Trombóza hlubokých žil a plicní embolie u pacientů s rakovinou

PE - uzávěr lumen hlavního kmene nebo větví plicní arteriální embolie (trombus), což vede k prudkému poklesu průtoku krve v plicích.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiologie

Pooperační tromboembolie u pacientů s rakovinou se rozvíjí 5krát častěji než u pacientů s celkovým chirurgickým profilem.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Příčiny hluboké žilní trombózy

Chirurgické intervence u pacientů s rakovinou vyvolávají výskyt trombu bez ohledu na umístění nádoru a objem operace. V současné době bylo prokázáno, že je vhodné zabránit hluboké žilní trombóze u pacientů podstupujících chirurgickou léčbu.

Pravděpodobnost žilní trombózy závisí na nosologických formách nádorů. U pacientů s rakovinou plic je v 28% případů zjištěna trombóza, s rakovinou žaludku, tlustého střeva a slinivky břišní, s frekvencí 17, 16 a 18%. U rakoviny prostaty, rakoviny dělohy a vaječníku se v 7% případů vyskytují žilní tromby. Pooperační hluboká žilní trombóza dolních končetin a pánve detekována v 60-70% operovaných pacientů, a v 70% případů jsou asymptomatické trombóza.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Symptomy hluboké žilní trombózy a PE

V hluboké žilní trombózy po operaci zjištěn rostoucí končetiny otok, hustotu lýtkové svaly na pohmat a citlivost podél nemocné žíly však možné i bez příznaků.

Klinicky PE musí být podezřelý z náhlého výskytu dušnosti, bolest na hrudi, hypoxemie, tachykardie a snížení krevního tlaku, dokud PAŠTIKA šok je charakterizován přítomnosti těžké hypotenze nebo mírným proudem (při ultrazvukové signály snižující kontraktilitu pravé srdeční komory) a ne těžká.

Klasifikace

Hluboká žilní trombóza je klasifikována do proximální (nad popliteální fossa) a distální (pod popliteální fossa).

[24], [25], [26], [27]

Diagnostika

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Laboratorní výzkum

Stanovení hladiny O-dimeru v krvi. Uvedené studie ukázaly, že u pacientů s PE se obsah D-dimeru zvyšuje o 10 až 15krát ve srovnání s pacienty bez trombotických komplikací. Nejvyšší koncentrace D-dimeru (12-15 μg / ml) byla pozorována u pacientů s masivním tromboembolizmem, u pacientů s trombózou byla hladina D-dimeru 3,8-6,5 μg / ml.

Instrumentální výzkum

Rentgenové vyšetření hrudníku, EKG a EchoCG v PE jsou málo informativní.

Ultrazvuková dopplerografie cév dolních končetin se provádí jednou za 3-4 dny po operaci u pacientů s chronickou žilní insuficiencí. Metoda má průměrnou citlivost, zejména u distální hluboké žilní trombózy (30-50%).

Ventilační perfuzní plicní scintigrafie je neinvazivní, informativní (90%) metoda pro diagnostiku PE.

Ultrazvuk žil dolních končetin se provádí v předoperačním období s:

• edém dolní končetiny nebo celé dolní končetiny,
• bolest v tele lýtku při chůzi,
• přítomnost křečových žil,
• bolestivost po palpaci cévního svazku dolní končetiny,
• PE a hluboká žilní trombóza v anamnéze,
• obezita,
• cirkulační nedostatečnost.

Léčba

Léčba bez léků

Pokud je detekována hluboká žilní trombóza, indikuje se zavedení filtru cava před operací.

Léky

Jako léčba lékem je indikována antitrombotická a trombolytická léčba.

Antitrombotická terapie je základem patogenetické farmakoterapie hluboké žilní trombózy, která snižuje její následky, zabraňuje další progresi a rozvoj komplikací. Jmenuje se antikoagulancia přímé a nepřímé akce.

Jako přímý antikoagulant je předepsán NFH nebo LMWH.

