Tolosa-Huntův syndrom

Syndrom horní orbitální štěrbiny, patologická oftalmoplegie – to vše není nic jiného než Tolosa-Huntův syndrom, což je léze struktur v horní orbitální štěrbině. Proces obvykle postihuje orbitální cévy (arteriální a žilní), nervová vlákna (okulomotorický, trochleární, abducens nervy, stejně jako první větev trojklanného nervu) a blízký kavernózní sinus. Toto onemocnění lze zařadit mezi relativně vzácné a poměrně obtížně diagnostikovatelné patologie. [ 1 ]

Epidemiologie

Tolos-Huntův syndrom byl popsán ne tak dávno: asi před 70 lety. Studoval ho španělský doktor neurologie E. Tolos. O několik let později práci doplnil Angličan, doktor oftalmologie W. Hunt. Jména lékařů-výzkumníků se stala základem pro název syndromu.

Tolosa-Huntův syndrom se vyskytuje stejnou měrou u mužů i žen. Patologie je obvykle jednostranná a je pozorována stejně často na levé nebo pravé straně. Bilaterální syndrom je možný, ale vyskytuje se pouze v ojedinělých případech.

Průměrný věk postižených je 50 let. Obecně lze syndrom Tolosa-Hunt zaznamenat ve věku 15–85 let. Většina pacientů patří do starší věkové kategorie: rozvoj onemocnění je usnadněn řadou kardiovaskulárních poruch a také změnami tkání souvisejícími s věkem.

Nejčastějším příznakem onemocnění je projev klasického migrenózního záchvatu: člověk pociťuje náhlou pulzující bolest hlavy na jedné straně, „střelící“ nebo „kroutivou“, s vyzařováním do oční jamky. Vzhledem k tomu, že syndrom Tolosy Huntové postrádá typické specifické příznaky, patologie se často nazývá „neurologický chameleon“: diagnostika je složitá a vyžaduje odlišení od mnoha dalších onemocnění.

Pacienti se syndromem Tolosa-Hunt se periodicky vyskytují v různých zemích světa bez jakýchkoli teritoriálních nebo sezónních rysů. Míra výskytu je 0,3–1,5 případů na 1 milion obyvatel. [ 2 ]

Příčiny Tolosa-Huntův syndrom

V průběhu zkoumání příčin vývoje syndromu Tolosa Hunt vědci zjistili následující fakta:

• ve většině případů bylo onemocnění vyvoláno imunitním zánětem vnější stěny kavernózního sinu;
• v některých případech byly příčinami cévní malformace, nádorové procesy v mozku (primární a sekundární formy), lokalizovaná kraniální pachymeningitida, orbitální myozitida, periarteritis nodosa a tvorba trombu v kavernózním sinu;
• U přibližně 30 % pacientů nelze určit příčinu poruchy, proto byla stanovena diagnóza idiopatického Tolosa-Huntova syndromu.

Pojďme se na tyto údajné důvody podívat podrobněji.

• Autoimunitní vývoj syndromu je spojen jak s hypotermií a nedávnými infekčními patologiemi, tak i s hlubokým stresem. Autoimunitní forma onemocnění se vyznačuje: akutním nástupem, recidivujícím průběhem, vysokou účinností glukokortikosteroidní terapie. Tato forma onemocnění nejčastěji postihuje muže.
• Cévní malformace se často vyskytují u dekompenzované arteriální hypertenze. Častěji jsou postiženy ženy. Onemocnění začíná akutně, bolest je mírná, prakticky bez exoftalmu a chemózy.
• Mezi nádorovými procesy schopnými vést k rozvoji Tolosa-Huntova syndromu byly nejčastější primární mozkové nádory, metastatické nádory s primárními ložisky v plicích, průduškách, prostatě nebo metastázy kožního melanomu.
• Lokalizovaná kraniální pachymeningitida způsobuje akutní nástup syndromu bez celkových mozkových a meningeálních příznaků, bez exoftalmu. Diagnóza je morfologicky potvrzena během biopsie.
• Orbitální myozitida má subakutní nástup s intenzivní bolestí a exoftalmem, výraznou chemózou a dvojitým viděním.
• Trombóza kavernózního sinu způsobuje totální oftalmoplegii. Diagnóza je potvrzena magnetickou rezonancí.
• Nodulární periarteritida může způsobit rozvoj Tolosa-Huntova syndromu několik měsíců po nástupu onemocnění.

