Tholos-Huntův syndrom

Syndrom horní orbitální trhliny, patologická oftalmoplegie - to vše není nic jiného než syndrom Tholos Hunt, který je lézí struktur v horní orbitální trhlině. Proces obvykle zahrnuje orbitální cévy (arteriální a venózní), nervová vlákna (okulomotorická, trochleární, únosné nervy a také první větev trigeminálního nervu) a blízký kavernózní sinus. Toto onemocnění lze v diagnostice klasifikovat jako relativně vzácnou a poměrně obtížnou patologii. [1]

Epidemiologie

Syndrom Tholos Hunt byl popsán ne tak dávno: asi před 70 lety. To provedl španělský doktor neurologie E. Tolos. O několik let později práci doplnil Angličan, doktor oftalmologie W. Hunt. Jména výzkumných lékařů se stala základem pro název syndromu.

Syndrom Tholos Hunt se vyskytuje stejně často u mužů i žen. Patologie je obvykle jednostranná a zaznamenává se stejně často na levé nebo pravé straně. Bilaterální syndrom je možný, ale vyskytuje se pouze v ojedinělých případech.

Průměrný věk nemocných je 50 let. Obecně lze syndrom Tholos Hunt zaznamenat ve věku 15-85 let. Většina pacientů patří do starší věkové kategorie: k rozvoji onemocnění přispívají četné kardiovaskulární poruchy a také změny související s věkem v tkáních.

Nejběžnějším příznakem onemocnění je projev klasického záchvatu migrény: člověk má na jedné straně náhlou pulzující bolest hlavy, „střílí“ nebo „kroucí“, ozařuje se na oběžnou dráhu. Protože chybí typická specifická symptomatologie syndromu Tholos Hunt, patologie se často nazývá „neurologický chameleon“: diagnóza je složitá a vyžaduje odlišení od mnoha jiných onemocnění.

Pacienti se syndromem Tholos Hunt se pravidelně vyskytují v různých zemích světa bez jakýchkoli teritoriálních nebo sezónních charakteristik. Míra výskytu je 0,3 - 1,5 případů na 1 milion obyvatel. [2]

Příčiny tholos-Huntův syndrom

V průběhu identifikace příčin vývoje syndromu Tholos Hunt vědci objevili následující fakta:

• ve většině případů bylo onemocnění vyvoláno imunitním zánětem vnější stěny kavernózního sinu;
• v některých případech byly příčinou vaskulární malformace, nádorové procesy v mozku (primární a sekundární formy), lokalizovaná lebeční pachymeningitida, orbitální myozitida, periarteritis nodosa a tvorba trombů v kavernózním sinu;
• U přibližně 30% pacientů není možné zjistit příčinu poruchy, proto byla stanovena diagnóza idiopatického syndromu Tholos Hunt.

Zvažme tyto údajné důvody podrobněji.

• Autoimunitní vývoj syndromu je spojen jak s hypotermií, tak s nedávnými infekčními patologiemi a s hlubokým stresem. Autoimunitní forma onemocnění je charakterizována: akutním nástupem, rekurentním průběhem, vysokou účinností léčby glukokortikosteroidy. Tato forma onemocnění je častější u mužů.
• Cévní malformace se často vyskytují u dekompenzované arteriální hypertenze. Častěji jsou ženy nemocné. Onemocnění začíná akutně, bolest je mírná, prakticky bez projevů exoftalmu a chemózy.
• Mezi nádorovými procesy, které mohou vést k rozvoji syndromu Tholos Hunt, byly častější primární nádory na mozku, metastatické nádory s primárními ložisky v plicích, průduškách, prostatě nebo metastázy kožního melanomu.
• Lokalizovaná lebeční pachymeningitida způsobuje akutní nástup syndromu při absenci mozkových a meningeálních známek bez exophthalmosu. Diagnóza je morfologicky potvrzena biopsií.
• Orbitální myozitida způsobuje subakutní nástup, s intenzivní bolestí a exophthalmosem, výraznou chemózou a dvojitým viděním.
• Trombóza kavernózního sinu vyvolává vývoj celkové oftalmoplegie. Diagnóza je potvrzena magnetickou rezonancí.
• Periarteritis nodosa může několik měsíců po nástupu onemocnění způsobit rozvoj syndromu Tholos Hunt.

