Tuberkulóza ledvin - příznaky a diagnostika

Příznaky tuberkulózy ledvin

Příznaky renální tuberkulózy jsou bohužel málo a nespecifické. V parenchymatózním stádiu, kdy jsou ložiska zánětu přítomna pouze v orgánové tkáni, mohou být klinické projevy minimální, skromné: mírná malátnost, občas subfebrilní teplota. U 30–40 % pacientů mohou klinické projevy chybět. S postupem procesu se může objevit bolest v bederní oblasti, makrohematurie a dysurie.

Bolest na postižené straně je pozorována u 7 % pacientů v počáteční fázi a u 95 % s pokročilým destruktivním procesem; může být tupá na pozadí progrese infiltrativního zánětu a postupně se rozvíjejících procesů, které narušují odtok moči z ledviny. Pokud dojde k destrukci, odmítnutí nekrotických kazeózních hmot, zejména se změnami v ureteropelvickém segmentu a močovodu, může bolest připomínat ledvinovou koliku se všemi jejími klinickými projevy, doprovázenou zimnicí, horečkou a známkami intoxikace. Jasné příznaky akutního zánětlivého procesu v ledvinách však mohou chybět.

Bezbolestná makrohematurie je pozorována u 17 % pacientů. Arteriální hypertenze jako známka specifického poškození ledvin se vyskytuje v 1 % pozorování v počátečních stádiích a u 20 % u pokročilé tuberkulózy. Makroskopická hematurie se podle souhrnných statistik vyskytuje pouze v 8–10 % případů, není masivní a zřídka je doprovázena průchodem krevních sraženin močí.

Nejčastějšími příznaky renální tuberkulózy jsou: dysurie, časté bolestivé močení (2 % v počátečních stádiích a 59 % při subtotální a totální destrukci). Dysurie vzniká v důsledku časného poškození močového měchýře. Anamnéza poskytuje významné informace: anamnéza tuberkulózy plic, lymfatických uzlin, exsudativní pleuritidy, tuberkulózy kostí a kloubů atd. by měla vést k podezření na možnou renální tuberkulózu. Dlouhodobý kontakt s pacienty s tuberkulózou v rodině i doma, v pracovních kolektivech, ve věznicích atd. má velký anamnestický význam.

Diagnóza tuberkulózy ledvin

Anamnéza plicní nebo jiné orgánové tuberkulózy; extrarenální tuberkulóza koexistující s renální tuberkulózou; tuberkulóza u blízkých příbuzných; kontakt s pacienty s tuberkulózou; změny charakteristické pro předchozí tuberkulózu odhalené rentgenovým vyšetřením plic - to vše nám umožňuje podezřívat specifickou povahu onemocnění ledvin. U většiny pacientů s tuberkulózou ledvin může komplexní vyšetření odhalit poškození dalších orgánů a systémů specifickým procesem. Diagnostika a terapie urogenitální tuberkulózy je obzvláště relevantní v dnešní době, kdy je v naší zemi výrazná tendence ke zvyšování výskytu plicní tuberkulózy.

Diagnóza bohužel není vždy stanovena včas, což pacienta připravuje o možnost plné konzervativní léčby a často činí výsledek onemocnění příznivým. Mnoho pacientů s nově diagnostikovanou tuberkulózou ledvin trpí těžkými, pokročilými formami onemocnění a vyžaduje nefrektomii. Pozdní diagnóza tuberkulózy ledvin je způsobena nikoli ani tak atypickým nebo latentním průběhem chorobného procesu, ale spíše nedostatečnými informacemi praktikujících lékařů o tomto závažném a častém onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratorní diagnostika renální tuberkulózy

Důležitou roli hraje laboratorní diagnostika renální tuberkulózy. Klinické krevní testy jsou do značné míry nespecifické. Enzymatický imunotest umožňuje detekci protilátek proti lidským a bovinním mykobakteriím, je vysoce specifický pro detekci tuberkulózního procesu, ale je nepoužitelný pro určení jeho lokalizace.

Důležitou a spolehlivou informaci, která umožňuje podezření na tuberkulózu, poskytuje obecný rozbor moči. Odhaluje přetrvávající, ostře kyselou reakci, proteinurii (92 % pacientů), která je falešná, nepřesahuje 0,001 g a není doprovázena tvorbou válců; významnou leukocyturii (70–96 % pacientů), méně výraznou mikrohematurii (30–95 %) při absenci banální mikroflóry. V tomto případě je běžná kultivace moči, i přes spolehlivé známky zánětu ledvin a močových cest, obvykle sterilní (aseptická pyurie). Je třeba zdůraznit, že kombinace popsaných laboratorních příznaků by měla jistě upozornit každého lékaře na specifické tuberkulózní poškození ledvin.

