Trepanobiopsie kostní dřeně

Instrumentální metoda extrakce biomateriálu pro další histologické vyšetření se nazývá „trepanobiopsie“. Jedná se o diagnostický postup, který pomáhá identifikovat mnoho onemocnění, včetně leukémie. Trepanobiopsie není jen punkce, protože umožňuje odebrat dostatečný objem trepanobiopsie bez narušení integrity orgánu.

Trepanobiopsie je předepsána hlavně ke studiu struktur kostní dřeně a mléčné žlázy. V případě potřeby je během manipulace možné odstranit cystické novotvary.

Je trepanační biopsie bolestivá?

Bolest je první věc, na kterou se pacient připravuje, když přichází na zákrok. Očekávání bolesti mnohé děsí: zvyšuje hladinu stresu v těle a trepanobiopsie je obzvláště obtížná - především psychologicky. Jak však říkají lékaři, tento typ diagnostiky je málo traumatický, i když poměrně složitý. Použití lokální anestezie umožňuje provést trepanobiopsii co nejbezbolestněji. Mírné nepohodlí může být pociťováno pouze v prvních sekundách manipulace.

Po odeznění účinku léků proti bolesti, když se zákrok blíží ke konci, se bolest může trochu vrátit, ale také rychle odezní. Abyste se ujistili, že se nepříjemné pocity neopakují, je důležité dodržovat všechna doporučení lékaře týkající se rehabilitačního období. V případě potřeby lze užívat další léky proti bolesti.

Indikace postupu

Hematologové předepisují trepanační biopsii k diagnostice následujících onemocnění:

• těžká anémie;
• erytrémie, polycytémie s významným zvýšením obsahu erytrocytů;
• Histiocytóza z Langerhansových buněk;
• maligní nádory s vysokým rizikem metastáz do kostní dřeně.

Kromě toho je trepanační biopsie indikována, pokud má osoba výrazný úbytek hmotnosti, horečku neznámého původu, těžký a dlouhodobý hyperhidrózu nebo intenzivní pokles imunity.

Onkologové předepisují trepanobiopsii k určení dynamiky chemoterapie: studie se provádí dvakrát, před zahájením léčebného cyklu a po jeho ukončení. Další indikací je klinický obraz HIV infekce.

Trepanální biopsie může být také doporučena, pokud obvyklý odběr biomateriálu tenkou jehlou neposkytne přesný výsledek.

Obecně jsou nejčastějšími indikacemi pro trepanační biopsii:

• anémie, která nereaguje na standardní léčebné metody;
• výrazné poruchy krevního obrazu;
• nadbytek hemoglobinu a červených krvinek v krvi;
• závažná odchylka od normy obsahu leukocytů a krevních destiček v krvi; [ 1 ]
• konstantní vysoká teplota, časté infekční patologie, náhlá a výrazná ztráta tělesné hmotnosti, vyrážka v ústní dutině, zvětšené lymfatické uzliny;
• monitorování léčby leukémie;
• diagnostika tezaurismóz;
• histiocytóza;
• karcinom plic, malobuněčný karcinom plic; [ 2 ], [ 3 ]
• podezření na lymfom z důvodu nemožnosti vyšetření lymfatických uzlin;
• silný pokles imunity s neustále vysokou teplotou;
• onkopatologie s pravděpodobnými metastázami v kostní dřeni; [ 4 ]
• cytopenie neznámého původu;
• hemoblastózy, rakovina kostí;
• sarkoidóza kostní dřeně: [ 5 ]
• mnohočetný myelom;
• sekundární poškození červené kostní dřeně;
• histoplazmóza u pacientů se syndromem získané imunodeficience; [ 6 ]
• sledování operace transplantace kostní dřeně.

V dětství se trepanační biopsie používá k diagnostice následujících patologií:

• Hodgkinova choroba a non-Hodgkinovy lymfomy; [ 7 ]
• Ewingův sarkom;
• pozdní stádia neuroblastomu nebo retinoblastomu; [ 8 ]
• rabdomyosarkom.
• Může být předepsána trepanační biopsie mléčné žlázy:
• v případě podezřelého výtoku z bradavek, zhutnění nebo změn vnějšího vzhledu bradavek;
• když se vředy a praskliny objeví bezdůvodně;
• v případě mastopatie, fibroadenomu, mastitidy, cystických útvarů k určení rizika maligní transformace nebo ke sledování dynamiky patologie.