Autoimunitní mechanismus je ve většině případů základem vzniku patologie, což prokázalo mnoho odborníků. Následující faktory indikují zejména autoimunitní charakter:

• opakující se kurz;
• dysimunitní poruchy;
• disociace protein-buňka v mozkomíšním moku a zvýšený obsah prozánětlivých cytokinů v mozkomíšním moku a séru. [3]

Rizikové faktory

Vědci dosud nezjistili přesnou příčinu vzniku syndromu Tholos Hunt. Podařilo se jim však určit určité faktory ovlivňující vývoj takového porušení:

• Genetická predispozice k autoimunitním onemocněním obecně. Pokud je jeden z členů rodiny nemocný nebo je nemocný s autoimunitní poruchou, mohou mít další příbuzní podobné nebo jiné patologické stavy s podobným vývojovým mechanismem. Tento faktor je stále předpokladem, který vyžaduje další výzkum a důkazy.
• Faktory prostředí, včetně stravovacích návyků, podmínek prostředí, kvality vody, průmyslových rizik atd.
• Těžké stresové situace, časté stresy a psycho-emoční otřesy, silné hormonální změny (včetně těhotenství, menopauzy atd.).
• Dlouhodobá chronická infekční onemocnění, včetně hepatitidy, herpesvirové infekce, cytomegaloviru atd.
• Podchlazení, záření, jiné silné dráždivé a škodlivé faktory.

Patogeneze

Etiologický mechanismus vývoje syndromu Tholos Hunt nebyl zcela popsán. Rozhodující význam se připisuje autoimunitním reakcím. Mnoho vědců předpokládá, že virové a mikrobiální infekce, stresové situace, záření působí pouze jako provokující faktor. Neexistují žádné přesvědčivé důkazy o vztahu mezi požitím patogenů a vývojem syndromu Tholos Hunt. Existují však podezření ohledně účasti cytomegaloviru v autoimunitním procesu, který přispívá k tvorbě granulomů. [4]

Patogenetické schéma je způsobeno výskytem lokálního granulomatózního zánětlivého procesu v zóně vnější stěny kavernózního sinu, infraclinoidní nebo supraclinoidní části vnitřní krční tepny, což vede k jejímu zúžení. Důležitou roli hraje porucha humorální a buněčné imunitní obrany. Humorální stránka syndromu je spojena se zvýšenou tvorbou antineutrofilních cytoplazmatických protilátek, které působí proti enzymům proteináza-3, myeloperoxidáza a specifický membránový protein schopný vázat endotoxiny. Pravděpodobně cytoplazmatické protilátky stimulují existující neutrofily, v důsledku čehož napadají cílové orgány, zejména zánětlivý proces se vyvíjí ve vnější stěně kavernózního sinu.

Buněčné změny také hrají roli ve vývoji syndromu Tholos Hunt. To dokazuje dominance T-lymfocytů, makrofágů a plazmatických buněk v granulomech.

Existují informace o vysoce aktivních endoteliálních strukturách a protizánětlivých cytokinech, které naznačují tendenci chronického procesu onemocnění.

V ojedinělých případech byly zaznamenány fokální nekrotické změny v oblasti vnější stěny kavernózního sinu.

Symptomy tholos-Huntův syndrom

Symptomatologie charakteristická pro syndrom Tholos Hunt se objevuje náhle a neočekávaně u samotného pacienta. Hlavní příznaky jsou:

• Silná bolest v oblasti orbit, extrémně nepříjemná, nudná, šířící se z čelní oblasti do hřebenů obočí, do očí a dále do celé hlavy.
• Zdvojnásobení v očích, které se objevuje po nástupu bolesti. Pro člověka je velmi obtížné vizuálně se soustředit a uvažovat o předmětu.
• Porucha motorické funkce oční bulvy nebo takzvaná oftalmoplegie, hlavně jednostranná. Může se projevovat v různé míře, což závisí na závažnosti patologického procesu a na rozsahu léze.
• Otok spojivky.
• Posunutí oční bulvy vpředu (exophthalmos, „vypouklé“ oči).
• Odchylka vizuální osy jedné oční bulvy do strany, strabismus, který je charakteristický pro jednostranné poškození nervů.
• Celkové zhoršení zdraví, mírné zvýšení teploty, slabost, podrážděnost.

Klinický obraz postupně postupuje, příznaky se mění a zhoršují, ale mohou zmizet tak náhle, jak se objevily. Při absenci nezbytné terapie si však syndrom Tholos Hunt znovu připomíná relapsem.