Kvantitativní test moči (Nečiporenkův test) může poskytnout spolehlivější údaje, pokud je moč získána přímo z postižené ledviny katetrizací. V pochybných případech je možná srovnávací analýza leukocyturie před a během provokace subkutánním podáním tuberkulinu (prototyp Kochova testu), který zvyšuje jeho intenzitu za přítomnosti specifického procesu. Neméně cenné jsou výsledky výsevu a bakteriologického vyšetření moči získané přímo z postižené ledviny.

Tuberkulóza ledvin se může kombinovat s nespecifickou pyelonefritidou, zejména u pacientů, kteří podstoupili instrumentální diagnostická vyšetření a masivní antimikrobiální terapii. Taková kombinace značně komplikuje rozpoznání tuberkulózního procesu, protože se připojuje sekundární nespecifická flóra (až v 70 % pozorování), reakce moči se mění směrem k neutrální nebo alkalické. Absence požadovaného účinku na pozadí banální antibakteriální a protizánětlivé terapie u pacientů s pyelonefritidou, a to i za přítomnosti nespecifické flóry, by měla být indikací k polymerázové řetězové reakci, kultivaci moči a bakteriologickým vyšetřením k diagnostice tuberkulózy.

Jednou z předních metod diagnostiky tohoto onemocnění lze právem považovat bakteriologickou. Za tímto účelem se za aseptických podmínek pod dohledem zdravotnického personálu odebírá ranní porce moči do sterilní nádoby k výsevu na speciální volitelná média. To umožňuje po 2–3 týdnech identifikovat počáteční růst mykobakterií pomocí fluorescenční mikroskopie a poskytnout přibližnou odpověď a během 2–3 měsíců získat jejich růst se stanovením citlivosti na léky. Biologické testy intraperitoneálním podáním moči pacienta morčeti a pozorováním po dobu 2–4 týdnů, navzdory citlivosti (mohou být pozitivní i při extrémně nízkém titru patogenu až na jednotlivé mykobakterie), se dnes kvůli značným finančním nákladům široce nepoužívají.

Z hlediska citlivosti (více než 1 mykobakterium v 1 ml) se s biologickým testem může srovnávat pouze polymerázová řetězová reakce moči. Po 5 hodinách lze tuberkulózu ledvin potvrdit s citlivostí 94 % a specificitou 100 %. V moderních podmínkách lze tedy spolehlivě diagnostikovat tuberkulózu pouze pomocí diagnostických metod: polymerázové řetězové reakce moči, bakteriologické (růst mykobakterií tuberkulózy v kultivaci moči) a morfologické, kdy histologické vyšetření biopsie tkáně ledvin, močových cest a stěny močového měchýře odhalí charakteristické známky tuberkulózního zánětu s přítomností obrovských buněk Pirogova-Langhansa.

Diagnostika tuberkulinu

Mezi další diagnostické metody, zejména v pochybných případech, se používají tzv. provokační testy s tuberkulinem. Jeho dávka pro tyto účely je obvykle 20 TE, v případě potřeby lze zvýšit na 100 TE. Po jeho subkutánním podání se ložisková reakce posuzuje vyšetřením moči. V tomto případě je specifická povaha zánětu potvrzena zvýšením titru formovaných prvků v sedimentu, zejména při vyšetření ledvinové moči. Někdy je možné dosáhnout růstu mykobakterií tuberkulózy. Vzhledem k tomu, že tuberkulózní proces v ledvinách je často jednostranný a v močovém měchýři je moč zředěná v důsledku nepostižené ledviny, titr buněk, zejména mykobakterií, prudce klesá a výsledky provokace při vyšetření pouze moči z močového měchýře mohou být negativní. Proto je v případě potřeby vhodné kombinovat provokační tuberkulinové testy s katetrizací odpovídajícího močovodu pro získání moči přímo z ledvin a retrográdní ureteropyelografií, čímž se zvyšuje informativita vyšetření.

