Stenóza trikuspidální chlopně: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Trikuspidální stenóza je zúžení otvoru trikuspidální chlopně, které brání průtoku krve z pravé síně do pravé komory. Téměř všechny případy jsou důsledkem revmatické horečky. Mezi příznaky trikuspidální stenózy patří chvějící se nepříjemný pocit v krku, únava, studená kůže a nepříjemné pocity v pravém horním kvadrantu břicha. Viditelná je pulzace jugulární žilní krve a ve čtvrtém mezižeberním prostoru vlevo na okraji hrudní kosti je často slyšet presystolický šelest, který se zhoršuje s nádechem. Diagnóza se stanoví echokardiografií. Trikuspidální stenóza je obvykle benigní, takže se nepředepisuje žádná specifická terapie, i když u symptomatických pacientů může být účinná chirurgická intervence.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje trikuspidální stenózu?

Trikuspidální stenóza je téměř vždy důsledkem revmatické horečky. Ve většině případů je přítomna i trikuspidální stenóza, jako například u onemocnění mitrální chlopně (obvykle mitrální stenóza). Mezi vzácné příčiny trikuspidální stenózy patří systémový erytém lupus (SLE), karcinoidní syndrom, myxom pravé síně (RA), vrozená patologie, primární nebo metastatický nádor a lokalizovaná konstriktivní perikarditida. Pravá síň se hypertrofuje a distenzuje, srdeční selhání se vyvíjí jako komplikace onemocnění pravého srdce, ale bez dysfunkce pravé komory. Ta zůstává nedostatečně plněná a malá. Někdy dochází k fibrilaci síní.

Příznaky trikuspidální stenózy

Mezi příznaky těžké trikuspidální stenózy patří pulzující diskomfort v krku (v důsledku obrovské jugulární pulzní vlny), únava, studená kůže (v důsledku nízkého srdečního výdeje) a diskomfort v pravém horním kvadrantu břicha (v důsledku zvětšených jater).

Prvním viditelným znakem je obrovská, jemně zoubkovaná vlna s postupným poklesem y v jugulárních žilách. S rozvojem fibrilace síní se v jugulárním pulzu stává patrná vlna V. Může být detekován otok jugulárních žil, který se zvyšuje s nádechem (Kussmaulův příznak). Obličej může získat tmavou barvu a žíly na pokožce hlavy se mohou rozšířit, když si pacient lehne (příznak „návalů“). Bezprostředně před systolou lze cítit pulzaci jater. Často se vyskytuje periferní edém.

Při auskultaci může trikuspidální stenóza vydávat tichý otevírací zvuk. Někdy je slyšet cvaknutí uprostřed diastoly. Trikuspidální stenóza je charakterizována krátkým, skřípavým, crescendo-decrescendo presystolickým šelestem, který je nejlépe slyšet stetoskopem s bránicí ve čtvrtém nebo pátém mezižeberním prostoru napravo od hrudní kosti nebo v epigastrické oblasti, když pacient sedí, předkloní se (přiblíží srdce k hrudní stěně) nebo leží na pravém boku (zvýší průtok chlopní). Šelest se stává hlasitějším a delším při manévrech, které zvyšují žilní přítok (např. cvičení, nádech, zvedání nohou, Müllerův manévr), a tišším a kratším při manévrech, které snižují žilní přítok (vzpřímená poloha, Valsalvův manévr).

Příznaky trikuspidální stenózy jsou často kombinovány s příznaky mitrální stenózy a jsou proto maskovány projevy mitrální stenózy. Šelesty lze rozlišit i klinicky.

Diagnóza stenózy trikuspidální chlopně

Předběžná diagnóza se stanoví na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření a potvrdí se Dopplerovou echokardiografií, která odhalí trikuspidální tlakový gradient >2 mmHg s vysokorychlostním turbulentním průtokem a zpožděným plněním síní. Dvourozměrná echokardiografie může ukázat zvětšení pravé síně. Často se pořídí EKG a rentgen hrudníku. EKG nálezy mohou ukázat zvětšení pravé síně neúměrné hypertrofii pravé komory a vysoké, vrcholové vlny P v dolních svodech a V1. Rentgen hrudníku může ukázat dilatovanou horní dutou žílu a zvětšení pravé síně, viditelné jako rozšířený pravý srdeční okraj. Jaterní enzymy mohou být zvýšené v důsledku přetížení jater.

Rozdíly v šelestech u stenózy trikuspidální a mitrální chlopně

Charakteristický	Trikuspidální	Mitrální
Charakter	Škrábání	Dunění, vysoký tón
Trvání	Krátký	Dlouho
Čas výskytu	Začíná na začátku diastoly a nezvyšuje se až do S	Zvyšuje se během diastoly
Příčiny zvýšeného hluku	Inhalovat	Fyzická aktivita
Nejlepší místo k poslechu	Ve spodní části hrudní kosti vpravo a vlevo	Vrchol srdce, když pacient leží na levém boku

Srdeční katetrizace je u trikuspidální stenózy zřídka indikována. Pokud je katetrizace indikována (např. k posouzení anatomie koronárních žil), může vyšetření odhalit zvýšený tlak v pravé zadní části chlopně s pomalým poklesem na začátku diastoly a diastolický tlakový gradient napříč trikuspidální chlopní.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba stenózy trikuspidální chlopně

Indikace k léčbě jsou omezené. U všech symptomatických pacientů by léčba měla zahrnovat dietu s nízkým obsahem soli, diuretika a ACE inhibitory. Pacienti s gradientem tlaku na chlopních přibližně 3 mm Hg a plochou chlopně mohou být léčeni chirurgicky. Možnosti léčby zahrnují balonkovou valvulotomii a u pacientů s neuspokojivými výsledky, kteří tolerují operaci, otevřenou opravu nebo náhradu chlopně. Srovnávací výsledky nebyly studovány. Korekce trikuspidální stenózy bez léčby koexistující mitrální stenózy může vyvolat srdeční selhání levé komory.