Neurologické příznaky jsou způsobeny lokalizací chorobného procesu. Bolest se objevuje v důsledku podráždění první větve trigeminálního nervu, procházejícího v blízkosti kmene okulomotorického nervu, a je zaznamenána na oběžné dráze, čele, spánku, spodní části nosu. Intenzita bolesti je různá: od střední po silnou.

Možné atypické příznaky, které se vyznačují absencí bolesti. To lze pozorovat, když je léze lokalizována dříve, než pátý pár vstoupí do kavernózního sinu.

Okulomotorické poruchy se obvykle projevují dvojitým viděním během přímého pohledu.

Pokud je bolestivý proces lokalizován v zóně vrcholu oběžné dráhy, pak se často vyskytují neurologické projevy v kombinaci s poruchami vizuálního analyzátoru. Ve výsledku se objeví edém nebo atrofie hlavy zrakového nervu a často je zaznamenán centrální skotom. Možný exophthalmos (vyboulení), chemóza (edém spojivky), jejíž výskyt je způsoben infiltrativními změnami v retrobulbární tkáni a potížemi s venózním odtokem z orbity.

První příznaky

Vzhledem k tomu, že syndrom Tolos Hunt nebyl dosud dostatečně studován, vědci nadále objasňují možné mechanismy pro rozvoj této patologie. S přihlédnutím ke kritériím stanoveným Mezinárodní neurologickou společností je diagnóza syndromu Tholos Hunt oprávněná v přítomnosti granulomů vnější stěny kavernózního sinu detekovaných během MRI mozku nebo biopsie.

Seznam příznaků, které jsou přijímány jako diagnostická kritéria pro syndrom, je následující:

• „Sbírání“ nebo „zkroucení“ bolesti v jedné oční důlce s následným rozvojem svalové paralýzy (oftalmoplegie);
• kombinované léze okulomotorických nervů, první větve trigeminálního nervu a plexu periateriálního nervu;
• zvýšení klinického obrazu po několik dní (nebo během 1–2 týdnů);
• možnost spontánní remise (v některých případech - se zbytkovým zachováním defektů);
• pravděpodobnost opakované exacerbace syndromu, měsíce nebo roky později;
• nezměněný systémový obraz, žádné léze mimo karotický sinus;
• přítomnost pozitivního účinku terapie kortikosteroidy.

V roce 2003 existuje další podobný diagnostický seznam příznaků. Podle tohoto seznamu je syndrom Tholos Hunt považován za výsledek růstu granulomatózní tkáně v kavernózním sinu, vynikající orbitální trhlině a orbitální dutině:

• jedna nebo více epizod jednostranného bolestivého záchvatu v orbitální zóně, které projdou bez léčby po dobu několika týdnů;
• poškození lebečního nervu (III, IV nebo VI) ve formě parézy, přítomnost granulomů, potvrzené zobrazením magnetickou rezonancí nebo biopsií;
• výskyt parézy současně se syndromem bolesti nebo do 14 dnů po něm;
• vymizení syndromu parézy a bolesti do 3 dnů od zahájení léčby kortikosteroidy.

Formuláře

U syndromu Tolos Hunt je levá a pravá strana postižena přibližně stejnou frekvencí, proto je patologie rozdělena na levostrannou nebo pravostrannou.

Nemoc je většinou jednostranná. Bilaterální poškození bylo zaznamenáno pouze ve velmi vzácných případech.

Klinický obraz nemoci se může vyvinout v následujících fázích:

• akutní nebo subakutní, ke kterému dochází po nedávném virovém infekčním onemocnění, podchlazení, silném zvýšení krevního tlaku, někdy bez zjevného důvodu;
• chronické rekurentní, s postupným nárůstem příznaků a periodickou exacerbací.

Syndrom Tholos Hunt může být navíc:

• celkem, s poškozením všech nervů, které procházejí nadřízenou orbitální trhlinou;
• neúplné, se zapojením do patologického procesu nervů párů VI, IV, III a I větví V páru v různých kombinacích.

Ve vztahu k sinusu lze rozlišit přední, střední a zadní formu syndromu Tholos Hunt.

Komplikace a důsledky

Syndrom Tholos Hunt se vyskytuje se silnou bolestí, která má za následek ztrátu spánku, poruchy v emocionální a duševní sféře. Nemocní lidé se stávají podrážděnými, emočně nestabilními. Pokud se neprovádí nezbytná léčba, pak je na tomto pozadí možný výskyt neurotických poruch: vyvíjejí se depresivní stavy, neurastenie a hypochondrie. Pracovní kapacita se významně snižuje, pacient se stáhne.