Autoimunitní mechanismus je ve většině případů základem vzniku patologie, což prokázalo mnoho odborníků. Autoimunitní povahu naznačují zejména následující faktory:

• opakující se průběh;
• dysmunické poruchy;
• disociace proteinů a buněk v mozkomíšním moku a zvýšené hladiny prozánětlivých cytokinů v mozkomíšním moku a krevním séru. [ 3 ]

Rizikové faktory

Vědci dosud nezjistili přesnou příčinu syndromu Tolosa-Hunt. Podařilo se jim však identifikovat určité faktory, které ovlivňují rozvoj této poruchy:

• Genetická predispozice k autoimunitním onemocněním obecně. Pokud jeden z členů rodiny trpěl nebo trpí autoimunitním onemocněním, pak i další příbuzní mohou mít podobné nebo jiné patologie s podobným mechanismem vývoje. Tento faktor je stále předpokladem, který vyžaduje další výzkum a důkazy.
• Faktory prostředí, včetně stravovacích návyků, podmínek prostředí, kvality vody, průmyslových rizik atd.
• Těžké stresové situace, častý stres a psychoemoční šoky, silné hormonální změny (včetně těhotenství, menopauzy atd.).
• Dlouhodobá chronická infekční onemocnění, včetně hepatitidy, herpesvirové infekce, cytomegaloviru atd.
• Hypotermie, záření, další silné dráždivé látky a škodlivé faktory.

Patogeneze

Etiologický mechanismus vzniku Tolosa-Huntova syndromu nebyl dosud plně objasněn. Určující roli hrají autoimunitní reakce. Mnoho vědců předpokládá, že virové a mikrobiální infekce, stresové situace a záření působí pouze jako provokující faktor. Neexistují žádné přesvědčivé důkazy o vztahu mezi vstupem patogenních mikroorganismů do těla a rozvojem Tolosa-Huntova syndromu. Existují však podezření na zapojení cytomegaloviru do autoimunitního procesu, který přispívá k tvorbě granulomů. [ 4 ]

Patogenetické schéma je způsobeno výskytem lokálního granulomatózního zánětlivého procesu v oblasti vnější stěny kavernózního sinu, infraklinoidálního nebo supraklinoidálního úseku vnitřní karotické tepny, což vede k jeho zúžení. Důležitou roli hraje také porucha humorální a buněčné imunitní ochrany. Humorální stránka syndromu je spojena se zvýšenou tvorbou antineutrofilních cytoplazmatických protilátek působících proti enzymům proteináze-3, myeloperoxidáze a specifickému membránovému proteinu schopnému vázat endotoxiny. Pravděpodobně cytoplazmatické protilátky stimulují existující neutrofily, v důsledku čehož napadají „cílové“ orgány; zejména se zánětlivý proces rozvíjí ve vnější stěně kavernózního sinu.

Buněčné změny hrají také roli ve vývoji Tolosa-Huntova syndromu. To se projevuje převahou T-lymfocytů, makrofágů a plazmatických buněk v granulomech.

Existují informace o vysoce aktivních endoteliálních strukturách a protizánětlivých cytokinech, což naznačuje tendenci chorobného procesu k chronické fázi.

V ojedinělých případech byly zaznamenány fokální nekrotické změny v oblasti vnější stěny kavernózního sinu.

Symptomy Tolosa-Huntův syndrom

Příznaky charakteristické pro Tolosa-Huntův syndrom se u pacienta objevují náhle a nečekaně. Hlavní příznaky jsou považovány za následující:

• Silná bolest v oblasti očních důlků, extrémně nepříjemná, vrtající, šířící se z čelní oblasti do obočí, do očí a dále po celé hlavě.
• Dvojité vidění, které se objeví po nástupu bolesti. Pro člověka je extrémně obtížné vizuálně se soustředit a zkoumat jakýkoli objekt.
• Porucha motorické funkce oční bulvy, neboli tzv. oftalmoplegie, je převážně jednostranná. Může se projevovat v různé míře v závislosti na závažnosti patologického procesu a rozsahu léze.
• Edém spojivky.
• Přední posunutí oční bulvy (exoftalmus, „vyboulené“ oči).
• Odchylka zrakové osy jedné oční bulvy do strany, strabismus, který je typický pro jednostranné poškození nervu.
• Celkové zhoršení zdravotního stavu, mírné zvýšení teploty, slabost, podrážděnost.

Klinický obraz postupně progreduje, příznaky se mění a zhoršují, ale mohou zmizet stejně náhle, jako se objevily. Nicméně, pokud není provedena potřebná terapie, syndrom Tolosa-Hunt se opět projeví relapsem.

