Hluboká žilní trombóza a plicní embolie u onkologických pacientů

PE je uzavření lumen hlavního kmene nebo větví plicní tepny embolem (trombem), což vede k prudkému poklesu průtoku krve v plicích.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologie

Pooperační tromboembolie se u onkologických pacientů rozvíjí 5krát častěji než u pacientů po obecné chirurgické operaci.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Příčiny hluboké žilní trombózy

Chirurgické zákroky u pacientů s rakovinou vyvolávají tvorbu trombu bez ohledu na lokalizaci nádoru a objem operace. V současné době je prokázána vhodnost prevence hluboké žilní trombózy u pacientů podstupujících chirurgickou léčbu.

Pravděpodobnost žilní trombózy závisí na nozologických formách nádorů. U pacientů s rakovinou plic je trombóza zjištěna v 28 % případů, u rakoviny žaludku, tlustého střeva a slinivky břišní je jejich frekvence 17, 16 a 18 %. U rakoviny prostaty, dělohy a vaječníků je žilní trombóza zaznamenána v 7 % případů. Pooperační trombóza hlubokých žil dolních končetin a pánve je zjištěna u 60–70 % operovaných pacientů a v 70 % případů je trombóza asymptomatická.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Příznaky hluboké žilní trombózy a plicní embolie

U hluboké žilní trombózy se po operaci detekuje narůstající otok končetiny, napětí při palpaci lýtkových svalů a bolest podél postižených žil, možný je však i asymptomatický průběh.

Klinicky by měla být PE podezření vznesena v případě náhlého nástupu dušnosti, bolesti na hrudi, hypoxémie, tachykardie a sníženého krevního tlaku až po šok. PE je charakterizována jako těžká za přítomnosti arteriální hypotenze nebo středně těžkého šoku (s ultrazvukovými známkami snížené kontraktility pravé komory) a netěžká.

Klasifikace

Hluboká žilní trombóza se dělí na proximální (nad popliteální jamkou) a distální (pod popliteální jamkou).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratorní výzkum

Stanovení hladiny O-dimeru v krvi. Studie ukázaly, že u pacientů s plicní embolií se obsah D-dimeru zvyšuje 10–15krát ve srovnání s pacienty bez trombotických komplikací. Nejvyšší koncentrace D-dimeru (12–15 μg/ml) je pozorována u pacientů s masivní tromboembolií, u pacientů s trombózou je hladina D-dimeru 3,8–6,5 μg/ml.

Instrumentální výzkum

Rentgen hrudníku, EKG a echokardiografie mají u PE malý význam.

Ultrazvuková dopplerografie cév dolních končetin se u pacientů s chronickou žilní insuficiencí provádí jednou za 3–4 dny po operaci. Metoda má průměrnou citlivost, zejména u distální hluboké žilní trombózy (30–50 %).

Ventilační-perfuzní plicní scintigrafie je neinvazivní, poměrně informativní (90 %) metoda pro diagnostiku plicní embolie.

Ultrazvuk žil dolních končetin se provádí v předoperačním období v následujících případech:

• otok dolní části nohy nebo celé dolní končetiny,
• bolest lýtkového svalu při chůzi,
• přítomnost křečových žil,
• bolest při palpaci cévního svazku dolní končetiny,
• Anamnéza plicní embolie a hluboké žilní trombózy,
• obezita,
• selhání krevního oběhu.

Zacházení

Nefarmakologická léčba

Pokud je zjištěna hluboká žilní trombóza, je před operací indikováno zavedení kaválního filtru.

Léčba drogové závislosti

Jako medikamentózní léčba je indikována antitrombotická a trombolytická terapie.

Antitrombotická terapie je základem patogenetické farmakoterapie hluboké žilní trombózy, která zmírňuje její následky, zabraňuje další progresi a rozvoji komplikací. Indikováno je předepisování přímých a nepřímých antikoagulancií.

Jako přímo působící antikoagulancia se předepisují nefrakcionovaný heparin (UFH) nebo nízkomolekulární heparin (LMWH).