Ultrazvuková diagnostika tuberkulózy ledvin

Tato metoda bohužel neumožňuje diagnostikovat časné projevy renální tuberkulózy a je účinná pouze u destruktivních, kavernózních forem procesu. U kavernózních lézí ledvin je možné identifikovat zaoblené echonegativní útvary, které jsou obklopeny hustou echopozitivní membránou, protože hranice kaverny je na rozdíl od cysty hustá. Někdy jsou ve středu kaverny v tekutém obsahu viditelné jednotlivé echopozitivní inkluze v důsledku heterogenního obsahu. Ultrazvuková diagnostika neumožňuje spolehlivě diagnostikovat specifický proces v ledvině, ale významně pomáhá při stanovení závažnosti a přesné lokalizace destruktivních změn. Výsledky ultrazvukového vyšetření umožňují objasnit indikace pro další radiační vyšetření a také umožňují posoudit regresi nebo progresi specifického procesu během terapie.

Rentgenová diagnostika renální tuberkulózy

Na přehledovém snímku a nativních nefrotomogramech lze pozorovat zvětšení kontur ledviny, oblasti kalcifikace, častěji s kalcifikací úseku nebo celé ledviny. Exkretorická urografie a retrográdní ureteropyelografie mají tradičně velký význam pro získávání informací o povaze, lokalizaci a prevalenci tuberkulózních lézí.

Počítačová tomografie a magnetická rezonance ledvinové tuberkulózy

Použití multispirální počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MRI), zejména s kontrastem, u pacientů s renální tuberkulózou umožňuje jasnou identifikaci ložisek destrukce umístěných v parenchymu. Tyto metody umožňují vizuálně posoudit vztah destruktivních ložisek ke kalyceo-pánvovému systému, prvkům renálního sinu a hlavních cév, a také objasnit zapojení regionálních lymfatických uzlin do zánětlivého procesu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Radionuklidová diagnostika renální tuberkulózy

Radionuklidové studie (dynamická nefroscintigrafie) poskytují představu o funkční kapacitě ledvin jako celku i segment po segmentu, přičemž hodnotí dynamiku příjmu, akumulaci radiofarmaka v parenchymu a jeho vylučování močovými cestami. V tomto případě je možné použít izotopové přípravky, které jsou ve větší míře tropní k cévnímu, glomerulárnímu a tubulárnímu systému ledvin. Úspěšně se používají kombinace těchto studií s provokací tuberkulinem. Zhoršení ukazatelů renálních funkcí po zavedení tuberkulinu ve srovnání s původními nepřímo naznačuje možnost specifické léze.

Morfologická diagnostika renální tuberkulózy

Vzhledem k ložiskové povaze patologického procesu je biopsie ledvin s následným histologickým vyšetřením v případě tuberkulózních lézí neúčinná a nebezpečná z důvodu šíření infekce do okolních tkání. V případě dysurie umožňují endoskopická vyšetření s biopsií změněných oblastí sliznice diagnostikovat tuberkulózní léze. U více než 50 % pacientů s tuberkulózou ledvin však lze i při absenci viditelných změn sliznice močového měchýře při důkladném histologickém vyšetření jeho bioptických vzorků získaných endoskopicky detekovat v submukózní vrstvě obrovské Pirogovovy-Langhansovy buňky, což naznačuje specifickou lézi.

Diferenciální diagnostika renální tuberkulózy

Diferenciální diagnostika renální tuberkulózy by měla být prováděna s hydronefrózou, ureterohydronefrózou, pyelonefritidou, zejména s výsledkem pyonefrózy a přítomností hnisavých píštělí v bederní oblasti. Radiografické příznaky procesu je třeba odlišit od medulární nekrózy, která komplikuje průběh hnisavé pyelonefritidy, anomálií dřeně (houbovitá ledvina, kalichový divertikl, megakalyx, megakalióza). Vyloučená destruktivní ložiska u tuberkulózy mohou být podobná cystickým a hustým nádorovitým útvarům v parenchymu, deformujícím kontury ledviny a kalichovo-pánvového systému. Hlavním kritériem by měla být kombinace klinických, laboratorních, ultrazvukových, radiologických a dalších údajů. Přetrvávající dysurie a pyurie by měly být indikací k vyloučení banálního chronického zánětu pomocí laboratorních testů moči ve dvou (u mužů třech, se studiem sekrece prostaty) porcích a bakteriologických vyšetření, stejně jako uretrocystoskopie a endovezikální biopsie.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]