červených krvinek. Vyskytují se v jakémkoli věku.

V závislosti na buněčné orientaci protilátek se rozlišuje autoimunitní hemolytická anémie s protilátkami proti antigenu erytrocytů kostní dřeně a autoimunitní hemolytická anémie s protilátkami proti antigenu erytrocytů periferní krve.

Autoimunitní hemolytická anémie doprovázející hlavní patologický proces - lymfoproliferativní onemocnění (chronická lymfocytární leukémie, lymfom), systémová onemocnění pojivové tkáně (systémový lupus erythematosus, antifosfolipidový syndrom) nebo stavy imunodeficience, se považují za sekundární nebo symptomatické. Pokud nelze příčinu autoimunitní hemolytické anémie určit, hovoří se o idiopatické autoimunitní hemolytické anémii.

Autoimunitní hemolytické anémie se klasifikují podle charakteristik autoprotilátek, které je zprostředkovávají: teploty, při které protilátky reagují s erytrocyty, a schopnosti způsobit jejich aglutinaci a hemolýzu. Protilátky, které se vážou na erytrocyty při teplotě 36 °C, se nazývají teplé protilátky, zatímco ty, které reagují s erytrocyty při teplotě nejvýše 26 °C, se nazývají studené protilátky. Protilátky, které se vážou na erytrocyty v chladu a způsobují hemolýzu v teple, se nazývají bifázické. Pokud jsou protilátky schopny aglutinovat erytrocyty pouze, nazývají se aglutininy (úplné nebo neúplné), a pokud aktivují komplement a způsobují intravaskulární hemolýzu, jedná se o hemolyziny.

Podle výše uvedených příznaků se rozlišují následující typy autoimunitní hemolytické anémie:

• s neúplnými tepelnými aglutininy;
• paroxysmální chladová hemoglobinurie (autoimunitní hemolytická anémie s bifázickými Donath-Landsteinerovými hemolyziny);
• s kompletními studenými aglutininy.

Vzácně mohou být teplé aglutininy kompletní a patřit do třídy IgM. Byly také popsány případy kombinovaných autoimunitních hemolytických anémií s teplými a studenými protilátkami, zejména po infekční mononukleóze, kdy virus Epstein-Barrové aktivuje obrovské množství B lymfocytů produkujících širokou škálu protilátek.

Podle etiologie mohou být autoimunitní hemolytické anémie idiopatické nebo sekundární k infekcím, syndromům imunodeficience, autoimunitním onemocněním, lymfoproliferativním syndromům [chronická lymfocytární leukémie (CLL), lymfomy], nádorům a expozici lékům.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]