Trikuspidální regurgitace: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Trikuspidální regurgitace je insuficience trikuspidální chlopně, která vede k průtoku krve z pravé komory do pravé síně během systoly. Nejčastější příčinou je dilatace pravé komory. Příznaky trikuspidální regurgitace obvykle chybí, ale těžká trikuspidální regurgitace může způsobit pulzace krčních žil, holosystolický šelest a srdeční selhání pravé komory nebo fibrilaci síní. Diagnóza se stanoví fyzikálním vyšetřením a echokardiografií. Trikuspidální regurgitace je obvykle benigní a nevyžaduje žádnou léčbu, ale někteří pacienti potřebují anuloplastiku, opravu chlopně, náhradu chlopně nebo excizi.

Příčiny trikuspidální regurgitace

Nejčastěji je trikuspidální regurgitace způsobena dilatací pravé komory (PK) s dysfunkcí normální chlopně. Takové situace se vyskytují u plicní arteriální hypertenze v důsledku dysfunkce pravé komory, srdečního selhání (HF) a obstrukce výtokového traktu plicní tepny. Méně často se trikuspidální regurgitace vyskytuje v důsledku infekční endokarditidy u intravenózních uživatelů drog, karcinoidního syndromu, revmatické horečky, idiopatické myxomatózní degenerace, ischemické dysfunkce papilárního svalu, vrozených vad (např. rozštěp trikuspidální chlopně, endokardiální defekty), Epsteinovy malformace (posun abnormálních chlopní trikuspidální chlopně směrem dolů do pravé komory), Marfanova syndromu a užívání některých léků (např. ergotamin, fenfluramin, fentermin).

Dlouhodobá těžká trikuspidální regurgitace může vést k dysfunkci pravé komory, srdečnímu selhání a fibrilaci síní (FS).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky trikuspidální regurgitace

Trikuspidální regurgitace obvykle nezpůsobuje žádné příznaky, ale někteří pacienti pociťují pulzace krčních žil v důsledku zvýšeného tlaku v jugulárních žilách. Akutní nebo závažná trikuspidální regurgitace může vyvolat srdeční selhání v důsledku dysfunkce pravé komory. Může se objevit fibrilace síní nebo flutter síní.

Jediným viditelným příznakem středně těžké až těžké trikuspidální regurgitace je dilutace jugulární žíly s výrazně zploštělou vlnou cv (nebo s) a prudkým poklesem y. Při těžké trikuspidální regurgitaci lze palpovat chvění pravých jugulárních žil, stejně jako systolickou pulzaci jater a kontrakce pravé komory na levém dolním okraji sterna. Při auskultaci může být první srdeční ozva (S1) normální nebo zeslabená, pokud je přítomen šelest trikuspidální regurgitace.

Druhý srdeční zvuk (S2) může být rozdělený (s hlasitou plicní složkou P u plicní arteriální hypertenze) nebo jednoduchý v důsledku rychlého uzavření plicní chlopně, shodující se s P a aortální složkou (A).

Při srdečním selhání způsobeném dysfunkcí pravé komory nebo hypertrofií pravé komory může být slyšet třetí srdeční zvuk (S3), čtvrtý srdeční zvuk (S4) nebo oba zvuky pravé komory. Tyto zvuky lze odlišit od srdečních zvuků levé komory, protože se nacházejí ve čtvrtém mezižeberním prostoru nalevo od hrudní kosti a jejich intenzita se zvyšuje s nádechem.

Trikuspidální regurgitační šelest je holosystolický šelest. Nejlépe je slyšet vpravo nebo vlevo od sterna ve výšce jeho středu nebo v epigastrické oblasti stetoskopem s bránicí, když pacient sedí nebo stojí. Šelest může být vysoký, pokud je trikuspidální regurgitace funkční nebo způsobena plicní hypertenzí, nebo středně vysoký, pokud je trikuspidální regurgitace závažná a má jiné příčiny. Šelest se mění s dýcháním, zesiluje při nádechu (Carvalhoův příznak) a při dalších manévrech, které zvyšují žilní přítok (zvedání nohou, komprese jater, po ventrikulární extrasystole). Šelest obvykle nevyzařuje, ale někdy je slyšet nad játry.

Diagnóza trikuspidální regurgitace

Mírná trikuspidální regurgitace je nejčastěji detekována během echokardiografie prováděné z jiných důvodů. Diagnóza významnější nebo závažnější trikuspidální regurgitace se stanoví na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a Dopplerovy echokardiografie. Často se provádí EKG a rentgen hrudníku. EKG je obvykle normální, ale může občas ukázat vysoké, vrcholové vlny P způsobené zvětšením pravé síně nebo vysoké vlny R nebo QR ve svodu V1, což naznačuje hypertrofii pravé komory nebo fibrilaci síní. Rentgen hrudníku je obvykle normální, ale může občas ukázat zvětšenou horní dutou žílu, zvětšenou pravou síň, zvětšenou siluetu pravé komory (za horní částí hrudní kosti na bočním snímku) nebo pleurální výpotek v případech hypertrofie pravé komory nebo srdečního selhání v důsledku dysfunkce pravé komory.

Srdeční katetrizace je indikována zřídka. Pokud je provedena (např. k vyhodnocení anatomie koronárních tepen), mezi nálezy patří výrazná systolická vlna V v síních během systoly komor a normální nebo zvýšený systolický tlak v síních.

[ 7 ], [ 8 ]

Prognóza a léčba trikuspidální regurgitace

Protože se izolovaná těžká trikuspidální regurgitace vyskytuje u malého počtu pacientů, existuje jen málo spolehlivých údajů o prognóze.

Trikuspidální regurgitace je obvykle dobře snášena a sama o sobě nevyžaduje léčbu. Je indikována léčba příčin trikuspidální regurgitace (např. srdeční selhání, endokarditida). Chirurgická léčba je indikována u pacientů se středně těžkou až těžkou trikuspidální regurgitací a lézemi levostranné chlopně (např. mitrální stenóza), které vedou k plicní arteriální hypertenzi a vysokému tlaku v pravé komoře (vyžadujícímu opravu mitrální chlopně). U těchto pacientů může chirurgický zákrok zabránit úmrtí v důsledku špatného srdečního výkonu. Chirurgická léčba může být také indikována u pacientů s těžkou symptomatickou mitrální regurgitací, pokud je tlak v levé síni

Chirurgické možnosti zahrnují anuloplastiku, opravu chlopně a náhradu chlopně. Anuloplastika, při které se trikuspidální anulus přišije k protetickému kroužku nebo se zmenší obvod anulu, je indikována, pokud je trikuspidální regurgitace způsobena dilatací anulu. Oprava nebo náhrada chlopně je indikována, pokud je trikuspidální regurgitace způsobena primární chlopenní vadou nebo pokud anuloplastika není technicky proveditelná. Náhrada trikuspidální chlopně se provádí, pokud je trikuspidální regurgitace způsobena karcinoidním syndromem nebo Epsteinovou chorobou. Prasečí chlopeň se používá ke snížení rizika tromboembolie spojené s nízkým průtokem a tlakem v pravém srdci; na rozdíl od levého srdce fungují prasečí chlopně v pravém srdci více než 10 let.

Pokud je trikuspidální chlopeň poškozena v důsledku endokarditidy a nelze ji vyléčit antibiotiky, chlopeň se kompletně vyřízne a nová se neimplantuje po dobu 6–9 měsíců; pacienti tento zákrok dobře snášejí.