• UFH předepsané pro léčbu žilní trombózy v počáteční dávce 5000 IU / v nebo n / k následné podání se provádí v / kapání na 30 000 jednotek za den, dávka léku je řízena primárně APTT stanovení. Při nekomplikované žilní trombóze pokračuje terapie UFH po dobu 5 dnů. Použití léku po dobu 10-14 dnů u pacientů s DVT a PE se stalo běžným v klinické praxi ve Spojených státech. V evropských zemích je doba léčby heparinem sodným kratší a je 4-5 dní. V ruštině doporučujeme heparin sodný podáván nejméně 7 dní podle schématu: UFH / v bolusem 3000-5000 IU, potom n / a 250 U / kg, 2 krát denně, tak 5-7 dnů. Dávka léku je zvolena následovně UFH v / v bolusu při 80 jednotek / kg, pak / infúze 18 jednotek / kgh), ale ne méně než 1250 jednotek za hodinu, 5-7 dní. Dávkování léku je nezbytné tak, aby byl APTT 1,5-2,5krát vyšší než jeho normální hodnota pro laboratoř této zdravotnické instituce. Při výběru dávky se APTT stanoví každých 6 hodin se stabilními terapeutickými hodnotami indikátoru - 1 den denně. Je třeba poznamenat, že potřeba heparinu je vyšší v prvních dnech po nástupu trombózy.
• Použití LMWH nevyžaduje laboratorní monitorování, ale při léčbě těžkých PE by měla být upřednostňována UFH, neboť účinnost LMWH nebyla plně studována. Přípravky LMW dalteparinu sodného, superparin vápníku, enoxaparin sodný. Dalteparin sodium injekčně pod kůži na břiše 200 anti-Xa IU / kg, maximální 18000 anti-Xa IU 1 krát za den, se zvýšeným rizikem krvácení, 100 anti-Xa IU / kg dvakrát denně, 5-7 dní. Nadroparinu vápenatého břicho pod kůži 86 anti-Xa IU / kg dvakrát denně nebo 171 anti-Xa IU / kg, maximální 17 100 anti-Xa ME krát denně, 5-7 dnů enoxaparinu sodného pod kůži na břiše 150 anti-Xa IU / kg (1,5 mg / kg, maximálně 180 mg) jednou denně nebo 100 anti-Ha IU / kg (1 mg / kg) dvakrát denně, 5-7 dní.
• Anticoagulanty nepřímých účinků se široce používají při léčbě hluboké žilní trombózy a PE. Obecně platí, že léky podávány po stabilizaci procesu za použití heparin a současně se začátkem nebo v následujících dnech, hladina dávky je zvolen INR, jehož cílové hodnoty 2,0-3,0. Přednost se dává nepřímou antikoagulancia kumarin (warfarin, acenokumarol) kvůli lepším farmakokinetickým vlastnostem a předvídatelnější antikoagulačního účinku. Acekokamarol se podává interně v dávce 2-4 mg denně (počáteční dávka) a udržovací dávka se zvolí individuálně pod kontrolou INR. Warfarin se podává perorálně 2,5-5,0 mg / den (počáteční dávka), udržovací dávka se zvolí podobně. Hepariny jsou zrušeny nejdříve 4 dny po zahájení užívání antikoagulancií nepřímých účinků a pouze pokud terapeutické hodnoty INR zůstávají neporušeny po dobu dvou po sobě jdoucích dnů. Trvání aplikace antikoagulancií nepřímé akce nejméně 3-6 měsíců.

Trombolytická terapie

V současné době neexistují žádné jasné důkazy o výhodách trombolytické léčby před použitím heparinu sodného. Trombolytická léčba hluboké žilní trombózy je téměř nemožná z důvodu mimořádně vysokého rizika hemoragických komplikací v bezprostředním pooperačním období. Takové riziko je odůvodněné pouze v případech ohrožení života pacienta s masivní PE. Trombolytické léky jsou indikovány u pacientů s těžkou PE a arteriální hypotenzí, šokem, refrakterní hypoxémií nebo selháním pravé komory. Trombolytická terapie urychluje obnovení průchodnosti uzavřeného plicní tepny, snížení závažnosti plicní hypertenze a srdeční komory dotížení pravé v porovnání s účinkem podáváním heparinu sodného. Neexistují však přesvědčivé důkazy o tom, že rychlé zlepšení hemodynamických parametrů zlepšuje klinické výsledky u těžkých PE. Zůstává nejasné, zda je zdůvodněno vyšší riziko vzniku hemoragických komplikací. Období účinného použití trombolytické terapie je 14 sekund po nástupu jejích příznaků. Jako monoterapie se používá streptokináza a urokinasa. Úvod altepláza kombinovat s heparinu sodného, je možné přiřadit (nebo pokračujte v podávání) po trombolýze, když protrombinový čas APTT nebo se stane menší než dvojnásobek normální hodnoty. Přiřaďte jednu z následujících možností:

• alteplaza intravenózní infúze 100 mg po dobu 2 hodin,
• infuze streptokinázy IV 250 000 jednotek po dobu 30 minut, potom rychlostí 100 000 U / h po dobu 24 hodin,
• infúze urokinázy IV při 4400 IU / kghh) po dobu 10 minut, pak rychlostí 4400 IU / kghh) po dobu 12-24 hodin.

Chirurgická léčba

Ve specializovaných angiosurgických jednotkách provádí trombektomii v případech segmentální trombózy femorální, iliakální a inferiální vény cava. Radikální charakter intervence na hlavních žilách eliminuje riziko masivního PE a zlepšuje dlouhodobou prognózu žilní trombózy.