Charakteristickým rysem syndromu Tholos Hunt je rekurentní průběh, který se často vyskytuje u autoimunitních onemocnění. Doba remise se velmi liší: maximální zaznamenaná asymptomatická doba byla 11 let. Po léčbě je riziko relapsu významně sníženo. Pokud dojde k exacerbacím, liší se v méně závažném průběhu.

Diagnostika tholos-Huntův syndrom

Pro lékaře je často obtížné okamžitě diagnostikovat syndrom Tholos Hunt, protože příznaky jsou velmi podobné příznakům jiných častějších onemocnění. Ve většině případů je nutná další konzultace s řadou úzkých specialistů: neuropatolog, oftalmolog, endokrinolog, onkolog, neurochirurg atd.

V první fázi by měla být vyloučena maligní onemocnění, aneuryzma, meningitida atd.

Nejčastěji se syndrom Tholos Hunt určuje metodou vyloučení: pacientovi je podána řada testů, které vylučují další nejpravděpodobnější nemoci. Vyžadují se následující testy:

• podrobný obrázek krve;
• studium hormonální funkce štítné žlázy;
• studium hladiny celkového proteinu v krvi (k posouzení kvality metabolismu bílkovin);
• analýza mozkomíšního moku.
• Instrumentální diagnostika zahrnuje zavedení těchto diagnostických postupů:
• magnetická rezonance mozku a orbitální oblasti, s kontrastem i bez něj;
• angiografie magnetickou rezonancí;
• digitální odečítací angiografie (intravenózní odečítací angiografie);
• počítačová mozková a orbitální tomografie s kontrastem a bez kontrastu.

Gadolinium-zesílené MRI je metoda volby pro hodnocení THS a může prokázat abnormální zvýšení a zlepšení CS procházejícího přes lepší orbitální trhlinu do vrcholu orbity. Hlášené nálezy MRI vážené na T1 a T2 jsou extrémně variabilní a nespecifické. MRI hraje klíčovou roli v diagnostice a pomáhá vyloučit další běžné léze související s CS, čímž se vyhne potřebě vysoce rizikových invazivních postupů, jako je SC biopsie, jediný způsob, jak získat histopatologické potvrzení tohoto onemocnění. [5]

Tyto studie pomáhají identifikovat stopy zánětlivých procesů v kavernózním sinu, vynikající orbitální trhlině nebo orbitálním vrcholu. Stopy zánětu v orbitální oblasti na obrazech v průřezu s absencí obrny hlavových nervů jsou považovány za benignější z hlediska prognózy.

Některým pacientům s podezřením na syndrom Tholos Hunt se doporučuje provést biopsii k vyloučení onkologických procesů.

Diferenciální diagnostika

Klinická praxe naznačuje, že podobné příznaky mohou být přítomny u mnoha somatických a neurologických patologií:

• s mikrobiálními, virovými a houbovými zánětlivými procesy, které zahrnují meningy nebo vnější stěnu kavernózního sinu;
• s nádorovými procesy v mozku a na oběžné dráze - například s adenomem hypofýzy, kraniofaryngiomem, neurinomem, meningiomem křídla sfénoidní kosti, s mozkovými nebo orbitálními metastázami;
• s vaskulárními malformacemi - zejména s žilními arteriálními aneuryzmy, krční-kavernózní píštěle atd., jakož i s disekcí větví vnitřní krční tepny;
• s trombózou, cystickými formacemi kavernózního sinu, lymfomem;
• se sarkoidózou, myozitidou orbity (oční svaly), Wegenerovou granulomatózou (granulomatóza s polyangiitidou), oftalmigrénou, některými krevními patologiemi.

Diferenciální diagnostika zahrnuje studium možnosti rozvoje všech těchto onemocnění na základě výsledků průzkumu, vyšetření, laboratorních a instrumentálních studií.

Nejčastěji je třeba rozlišovat syndrom Tholos Hunt od těchto patologií:

• zablokování kavernózního sinu trombem;
• Rochon-Duvignotův syndrom;
• syndrom retrosphenoidálního prostoru (Jacotův syndrom);
• paratrigeminální Raederův syndrom;
• lebeční polyneuropatie.