Trepanační biopsie u aplastické anémie

Aplastická anémie je patologie, při které struktury kostní dřeně u lidí přestávají produkovat hlavní krevní buňky v dostatečném množství: erytrocyty, leukocyty, trombocyty. Toto onemocnění zahrnuje anémii a aplazii hematopoézy, doprovázenou inhibicí produkce krvinek.

Aplastická anémie je považována za vzácné onemocnění. Potvrzuje se klinickým krevním testem, který ukazuje snížení hladiny červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček. Konečná diagnóza se však stanoví pouze vyšetřením vzorku kostní dřeně odebraného trepanační biopsií z hřebene kyčelní kosti. Taková diagnostika je nezbytná k vyloučení jiných nejpravděpodobnějších příčin nedostatku krvinek – například leukémie, myelodysplastických syndromů, myelofibrózy atd.

Trepanobiopsie také umožňuje odlišit aplastickou anémii od vrozené Fanconiho anémie. To je nezbytné, protože léčebné taktiky těchto onemocnění se zásadně liší. Kromě biopsie se pro diferenciální diagnostiku používají i další specifické studie - zejména DEB test.

Příprava

3-4 dny před trepanační biopsií je nutné se vyvarovat pití alkoholu a užívání léků, které ředí krev (například kyselina acetylsalicylová).

O všech alergických reakcích, které máte, a o přítomnosti elektronických implantátů byste měli předem informovat svého lékaře.

Několik dní před zákrokem je třeba provést krevní test, aby se posoudila koagulace a vyloučily se zánětlivé procesy v těle. Druhý den ráno v den zákroku byste si měli dát velmi lehkou snídani. Neměli byste pít mnoho tekutin.

Pokud má pacient zjevně velké obavy, je po konzultaci s lékařem vhodné, aby užil předepsané sedativum.

Pokud je plánována trepanační biopsie kostní dřeně, měli byste předem informovat lékaře, pokud jste v minulosti podstoupili operace kostí nebo zlomeniny (zejména pánevních kostí nebo páteře).

Manipulace se nejčastěji provádí ráno nebo v první polovině dne. Není nutná žádná další speciální příprava. V případě potřeby lékař požádá pacienta o fluorografii a/nebo elektrokardiografii několik dní před zákrokem.

Trepanová bioptická jehla

Jehly používané pro trepanační biopsii se mohou lišit v závislosti na jejich účelu. Hlavním nástrojem pro izolaci bioptického jádra během diagnostiky kostní dřeně je pomocný zaváděcí stylet ve tvaru „naběračky“ nebo „lžíce“. Výrobci těchto jehel postupem času přišli s jednoduchou a poměrně účinnou metodou pro oddělení bioptického jádra. Jak již bylo uvedeno, jehla obsahuje zaváděcí stylet. Při provádění trepanační biopsie se stylet vyjme z jehly a do něj se zavede dutý stylet, který obsahuje potřebný biopsii kostní dřeně. Malý zářez podél těla styletu tento materiál drží a „vydává“, pokud jehlu otočíte o 360°. Takový mechanismus pomáhá zabránit prasknutí a uvolnění bioptického jádra. Materiál se oddělí bez námahy, má dostatečný objem a výšku. Tato metoda je minimálně invazivní a prakticky bezbolestná, na rozdíl od dříve používaného kývání nástroje. [ 9 ]

Konstrukce a funkčnost moderních jehel pro trepanační biopsii umožňují:

• minimalizace bolesti a traumatu;
• získání vysoce kvalitního biomateriálu, nedeformovaného, nesypkého, v požadovaném množství;
• možnost odběru biopsie za různých podmínek, a to i při změknutí kostí.

Technika trepanobiopsie

Pro trepanobiopsii se používají speciální nástroje, které mají širokou rukojeť, jehlu se styletem a kanylu. Jehla se může lišit v závislosti na oblasti její aplikace a tloušťce podkožní tukové vrstvy pacienta.

Standardní doba trvání takové manipulace, jako je trepanační biopsie kostní dřeně, je asi 20–25 minut. V případě potřeby se chloupky v oblasti zákroku oholí. Používá se lokální anestezie, někdy v kombinaci s celkovou sedací. Celková anestezie se používá méně často.

Kůže v oblasti vpichu se dezinfikuje a aplikuje se anestetikum. Poté se jehla vratně-rotačním pohybem zavede do požadované oblasti, odebere se sloupec biomateriálu, který se následně přenese do formalínu. Oblast expozice se znovu dezinfikuje a aplikuje se sterilní obvaz. Výsledky trepanobiopsie mohou být připraveny za několik hodin nebo za několik týdnů - v závislosti na situaci.