Současně se závažnost stavu pacientů, podmíněná povahou a rozsahem primární chirurgické intervence a souběžných onemocnění, dovolává tohoto postupu ve velmi omezeném počtu případů. Proto se výskyt trombů ve femorální, iliakální nebo inferiální dutině dutiny kromě antikoagulační terapie přiměje k částečnému okluzu dolní duté žíly. Metodou volby u pooperačního kontingentu pacientů je implantace filtru cava. Pokud se tento zákrok nedá provést u pacientů, kteří podstupují břišní chirurgii, může být zahájen plicací inferiorní žíly mechanickým stehem.

Prevence

K určení indikací pro použití preventivních opatření jsou chirurgickí pacienti rozděleni do rizikových skupin. Podle materiálů 6. Smírčí konference o antitrombotické léčbě Americké vysoké školy hrudní chirurgie (2001) mají pacienti s rakovinou nejvyšší riziko vzniku tromboembolických komplikací. Při absenci profylaxi trombózy po operacích se vyvíjí v 40-50% pacientů s rakovinou, z nichž 10 až 20% byla pozorována proximální trombózu, který v 4-10% případů komplikována plicní embolie, fatálních v 0,2-5% případů. Prevence trombotických komplikací je nutná ve všech stadiích chirurgické léčby.

K prevenci pooperační trombózy hlubokých žil (DVT) se používají různé fyzikální (mechanické) a farmakologické látky:

• Mechanické prostředky urychlit žilní průtok krve, což zabraňuje stagnaci krve v žilách dolních končetin a trombózy, Patří mezi ně „nožní pedál“, elastické a intermitentní komprese.
• Elastické stlačení dolních končetin pomocí speciálních elastických golfů nebo punčoch.
• Přerušovaná pneumokomprese nohou se zvláštním kompresorem a manžetami.
• "Nožní pedál" poskytuje pasivní redukci svalů gastrocnemius během a po operaci.
• Farmakologické látky podporují APTT mezi injekcemi na úrovni, která překračuje hodnotu APTT pro laboratoř této nemocnice 1,5krát. Pro prevenci operační trombózy jsou ukázány antikoagulancia, antibiotika a léky působící na trombocytární hemostáze.

Anticoagulants s přímo podávána před chirurgickým zákrokem a pokračující správy v bezprostředním pooperačním období (7-14 dnů), nicméně ve složité může vyžadovat dlouhý farmakoterapii (nejméně po dobu 1 měsíce). Heparin sodný není podáván v předoperační a časném pooperačním období po operaci rakoviny jícnu, nádory hepatopancreatoduodenal zóny a exstirpace rekta s předoperačním ozařování a m. P. Profylaktické podávání heparinu před operací není používán u pacientů s podezřením na masivní ztrátou krve při chirurgickém zákroku, nebo rozsáhlé Chirurgický povrch a bohatá sekrece z poškozených tkání. Použití heparinu sodného v nízkých dávkách snižuje riziko pooperačního hluboké žilní trombózy přibližně o 2/3, a PE - 2 krát.

• Na heparin sodný s / c na 5000 jednotek 2 hodiny před operací, pak 2-3krát denně, po pooperačním období je dávka upravena v závislosti na APTT.
• Dalteparin sodný s / c až 2500 anti-Xa mezinárodních jednotek (IU) 12 hodin před operací a 12 hodin po něm nebo 5000 anti-Ha IU před 12 hodinami, pak 5000 anti-Ha IU jednou denně.
• Nadroparin vápník sc v dávce 38 anti-Ha IU 12 hodin před operací, 12 hodin po něm a poté 57 anti-Ha IU jednou denně.
• Enoxaparin sodný n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg po dobu 12 hodin před chirurgickým zákrokem, poté 1 den denně.
• Kyselina acetylsalicylová není lékem volitelným pro profylaxi hluboké žilní trombózy, existují však spolehlivé údaje, že užívání léků během dvou týdnů po operaci snižuje výskyt HVT z 34 na 25%.
• Dextran je glukózový polymer, který snižuje viskozitu krve a má antiagregační účinek.
• Reopoliglyukina infuze 400 ml denně s pentoxifylinu po dobu 5-7 dní po operaci nebo jiné prostředky ovlivňující hemostázu destiček (clopidogrel, dipyridamol, atd.), Tito pacienti nozologických skupiny jsou účinné v kombinaci s mechanickými prostředky.

Při exacerbaci trombózy povrchových křečových žil před operací je indikován průběh antibakteriální a antikoagulační terapie.

Předpověď počasí

Neléčená úmrtnost z PE dosahuje 25-30%, pro podávání antikoagulancií se sníží na 8%, je riziko recidivy tromboembolismu je nejvyšší v prvních 4-6 týdnů z PE může vést k šoku a smrti z závažným respiračním selháním. Dlouhodobými následky jsou chronická plicní hypertenze a selhání dýchání.

[37], [38]