Trombóza u dětí

Co způsobuje trombózu u dětí?

Jsou identifikovány následující stavy, které přispívají k rozvoji trombózy u novorozenců:

• abnormality cévní stěny (např. opožděné uzavření ductus arteriosus) a její poškození (primárně cévními katétry);
• poruchy (zpomalení) průtoku krve (například během infekcí; těžká hypoxie, acidóza);
• změny reologických vlastností krve (například s polycytémií; těžká dehydratace, hypoxie, vrozený nedostatek antikoagulancií).

Nejčastější příčiny trombózy u dětí:

• přítomnost cévních katétrů (obzvláště nebezpečné jsou arteriální katétry);
• polycytémie;
• hypertrombocytóza (například u neonatální kandidózy);
• šok a těžký průběh bakteriálních a virových infekcí se sekundární vaskulitidou;
• antifosfolipidový syndrom u matky;
• hyperurikémie.

K tvorbě trombózy u dětí dochází také u řady dědičných trombofilních onemocnění:

• nedostatek a/nebo defekty fyziologických antikoagulancií (antitrombin III, proteiny C a B, trombomodulin, inhibitory vnější koagulační dráhy, heparinový kofaktor II, aktivátor plazminogenu), nadbytek inhibitoru proteinu C a/nebo inhibitoru komplexu antitrombin III-heparin;
• nedostatek a/nebo defekty prokoagulancií [faktor V (Leiden), protrombin, plazminogen, faktor XII, prekalikrein, kininogen s vysokou molekulovou hmotností], stejně jako trombogenní dysfibrinogenemie;
• hyperagregabilita krevních destiček.

Příznaky trombózy u dětí

Lokus obstrukce	Příznaky
Žíly:
Spodní prohlubeň	Otok a cyanóza nohou, často spojené s trombózou renálních žil
Horní prohlubeň	Otok měkkých tkání hlavy, krku, horní části hrudníku; může se objevit chylothorax
Renální	Jednostranná nebo oboustranná renomegalie; hematurie
Nadledviny	Hemoragická nekróza nadledvin se často vyskytuje s klinickými projevy adrenální insuficience.
Portální a jaterní	V akutní fázi obvykle nejsou žádné klinické příznaky.
Tepny:
Aorta	Městnavé (přetížené) srdeční selhání: rozdíl v systolickém tlaku mezi horními a dolními končetinami; snížený femorální puls
Obvodový	Žádný hmatný puls; změna barvy kůže; pokles teploty kůže
Intelektuální	Apnoe, generalizované nebo fokální záchvaty, změny v neurosonografii
Plicní	Plicní hypertenze
Koronární	Městnavé srdeční selhání; kardiogenní šok; typické změny na EKG
Renální	Hypertenze, anurie, akutní selhání ledvin
Mezenterický	Klinické projevy nekrotizující enterokolitidy

Diagnostika trombózy u dětí

Pokud je u dítěte podezření na trombózu, využívají se všechny diagnostické prostředky k určení lokalizace trombu nebo k vyloučení této patologie. Používají se různé možnosti ultrazvukového vyšetření a kontrastní angiografie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Léčba trombózy u dětí

Léčba trombózy u dětí, navrhovaná různými autory, je značně rozporuplná, protože v tomto případě jsou randomizované studie a doporučení na nich založená z hlediska medicíny založené na důkazech prakticky nemožná. V první řadě je nutné korigovat faktory s vysokým rizikem trombózy. V případě polycytémie se provádí pouštění žilou (10-15 ml/kg) s náhradou odebrané krve koagulačním faktorem VIII nebo izotonickým roztokem chloridu sodného, předepisují se antiagregační látky (kyselina nikotinová nebo pentoxifylin, piracetam, aminofylin, dipyridamol atd.). Cévní katétry se pokud možno odstraňují. V případě povrchových trombů se kůže nad nimi maže heparinovou mastí (INN: Heparin sodný + Benzokain + Benzylnikotinát). Speciální antitrombotická terapie se používá zřídka. K jejímu provedení se nejčastěji používá heparin sodný.

Heparin sodný je antikoagulant, který zvyšuje účinek antitrombinu III na faktor Xa a trombin. Je lékem volby pro vizualizované tromby. Úvodní dávka 75-100 U/kg tělesné hmotnosti se podává intravenózně jako bolus po dobu 10 minut, následovaná udržovacími dávkami 28 U/kg/h. Během léčby heparinem je nutné monitorování hemostázy. APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) by měl být na horní hranici normálních hodnot. V některých případech se provádí chirurgické odstranění trombu nebo části těla či orgánu nekrotického v důsledku zhoršeného krevního zásobení.