Trepanobiopsie nádorů patří mezi punkční metody diagnostiky pacienta: biopsie ve formě tkáně nebo buněk se odebere pro následné laboratorní vyšetření. Taková diagnostika je nezbytná pro stanovení diagnózy, pokud existuje podezření na onkologickou patologii. Trepanobiopsie pomáhá vyhodnotit a analyzovat strukturní složení biologického materiálu. Tento postup je nezbytný nejen pro stanovení diagnózy, ale také pro další určení léčebné taktiky. Vzhledem k tomu, že léčebný režim onkopatologie univerzálně zahrnuje komplexní chemoterapii, radioterapii a chirurgický zákrok, je nutné předem provést diagnostické vyšetření ve formě cytologické nebo histologické analýzy, které mohou identifikovat typ nádoru. [ 10 ]

Trepanační biopsie mléčné žlázy může zahrnovat částečnou nebo úplnou resekci patologického ložiska, takže tento zákrok je často zařazen do kategorie chirurgických operací. K odběru biologického materiálu se používá specifická jehla, která se skládá z tyče a řezačky, má flexibilní kanylu a mandrin. Nejprve se provede malý řez skalpelem, do kterého se zavede kanyla. Po dosažení požadované hloubky se mandrin odstraní. Poté chirurg pomocí tyče a řezačky vyřízne patologický novotvar. [ 11 ]

Trepanační biopsie kostní dřeně u lymfomu zahrnuje odběr biomateriálu z jednoho nebo dvou bodů v kyčelní kosti. Manipulace se provádí v celkové anestezii a je povinná pro všechny pacienty s výjimkou pacientů s Hodgkinovým lymfomem stadia I nebo IIa. [ 12 ]

Kostní trepanobiopsie je zahrnuta v povinném seznamu diagnostických vyšetření pro pacienty s non-Hodgkinovými lymfomy, bez ohledu na imunomorfologii onemocnění. To je dáno tím, že non-Hodgkinovy lymfomy mohou postihnout kostní dřeň bez odpovídajících leukemických příznaků v krvi a aspirátu. [ 13 ] Trepanobiopsie je předepsána pro správné určení stadia onemocnění a pro kompetentní volbu léčebné taktiky. Zákrok se provádí v oblasti kyčelních kostí s následnou imunohistochemickou analýzou biomateriálu. [ 14 ]

Trepanační biopsie kyčelní kosti trvá déle než například stejný zákrok v oblasti mléčné žlázy. Manipulace mohou trvat až hodinu. Pacient si lehne na lehátko. Chirurg ošetří zamýšlené místo vpichu antiseptickým roztokem, zavede jehlu a vyjme tyčinku. Pomocí šroubovacích pohybů se kanyla zavede do požadované hloubky, aby se materiál odstranil. Poté se odebere vzorek. Trepanační biopsie stehenní kosti může být doprovázena zavedením elektrokoagulátoru, který umožňuje ošetření stěn rány. Proud se dodává současně s vytahováním jehly. Tato metoda pomáhá předcházet krvácení a možnému šíření maligních struktur oběhovým systémem. Není třeba aplikovat stehy: oblast vpichu se překryje sterilním obvazem. [ 15 ]

Trepanální biopsii lymfatické uzliny předepisuje onkolog nebo hematolog při podezření na maligní procesy, mononukleózu, zánětlivá onemocnění nebo tuberkulózu. Získaný materiál se odesílá do laboratoře. Výsledek je možné získat během několika dnů až dvou týdnů. Obvykle se vyšetřují zvětšené a zhutněné lymfatické uzliny v tříslech, na krku, v podpaží nebo nad klíční kostí.

Perkutánní trepanační biopsie jater se předepisuje u difúzních a fokálních patologií jater. Difúzní patologie jsou chronická hepatitida virového a nevirového původu. Fokální patologie jsou benigní nebo maligní (primární nebo sekundární) nádory v játrech. Před zákrokem lékař provede ultrazvukové vyšetření, aby přesně určil místo vpichu. Po ošetření kůže lékař aplikuje anestezii, provede punkci a odebere potřebné množství bioptátu. V této době si pacient lehne na záda s pravou rukou za hlavou. Po odběru materiálu je pacient požádán, aby zadržel dech a několik sekund se nehýbal. Po zákroku pacient zůstává v klinice ještě 1-2 hodiny: na místo vpichu se přiloží ledový obklad a poté se provede kontrolní ultrazvukové vyšetření k posouzení stavu orgánu po stanovení diagnózy. Pokud je vše v pořádku, je pacient poslán domů.