Neurologické příznaky jsou způsobeny lokální lokalizací bolestivého procesu. Bolest vzniká v důsledku podráždění první větve trojklanného nervu, která prochází v blízkosti kmene okulomotorického nervu, a je zaznamenána v oblasti očnice, čela, spánku, kořene nosu. Intenzita bolesti se liší: od střední až po silnou.

Možné jsou atypické příznaky, které se vyznačují absencí bolesti. To lze pozorovat, pokud je léze lokalizována před vstupem pátého páru do kavernózního sinu.

Poruchy okulomotoriky se obvykle projevují dvojitým viděním při přímém pohledu.

Pokud je bolestivý proces lokalizován v oblasti vrcholu orbity, často se vyskytují neurologické projevy v kombinaci s poruchami zrakového analyzátoru. V důsledku toho dochází k edému nebo atrofii disku zrakového nervu a často se pozoruje centrální skotom. Možný je exoftalmus (vyboulené oči) a chemóza (edém spojivky), jejichž výskyt je způsoben infiltrativními změnami v retrobulbární tkáni a obtížemi s žilním odtokem z orbity.

První známky

Vzhledem k tomu, že syndrom Tolosa-Hunt nebyl dosud dostatečně prozkoumán, vědci nadále objasňují možné mechanismy vývoje této patologie. S ohledem na kritéria stanovená Mezinárodní neurologickou společností je diagnóza syndromu Tolosa-Hunt odůvodněna přítomností granulomu vnější stěny kavernózního sinu, detekovaného během MRI mozku nebo biopsie.

Seznam příznaků, které jsou akceptovány jako diagnostická kritéria pro tento syndrom, je následující:

• „píchavá“ nebo „krucující“ bolest v jedné oční jamce s následným rozvojem svalové paralýzy (oftalmoplegie);
• kombinované léze okulomotorických nervů, první větve trojklanného nervu a periarteriálního nervového plexu;
• zhoršení klinického obrazu v průběhu několika dnů (nebo během 1-2 týdnů);
• možnost spontánní remise (v některých případech – se zbytkovým zachováním defektů);
• pravděpodobnost relapsu syndromu, o měsíce nebo roky později;
• nezměněný systémový obraz, žádné léze mimo karotický sinus;
• přítomnost pozitivního účinku kortikosteroidní terapie.

V roce 2003 byl navržen další podobný diagnostický seznam znaků. Podle tohoto seznamu je syndrom Tolosy Hunta považován za výsledek proliferace granulomatózní tkáně v kavernózním sinu, horní orbitální štěrbině a orbitální dutině:

• jedna nebo více epizod jednostranné bolesti v orbitální oblasti, které odezní bez léčby po dobu několika týdnů;
• poškození hlavového nervu (III, IV nebo VI) ve formě parézy, přítomnost granulomu potvrzená magnetickou rezonancí nebo biopsií;
• výskyt parézy současně s bolestí nebo do 14 dnů po ní;
• vymizení parézy a syndromu bolesti do 3 dnů od zahájení léčby kortikosteroidy.

Formuláře

U Tolosa Huntova syndromu je levá a pravá strana postižena přibližně se stejnou frekvencí, takže se patologie dělí na levostrannou nebo pravostrannou.

Onemocnění je obvykle jednostranné. Bilaterální léze byly pozorovány pouze ve velmi vzácných případech.

Klinický obraz onemocnění se může vyvíjet v následujících fázích:

• akutní nebo subakutní, ke kterému dochází po nedávném virovém infekčním onemocnění, hypotermii, silném zvýšení krevního tlaku, někdy bez zjevného důvodu;
• chronicky recidivující s postupným zhoršováním symptomů a periodickými exacerbacemi.

Kromě toho může být syndrom Tolosa Hunt:

• totální, s poškozením všech nervů, které procházejí horní orbitální štěrbinou;
• neúplné, s postižením nervů VI, IV, III párů a I větve V páru v různých kombinacích do patologického procesu.

S ohledem na sinus lze rozlišit přední, střední a zadní formu Tolosa-Huntova syndromu.

Komplikace a důsledky

Tolosa-Huntův syndrom je doprovázen silnou bolestí, která s sebou nese ztrátu spánku, poruchy v emocionální a duševní sféře. Nemocní se stávají podrážděnými, emočně nestabilními. Pokud se neprovádí potřebná léčba, mohou se na tomto pozadí objevit neurotické poruchy: rozvíjí se depresivní stavy, neurastenie, hypochondrie. Pracovní kapacita je výrazně snížena, pacient se stává uzavřeným.