• Nefrakcionovaný heparin (NFH) se předepisuje k léčbě žilní trombózy v počáteční dávce 5 000 U intravenózně nebo subkutánně, následné podávání se provádí intravenózně kapačkou až do 30 000 U denně, dávka léku se kontroluje především stanovením APTT. U nekomplikované žilní trombózy se v terapii NFH pokračuje 5 dní. U pacientů s hlubokou žilní trombózou a plicní embolií se v klinické praxi ve Spojených státech stalo běžným užívání léku po dobu 10–14 dnů. V evropských zemích je doba trvání terapie heparinem sodným kratší a činí 4–5 dnů. V Rusku se doporučuje podávat heparin sodný po dobu nejméně 7 dnů podle následujícího schématu: NFH intravenózně jako bolus 3 000–5 000 U, poté subkutánně v dávce 250 U/kg, 2krát denně, celkem po dobu 5–7 dnů. Dávka léku se volí následovně: nefrakcionovaný heparin intravenózně bolusem 80 U/kg, poté intravenózně infuzí 18 U/kg (h), ne však méně než 1250 U/h, 5-7 dní. Lék musí být dávkován tak, aby APTT byl 1,5-2,5krát vyšší než jeho normální hodnota pro laboratoř daného zdravotnického zařízení. Během období výběru dávky se APTT stanovuje každých 6 hodin, při stabilních terapeutických hodnotách indikátoru - jednou denně. Je třeba vzít v úvahu, že potřeba heparinu je vyšší v prvních několika dnech po vzniku trombózy.
• Použití nízkomolekulárního heparinu (LMWH) nevyžaduje laboratorní sledování, nicméně při léčbě těžké plicní ejakulace (PE) by měla být dána přednost nefrakcionovanému heparinu (UFH), protože účinnost LMWH nebyla plně studována. Léky s nízkomolekulární heparinem: dalteparin sodný, nadroparin vápenatý, enoxaparin sodný. Dalteparin sodný se podává subkutánně do břicha v dávce 200 anti-Xa IU/kg, maximálně 18 000 anti-Xa IU jednou denně, se zvýšeným rizikem krvácení při dávce 100 anti-Xa IU/kg 2krát denně, 5-7 dní. Nadroparin vápenatý subkutánně do břicha v dávce 86 anti-Xa IU/kg 2krát denně nebo 171 anti-Xa IU/kg, maximálně 17 100 anti-Xa IU jednou denně, 5–7 dní Enoxaparin sodný subkutánně do břicha v dávce 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg, maximálně 180 mg) 1krát denně nebo 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) 2krát denně, 5–7 dní
• Nepřímé antikoagulancia se široce používají v léčbě hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Léky se zpravidla předepisují po stabilizaci procesu hepariny a současně se zahájením léčby heparinem nebo v následujících dnech, dávka se volí na základě hladiny INR, jejíž cílové hodnoty jsou 2,0-3,0. Přednost se dává nepřímým antikoagulanciím kumarinové řady (warfarin, acenokumarol) kvůli jejich lepším farmakokinetickým vlastnostem a předvídatelnějšímu antikoagulačnímu účinku. Acenokumarol se předepisuje perorálně v dávce 2-4 mg denně (počáteční dávka) a udržovací dávka se volí individuálně pod kontrolou INR. Warfarin se užívá perorálně v dávce 2,5-5,0 mg/den (počáteční dávka), udržovací dávka se volí obdobně. Hepariny se vysazují nejdříve 4 dny po zahájení užívání nepřímých antikoagulancií a pouze tehdy, pokud jsou terapeutické hodnoty INR udržovány po dobu dvou po sobě jdoucích dnů. Délka užívání nepřímých antikoagulancií je nejméně 3-6 měsíců.

Trombolytická terapie

V současné době neexistují jasné důkazy o výhodě trombolytické terapie oproti heparinu sodnému. Trombolytická terapie hluboké žilní trombózy je prakticky nemožná kvůli extrémně vysokému riziku hemoragických komplikací v bezprostředním pooperačním období. Takové riziko je opodstatněné pouze v případech ohrožení života pacienta v důsledku masivní plicní embolie (PE). Trombolytika jsou indikována pacientům s těžkou PE a arteriální hypotenzí, šokem, refrakterní hypoxémií nebo selháním pravé komory. Trombolytická terapie urychluje proces obnovení průchodnosti ucpané plicní tepny, snižuje závažnost plicní hypertenze a afterload pravé komory ve srovnání s účinkem heparinu sodného. Neexistují však přesvědčivé důkazy o tom, že rychlé zlepšení hemodynamických parametrů zlepšuje klinické výsledky u těžké PE. Zůstává nejasné, zda je vyšší riziko hemoragických komplikací opodstatněné. Doba účinného užívání trombolytické terapie je 14 s po nástupu jejích příznaků. Streptokináza a urokináza se používají jako monoterapie. Altepláza se podává v kombinaci s heparinem sodným a lze ji podat (nebo znovu podat) po dokončení trombolýzy a po dosažení protrombinového času nebo APTT nižšího než dvojnásobku normální hodnoty. Podává se jedna z následujících látek:

• altepláza intravenózní infuzí v dávce 100 mg po dobu 2 hodin,
• streptokináza intravenózní infuzí v dávce 250 000 jednotek po dobu 30 minut, poté rychlostí 100 000 jednotek/h po dobu 24 hodin,
• urokináza intravenózně infuzí v dávce 4400 IU/kg h po dobu 10 minut, poté rychlostí 4400 IU/kg h po dobu 12–24 hodin.

Chirurgická léčba

Na specializovaných odděleních cévní chirurgie se trombektomie provádí v případech segmentální trombózy femorálních, iliakálních a dolní duté žíly. Radikální povaha zákroku na hlavních žilách eliminuje riziko masivní plicní embolie a zlepšuje dlouhodobou prognózu žilní trombózy.