Biopsie a trepanační biopsie prostaty je předepsána všem pacientům, pokud existuje podezření na rakovinu prostaty. Výsledky takového vyšetření určují nejen léčebnou taktiku, ale také prognózu pacienta. Před zákrokem se do konečníku přes anus vstříkne anestetikum (často speciální lidokainový gel). Po 6-8 minutách se do konečníku zavede ultrazvukový senzor vybavený tryskou pro zavedení jehly: s jeho pomocí se určí body manipulace. Taková trepanační biopsie je obvykle dobře snášena, jen občas se objeví mírné nepohodlí. Důležité: před vyšetřením je nezbytné vyčistit střeva klystýrem. Zákrok se provádí nalačno a po něm se předepisuje antibiotická terapie k prevenci zánětlivých procesů v prostatě (prostatitida, orchiepididymitida).

Kontraindikace k postupu

Existuje několik známých kontraindikací trepanobiopsie a drtivá většina z nich je podmíněná (procedura je možná až po jejich odstranění):

• těhotenství, menstruace a kojení (pro trepanační biopsii mléčné žlázy);
• alergická přecitlivělost na látky určené k anestezii;
• horečnatý stav;
• zánětlivé ložiska, abscesy, ekzémové vyrážky v oblasti zamýšlené punkce;
• přítomnost umělých kardiostimulátorů a dalších zařízení, které koordinují srdeční činnost, v těle;
• akutní bolest v páteři a ramenou;
• nedostatečná srážlivost krve;
• akutní infekční onemocnění.

Pokud pacient den před zákrokem užíval léky na ředění krve, riziko krvácení po trepanobiopsii prudce roste. Pro snížení rizik je nutné užívání těchto léků zcela přestat alespoň 24–48 hodin před vyšetřením. Pokud tak neučiníte, je manipulace zakázána.

Trepanobiopsie se nepředepisuje starším pacientům, pacientům s dekompenzovanou renální, srdeční nebo jaterní insuficiencí nebo diabetes mellitus v pozdním stádiu. U pacientů s těžkou obezitou může být zákrok problematický.

V některých případech není trepanační biopsie předepsána nikoli kvůli kontraindikacím, ale proto, že je nevhodná: například pokud manipulace nepomůže zlepšit nebo prodloužit život člověka, nebo její výsledky neovlivní již předepsanou léčbu.

Normální výkon

Biologický materiál odebraný během trepanobiopsie může být zkoumán několik dní nebo týdnů. V naléhavých případech lze výsledky získat během několika hodin. Po prostudování získaných informací lékař vynese závěr o přítomnosti či nepřítomnosti onkologie, strukturálních vlastnostech tkání a typu maligního procesu. [ 16 ]

Obecně platí, že výsledky jsou nejčastěji takové:

• norma: maligní buňky chybí, všechny ukazatele jsou v normě;
• přítomnost nekarcinomových změn bez potvrzení onkologického procesu;
• benigní nádorový proces bez maligních tkání;
• potvrzený maligní proces se stanoveným stadiem a typem patologie.

Tkáně získané během trepanobiopsie se vyšetřují různými způsoby, například histologickou a cytologickou analýzou, která pomáhá posoudit vývoj buněk. Jsou studovány v laboratoři a vypočítává se počet nezralých částic. Během histochemické diagnostiky se stanoví aktivita enzymů, posuzuje se jejich množství, architektura kosti a studuje se aktivita osteocytů a osteoblastů. Důležitým diagnostickým znakem je změna kostní struktury, která naznačuje patologický proces. Během zákroku je navíc možné detekovat metastázy, cévní patologie atd. [ 17 ], [ 18 ].

Specialista popíše všechny obdržené informace ve speciální zprávě. Na jejím základě je předepsána vhodná terapie. V některých případech je nutné provést opakovanou trepanobiopsii – například k porovnání indikací, objasnění určitých bodů nebo posouzení dynamiky léčby. [ 19 ]

Komplikace po postupu

Pokud trepanační biopsii provádí kvalifikovaný specialista, pak jsou závažné následky obvykle vyloučeny. Mezi standardní přirozené postprocedurální projevy se někdy vyskytují následující:

• závratě, nevolnost;
• mírné krvácení z rány;
• mírný otok, nepříjemné pocity v oblasti manipulace.