Charakteristickým rysem Tolosa-Huntova syndromu je relabující průběh, který se často vyskytuje u autoimunitních onemocnění. Délka remise se může velmi lišit: maximální zaznamenaný ukazatel asymptomatické délky trvání byl 11 let. Po léčbě se riziko relapsů významně snižuje. Pokud se exacerbace vyskytnou, jsou méně závažné.

Diagnostika Tolosa-Huntův syndrom

Pro lékaře je často obtížné okamžitě diagnostikovat Tolosa-Huntův syndrom, protože příznaky jsou velmi podobné projevům jiných, běžnějších onemocnění. Ve většině případů je nutná další konzultace s řadou úzkých specialistů: neurologem, oftalmologem, endokrinologem, onkologem, neurochirurgem atd.

V první fázi je nutné vyloučit maligní onemocnění, aneurysmata, meningitidu atd.

Nejčastěji je Tolosa-Huntův syndrom diagnostikován vylučovací metodou: pacient podstoupí řadu testů k vyloučení dalších nejpravděpodobnějších onemocnění. Jsou vyžadovány následující testy:

• podrobný krevní obraz;
• studium hormonální funkce štítné žlázy;
• studium hladiny celkové bílkoviny v krvi (k posouzení kvality metabolismu bílkovin);
• analýza mozkomíšního moku.
• Instrumentální diagnostika zahrnuje provedení následujících diagnostických postupů:
• magnetická rezonance mozku a orbitální oblasti s kontrastní látkou i bez ní;
• magnetická rezonanční angiografie;
• digitální subtrakční angiografie (intravenózní subtrakční angiografie);
• Počítačová tomografie mozku a orbity s kontrastní látkou a bez kontrastní látky.

Magnetická rezonance s kontrastem gadolinia je metodou volby pro vyšetření THS a dokáže prokázat abnormální zvětšení a kontrastní látku (CS) sahající přes horní orbitální štěrbinu do orbitálního vrcholu. Hlášené nálezy na MRI snímcích vážených na T1 a T2 jsou extrémně variabilní a nespecifické. MRI hraje klíčovou roli v diagnostice a pomáhá vyloučit další běžné léze spojené s CS, čímž se vyhneme potřebě invazivních vysoce rizikových postupů, jako je biopsie SC, což je jediný způsob, jak získat histopatologické potvrzení tohoto onemocnění.[ 5 ]

Tato vyšetření pomáhají identifikovat stopy zánětlivých procesů v kavernózním sinu, horní orbitální fisuře nebo orbitálním vrcholu. Stopy zánětu v orbitální oblasti na průřezových snímcích bez obrny hlavového nervu jsou z hlediska prognózy považovány za benignější.

Některým pacientům s podezřením na Tolosa-Huntův syndrom se doporučuje podstoupit biopsii k vyloučení rakoviny.

Diferenciální diagnostika

Klinická praxe ukazuje, že podobné příznaky mohou být přítomny u mnoha somatických a neurologických patologií:

• při mikrobiálních, virových a plísňových zánětlivých procesech postihujících mozkové pleny nebo vnější stěnu kavernózního sinu;
• při nádorových procesech v mozku a oběžné dráze - například při adenomu hypofýzy, kraniofaryngeomu, neurinomu, meningeomu křídla sfénoidní kosti, při mozkových nebo orbitálních metastázách;
• při cévních malformacích - zejména u žilně-arteriálních aneurysmat, karotido-kavernózních píštělí atd., jakož i při disekcích větví vnitřní karotické tepny;
• pro trombózu, cystické formace kavernózního sinu, lymfom;
• pro sarkoidózu, orbitální myozitidu (postižení očních svalů), Wegenerovu granulomatózu (granulomatózu s polyangiitidou), oftalmomigrenu a některé krevní patologie.

Diferenciální diagnostika zahrnuje zjištění možnosti vzniku všech výše uvedených onemocnění na základě výsledků průzkumu, vyšetření, laboratorních a instrumentálních studií.

Nejčastěji je nutné Tolosa-Huntův syndrom odlišit od následujících patologií:

• zablokování kavernózního sinu trombom;
• Rochon-Duvignodův syndrom;
• syndrom retrosfenoidálního prostoru (Jacotův syndrom);
• paratrigeminální Raederův syndrom;
• kraniální polyneuropatie.

Léčba Tolosa-Huntův syndrom

Tolosa-Huntův syndrom dobře reaguje na léčbu imunosupresivní kúrou kortikosteroidních hormonálních látek. Takové léky jsou schopny potlačit agresivní reakci imunitního systému a její škodlivý účinek na tkáně těla.