Léčba tholos-Huntův syndrom

Syndrom Tholos Hunt dobře reaguje na léčbu imunosupresivním průběhem kortikosteroidních hormonálních látek. Takové léky jsou schopné potlačit agresivní reakci imunitního systému a jeho škodlivé účinky na tkáně těla.

Častěji než jiné léky jsou předepisovány prednisolon, methylprednisolon, kortizon nebo alternativní léky, které mají pozitivní účinek při léčbě známých autoimunitních patologií. Výhody steroidů se zdají souviset s antioxidačním mechanismem a / nebo schopností takových vysokých dávek snížit otoky a následnou ischemii v postižené oblasti. [6]

Kromě kortikosteroidů je vhodné používat léky proti bolesti, antikonvulziva. Jsou nutné komplexní multivitaminové přípravky.

Pokud přísně dodržujete všechny předpisy a doporučení ošetřujícího lékaře, bolestivé příznaky syndromu Tolos Hunt se rychle zastaví: pacienti zaznamenají výrazné zlepšení blahobytu asi druhý nebo třetí den. V drtivé většině případů zůstává pracovní schopnost. [7]

Optimální dávkování a frekvence užívání hormonálních léků jsou uvedeny individuálně. Neexistuje žádný obecně přijímaný léčebný režim, protože je velmi obtížné organizovat placebem kontrolované studie, které jsou spojeny s nízkou prevalencí syndromu. Nejčastěji se doporučují vysoké dávky kortikosteroidů, i když se vyskytly případy účinnosti a poměrně malé dávky léků (například použití prednisolonu v množství menším než 0,5 mg / kg denně). K dnešnímu dni je průměrné množství prednisolonu použitého při syndromu Tholos Hunt 1–2 mg / kg denně.

Přibližný léčebný režim:

• Methylprednisolon (Solu-Medron 1000 jako intravenózní kapací infuze s 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného a Pananginem (10,0) denně po dobu pěti dnů;
• Mildronát pro normalizaci buněčného metabolismu, 500 mg intravenózní injekce denně po dobu 10 dnů;
• Neuromidin ke zlepšení přenosu impulsu podél neuromuskulárních vláken, 20 mg orálně třikrát denně;
• Klonazepam ke zvýšení inhibičního účinku na přenos nervových impulzů a stimulaci benzodiazepinových receptorů, 2 mg perorálně, a / nebo Trileptal 150 mg perorálně před spaním.

Možná jmenování prodlouženého průběhu léčby glukokortikosteroidy s použitím vysokých dávek prednisolonu. [8]

Prevence

Není možné zabránit vzniku syndromu Tholos Hunt předem. To je způsobeno přinejmenším skutečností, že důvody porušení nebyly dosud jasně definovány. Pokud se vyskytnou bolestivé příznaky - zejména časté bolesti v čelní oblasti a očních důlcích, dvojité vidění a oslabení očních svalů, měli byste co nejdříve kontaktovat příslušného odborníka a provést úplnou diagnózu.

Sekundární prevence je zaměřena na prevenci relapsu u pacientů s již diagnostikovaným syndromem Tholos Hunt. Důležité body preventivních opatření jsou:

• pravidelné lékařské konzultace, diagnostická opatření, dispenzární dohled nad odborníky;
• pravidelné kurzy léčby kortikosteroidy;
• posílení a udržení adekvátního stavu imunitního systému.

Všichni pacienti se musí snažit vyhnout se stresovým situacím a včas léčit jakékoli zánětlivé procesy v těle.

Předpověď

Prognóza syndromu Tholos Hunt je považována za příznivou. Na léčbu kortikosteroidy existuje dobrá reakce a spontánní remise je běžná, i když někteří pacienti mají reziduální účinky ve formě zhoršené funkce poškozených očních svalů. Při absenci další léčby se onemocnění opakuje. U léčených pacientů dochází k relapsům asi v 35% případů. [9]

Po ukončení terapeutického kurzu se obvykle obnoví pracovní schopnost. Týká se to však správně diagnostikovaného onemocnění, nikoli jiných patologií, které se vyvinou pod „maskou“ syndromu. [10]

Postižení je zaznamenáno pouze ve vzácných případech. Pouze s dokumentovanými častými exacerbacemi je možné přiřadit třetí skupinu postižení. V obtížných případech je pacient převeden na lehký porod, který není doprovázen vizuálním stresem. Pokud je syndrom Tholos Hunt trvalý a opakující se, pak se osobě nedoporučuje řídit vozidla, což je způsobeno zhoršenou motorickou funkcí očních bulvy a diplopií.