Všechny tyto jevy po určité době samy odezní.

Pokud jde o závažnější komplikace, vyskytují se pouze ve vzácných případech. U ojedinělých pacientů se může rána infikovat, může se rozvinout zánětlivý proces, může se zvýšit teplota a objevit se patologický výtok. V takových situacích je nutné neprodleně konzultovat lékaře.

Důsledky po zákroku

Trepanobiopsie je chirurgický zákrok, i když minimálně invazivní. Proto není možné zcela zaručit absenci negativních následků po zákroku, i když jsou relativně vzácné.

Bolest po trepanační biopsii je pozorována téměř u všech pacientů: jedná se o mírnou přechodnou bolestivost, která nepředstavuje hrozbu pro zdraví a je spojena pouze s mechanickým poškozením tkání. Pokud je taková bolest silná, může být způsobena poraněním nervů: v takové situaci je lepší poradit se s lékařem.

Pokud není operační pole ošetřeno správně nebo ošetřující lékař není kvalifikovaný, může dojít ke krvácení a hnisavým procesům. Možné je také poškození cév a nervů velkého kalibru. [ 20 ]

V oblasti vpichu je povolen mírný otok, který je považován za normální a během několika dní odezní.

Péče o proceduru

Péče o oblast vpichu zahrnuje dodržování těchto doporučení:

• Obvaz by se neměl sundávat dříve než následující den po zákroku.
• Sprchovat se můžete nejdříve 24 hodin po zákroku. Místo vpichu by se nemělo důkladně třít žínkou ani ručníkem: stačí opláchnout teplou vodou a osušit měkkým, čistým ručníkem. Pokud se neobjeví žádný výtok, není třeba obvaz znovu aplikovat.
• Pokud se v místě vpichu objeví otok nebo hematom, je nutné přiložit ledový obklad zabalený v ručníku - asi na 10 minut několikrát denně během prvních 1-2 dnů. Otok a hematom obvykle po několika dnech (až týdnu) zcela vymizí.
• Pokud z rány vytéká krev, je třeba aplikovat pevný obvaz: pokud se krvácení zvýší nebo nezastaví, je třeba zavolat lékaře.
• Po trepanační biopsii mléčné žlázy byste měla nosit dobře padnoucí podprsenku, která poskytuje dobrou oporu prsou.
• Po dobu 3-4 dnů byste neměli zvedat závaží ani se věnovat intenzivní fyzické aktivitě (včetně běhu).
• Nemůžete se koupat, plavat v bazénu ani navštěvovat lázně či saunu.
• Pokud se objeví bolest, můžete užít tabletu paracetamolu. Užívání nesteroidních protizánětlivých léků jako léků proti bolesti se nedoporučuje, protože mohou přispívat ke krvácení.

Určitě byste měli zavolat svému lékaři, pokud:

• oblast vpichu se zvětšuje;
• objeví se krvácení, které nelze zastavit;
• Místo vpichu zčervenalo, teplota stoupla a objevily se další známky infekce a intoxikace.

Recenze

Podle pacientů, kteří již trepanobiopsii podstoupili, se této diagnostiky není třeba obávat. Vzhledem k tomu, že manipulace zahrnuje použití lokální anestezie, citlivost v oblasti vpichu mizí a pacient prakticky nic necítí.

Komplikace po trepanobiopsii jsou vzácné a pacient se po vyšetření může vrátit ke svému obvyklému způsobu života. Hospitalizace není nutná, člověk jde okamžitě domů. Pokud se objeví nežádoucí vegetativní reakce (závratě, nevolnost, potíže s dýcháním, zamlžené vědomí, tachykardie), měli byste po určitou dobu zůstat pod lékařským dohledem, dokud se stav nestabilizuje.

Hlavní je nedělat si starosti předem, v případě potřeby užívat sedativa a připravit se na pozitivní výsledek.

Trepanobiopsie je relativně vzácná diagnostická metoda, která se používá pouze v některých lékařských a onkologických centrech. Častěji lékaři praktikují obvyklou možnost biopsie. Trepanobiopsii by měli provádět kvalifikovaní specialisté, takže při výběru kliniky je třeba se zaměřit nejen na ceny a kvalitu služeb, ale také na zkušenosti a kvalifikaci lékařů, použité vybavení a samozřejmě na pozitivní recenze pacientů.