Nejčastěji předepisovanými léky jsou prednisolon, methylprednisolon, kortison nebo alternativní léky, které prokázaly pozitivní účinky při léčbě známých autoimunitních patologií. Přínosy steroidů pravděpodobně souvisejí s antioxidačním mechanismem a/nebo se schopností tak vysokých dávek snižovat otoky a následnou ischemii v postižených oblastech. [ 6 ]

Kromě kortikosteroidů je vhodné užívat léky proti bolesti a antikonvulziva. Povinné jsou komplexní multivitaminové přípravky.

Pokud budete striktně dodržovat všechny pokyny a doporučení svého lékaře, bolestivé příznaky syndromu Tolosa-Hunt se rychle zmírní: pacienti zaznamenají výrazné zlepšení svého stavu přibližně druhý nebo třetí den. Ve velké většině případů je pracovní kapacita zachována. [ 7 ]

Optimální dávkování a frekvence užívání hormonálních léků se stanoví individuálně. Neexistuje obecně uznávaný léčebný režim, protože je velmi obtížné organizovat placebem kontrolované studie, což je spojeno s nízkou prevalencí syndromu. Nejčastěji se doporučují vysoké dávky kortikosteroidů, i když se vyskytly případy účinnosti i poměrně malých dávek léků (například použití prednisolonu v množství menším než 0,5 mg/kg denně). Dnes je průměrné množství prednisolonu používaného u syndromu Tolosa-Hunt 1-2 mg/kg denně.

Přibližný léčebný plán:

• Methylprednisolon (Solu-Medron 1000) jako intravenózní kapací infuze s 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného a Pananginem (10,0) denně po dobu pěti dnů;
• Mildronát pro normalizaci buněčného metabolismu, 500 mg intravenózní tryskovou injekcí denně po dobu 10 dnů;
• Neuromidin pro zlepšení přenosu impulzů podél neuromuskulárních vláken, 20 mg perorálně třikrát denně;
• Klonazepam pro zvýšení inhibičního účinku na přenos nervových impulsů a stimulaci benzodiazepinových receptorů, 2 mg perorálně, a/nebo Trileptal 150 mg perorálně před spaním.

Je možné předepsat prodlouženou kúru glukokortikosteroidní terapie s použitím vysokých dávek prednisolonu. [ 8 ]

Prevence

Není možné předem zabránit výskytu Tolosa-Huntova syndromu. To je dáno přinejmenším tím, že příčiny poruchy dosud nebyly jasně stanoveny. Pokud se objeví jakékoli bolestivé příznaky - zejména častá bolest v čelní oblasti a očních důlcích, dvojité vidění a oslabení očních svalů, měli byste co nejdříve kontaktovat příslušného specialistu a provést úplnou diagnózu.

Sekundární prevence je zaměřena na prevenci relapsů u pacientů s již diagnostikovaným syndromem Tolosa-Hunt. Důležité body preventivních opatření jsou:

• pravidelné lékařské konzultace, diagnostické postupy a specializované ambulantní sledování;
• pravidelné kúry kortikosteroidní terapie;
• posílení a udržení dostatečného stavu imunitního systému.

Všichni nemocní by se měli snažit vyhýbat stresovým situacím a včas léčit jakékoli zánětlivé procesy v těle.

Předpověď

Prognóza Tolosa-Huntova syndromu je považována za příznivou. Na kortikosteroidní terapii je dobrá odpověď, časté jsou případy spontánní remise, i když u některých pacientů se objevují zbytkové účinky ve formě zhoršené funkce poškozených očních svalů. Pokud se onemocnění neléčí, následně se vrací. U pacientů, kteří podstoupili léčbu, jsou relapsy pozorovány přibližně v 35 % případů. [ 9 ]

Po ukončení terapeutické kúry se obvykle obnoví pracovní kapacita. To se však týká správně diagnostikovaného onemocnění, nikoli jiných patologií, které se vyvíjejí pod „maskou“ syndromu. [ 10 ]

Postižení se vyskytuje pouze ve vzácných případech. Pouze při zdokumentovaných častých exacerbacích je možné přiřadit třetí skupinu postižení. V obtížných případech je pacient převeden na lehkou práci, která není doprovázena zrakovou zátěží. Pokud má syndrom Tolosa-Hunta přetrvávající recidivující povahu, pak se osobě nedoporučuje řídit vozidla, což je způsobeno zhoršenou motorickou funkcí očních bulv a diplopií.