Zároveň závažnost stavu pacienta, daná povahou a rozsahem primárního chirurgického zákroku a doprovodnými onemocněními, umožňuje uchýlit se k tomuto postupu ve velmi omezeném počtu případů. Proto výskyt trombů ve stehenní, iliakální nebo dolní duté žíle nutí, kromě antikoagulační terapie, uchýlit se k částečné okluzi dolní duté žíly. Metodou volby u pooperačního kontingentu pacientů je implantace kaválního filtru. Pokud je tento zákrok u pacientů, kteří jsou plánováni k břišní operaci, nemožný, lze jej zahájit plikací dolní duté žíly mechanickým stehem.

Prevence

Pro určení indikací pro použití preventivních opatření jsou chirurgičtí pacienti rozděleni do rizikových skupin. Podle materiálů 6. konsenzuální konference o antitrombotické terapii Americké akademie hrudních chirurgů (2001) mají pacienti s rakovinou nejvyšší riziko vzniku tromboembolických komplikací. Při absenci profylaxe po operaci se trombóza vyvine u 40–50 % pacientů s rakovinou, z nichž 10–20 % má proximální trombózu, která je ve 4–10 % případů komplikována plicní embolií, fatální v 0,2–5 % případů. Prevence trombotických komplikací je nezbytná ve všech fázích chirurgické léčby.

K prevenci pooperační hluboké žilní trombózy (DVT) se používají různé fyzikální (mechanické) a farmakologické prostředky:

• Mechanické prostředky urychlují žilní průtok krve, což zabraňuje stagnaci krve v žilách dolních končetin a tvorbě trombů; patří mezi ně „nožní pedál“, elastická a přerušovaná komprese.
• Elastická komprese dolních končetin speciálními elastickými podkolenkami nebo punčochami.
• Přerušovaná pneumatická komprese nohou pomocí speciálního kompresoru a manžet.
• „Nožní pedál“ zajišťuje pasivní kontrakci lýtkových svalů během operace a po ní.
• Farmakologické látky udržují APTT mezi injekcemi na úrovni, která 1,5krát překračuje hodnotu APTT pro laboratoř daného zdravotnického zařízení. Pro prevenci chirurgické trombózy jsou indikovány antikoagulancia, antibiotika a léky působící na krevní destičky hemostázy.

Přímá antikoagulancia se předepisují před operací a pokračují v podávání v bezprostředním pooperačním období (7-14 dní), avšak v případě komplikovaného průběhu může být nutná delší farmakoterapie (alespoň 1 měsíc). Heparin sodný se nepředepisuje v předoperačním a časném pooperačním období u operací rakoviny jícnu, nádorů hepatopankreatoduodenální zóny a extirpace konečníku s předoperačním ozářením atd. Preventivní terapie hepariny před operací se nepoužívá u pacientů s očekávanou masivní ztrátou krve během operace nebo s rozsáhlým chirurgickým povrchem a hojnou sekrecí z poraněných tkání. Použití heparinu sodného v nízkých dávkách snižuje riziko pooperační hluboké žilní trombózy přibližně o 2/3 a plicní embolie 2krát.

• Heparin sodný subkutánně 5000 U 2 hodiny před operací, poté 2-3krát denně, v pooperačním období se dávka upravuje v závislosti na APTT.
• Dalteparin sodný subkutánně v dávce 2500 mezinárodních jednotek (IU) anti-Xa 12 hodin před operací a 12 hodin po ní, nebo 5000 IU anti-Xa 12 hodin před operací a poté 5000 IU anti-Xa jednou denně.
• Nadroparin vápenatý subkutánně v dávce 38 anti-Xa IU 12 hodin před operací, 12 hodin po ní a poté 57 anti-Xa IU jednou denně.
• Enoxaparin sodný subkutánně 4000 anti-Xa IU 40 mg 12 hodin před operací, poté jednou denně.
• Kyselina acetylsalicylová není lékem volby pro prevenci hluboké žilní trombózy, ale existují spolehlivé údaje, že užívání léku po dobu 2 týdnů po operaci snižuje výskyt hluboké žilní trombózy z 34 na 25 %.
• Dextran je glukózový polymer, který snižuje viskozitu krve a má antiagregační účinek.
• Infuze reopolyglucinu 400 ml denně s pentoxifylinem po dobu 5-7 dnů po operaci nebo jinými látkami ovlivňujícími krevní destičkovou vazbu hemostázy (klopidogrel, dipyridamol atd.) u pacientů uvedených nozologických skupin jsou účinné v kombinaci s mechanickými prostředky.

V případě exacerbace povrchové trombózy křečových žil je před operací indikována antibakteriální a antikoagulační terapie.

Předpověď

Při absenci léčby dosahuje úmrtnost na plicní embolii 25–30 %, při podávání antikoagulancií klesá na 8 %. Riziko recidivující tromboembolie je nejvyšší v prvních 4–6 týdnech. PE může vést k úmrtí v důsledku šoku a těžkého respiračního selhání. Vzdálenými následky jsou chronická plicní hypertenze a respirační selhání.

[ 36 ], [ 37 ]