Syndromy polyglandulární insuficience

Syndromy polyglandulární deficience (autoimunitní polyglandulární syndromy; syndromy polyendokrinní deficience) jsou charakterizovány současnou dysfunkcí několika endokrinních žláz. Etiologie ve většině případů. Příznaky jsou určeny kombinací endokrinních deficitů, které mohou představovat jeden ze tří známých typů patologie. Diagnóza je založena na výsledcích hormonálních vyšetření a stanovení hladin protilátek proti žlázám s vnitřní sekrecí zapojeným do patologického procesu. Léčba zahrnuje náhradu ztraceného nebo nedostatečného hormonu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny syndromu polyglandulární insuficience.

Rozvoj endokrinních deficitů může být způsoben infekcemi, infarkty nebo nádory, které způsobují částečnou nebo úplnou destrukci endokrinní žlázy. Spouštěčem polyglandulární insuficience je však autoimunitní reakce, která vede k rozvoji autoimunitního zánětu, lymfocytární infiltrace a částečné nebo úplné destrukci endokrinní žlázy. Postižení jedné endokrinní žlázy v patologickém autoimunitním procesu je téměř vždy následováno postižením dalších žláz, což vede k rozvoji mnohočetných endokrinních deficitů. Jsou popsány tři modely vznikajících autoimunitních poruch.

Typ I.

Nástup je obvykle v dětství (zejména mezi 3 a 5 lety) nebo u dospělých do 35 let věku. Hypoparatyreóza je nejčastější endokrinní abnormalitou (79 %), následovaná adrenální insuficiencí (72 %). K rozvoji gonádové insuficience dochází po pubertě u 60 % žen a přibližně u 15 % mužů. Charakteristickým onemocněním je chronická mukokutánní kandidóza. Může se objevit malabsorpce spojená s deficitem cholecystokininu; mezi další etiologické faktory patří intersticiální lymfangiektázie, deficit IgA a bakteriální nadměrný růst. Ačkoli dvě třetiny pacientů mají protilátky proti pankreatické glutamové dekarboxyláze, rozvoj diabetes mellitus 1. typu je méně častý. Mohou se také vyskytnout ektodermální onemocnění (např. hypoplazie skloviny, skleróza bubínkové membrány, tubulointersticiální patologie, keratokonjunktivitida). Typ I se může vyvinout jako dědičný syndrom, obvykle přenášený autozomálně recesivním způsobem.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Typ II (Schmidtův syndrom)

Mnohočetné endokrinní deficity se obvykle vyvíjejí v dospělosti, s vrcholem ve 30 letech. Tato patologie je dvakrát častější u žen. Do patologického procesu, jehož patologie je příčinou diabetu 1. typu, je vždy zapojena kůra nadledvin a často i štítná žláza a buňky pankreatických ostrůvků. Často jsou detekovány protilátky proti cílovým orgánům, zejména proti adrenokortikotropním hormonům cytochromu P450. Může se jednat o deficit mineralokortikoidních i glukokortikoidních funkcí. Destrukce endokrinních žláz se většinou vyvíjí v důsledku buněčně zprostředkovaných autoimunitních reakcí, nebo v důsledku snížení supresorové funkce T buněk, nebo v důsledku rozvoje jiných typů poškození zprostředkovaného T buňkami. Charakteristickým znakem je snížení systémové imunity zprostředkované T buňkami, projevující se negativními výsledky intradermálních testů na standardní antigeny. U příbuzných prvního stupně je reaktivita také snížena přibližně o 30 %, s normální endokrinní funkcí.

U některých pacientů jsou zjištěny protilátky stimulující štítnou žlázu a zpočátku se u nich projevují klinické příznaky hypertyreózy.

Teoreticky mohou mít specifické typy HLA zvýšenou citlivost na určité viry, což může vyvolat autoimunitní reakci. Patologie se obvykle dědí autozomálně dominantním způsobem s variabilní expresivitou.

Nemocný typ

Typ III je charakterizován endokrinními poruchami, které se vyvíjejí u dospělých, zejména u žen středního věku. V tomto případě se kůra nadledvin nepodílí na patologii, ale vyvíjejí se nejméně 2 z následujících patologií: dysfunkce štítné žlázy, diabetes mellitus 1. typu, perniciózní anémie, vitiligo a alopecie. Dědičnost může být autozomálně dominantní s částečnou penetrací.

Symptomy syndromu polyglandulární insuficience.

Klinické projevy syndromu polyendokrinní deficience u pacientů se skládají ze souhrnu symptomů jednotlivých endokrinních onemocnění. U těchto syndromů neexistují takové specifické klinické příznaky jako u jedné endokrinní patologie. Proto by u pacientů s diagnostikovaným endokrinním onemocněním měl být po určité době proveden screening (klinické vyšetření a laboratorní diagnostika) na přítomnost dalších endokrinních deficitů. Příbuzní pacientů s touto patologií by si měli být vědomi diagnózy a důrazně se jim doporučuje podstoupit screeningové lékařské vyšetření dle pokynů lékaře. Měření hladin protilátek proti glutamdekarboxyláze kyseliny glutamové může pomoci stanovit stupeň rizika vzniku patologie.

Diagnostika syndromu polyglandulární insuficience.

Diagnóza se stanoví klinicky a potvrdí se laboratorním zjištěním hormonálního deficitu. Měření hladin autoprotilátek proti tkáni endokrinní žlázy zapojené do patologického procesu může pomoci odlišit autoimunitní endokrinní syndrom od jiných příčin intraorgánové patologie (např. hypofunkce nadledvin tuberkulózní etiologie, neautoimunitní hypotyreóza).

Syndrom polyendokrinní deficience může indikovat patologii hypotalamo-hypofyzární zóny. Téměř ve všech případech zvýšené plazmatické hladiny trojitých hypofyzárních hormonů naznačují periferní povahu vyvíjející se vady; hypotalamo-hypofyzární insuficience se však někdy vyvíjí jako součást syndromu polyendokrinní deficience typu II.

Pacienti s rizikem bez klinických projevů syndromu by měli být testováni na přítomnost autoprotilátek, protože tyto protilátky mohou cirkulovat v krvi po dlouhou dobu, aniž by způsobovaly jakoukoli endokrinní patologii.

[ 9 ], [ 10 ]

Léčba syndromu polyglandulární insuficience.

Léčba různých endokrinních patologií vyvíjejících se ve specifických endokrinních orgánech byla diskutována v příslušných kapitolách této příručky. Přítomnost známek multiorgánové endokrinní patologie v klinickém obraze může léčbu komplikovat.

Chronická kandidóza kůže a sliznic obvykle vyžaduje dlouhodobou antimykotickou léčbu. Pokud jsou pacientovi v raných stádiích endokrinních poruch (během prvních několika týdnů nebo měsíců) podávány imunosupresivní dávky cyklosporinu, lze dosáhnout úspěšné léčby.

IPEX syndrom

IPEX (imunitní poruchy, polyendokrinopatie, enteropatie, syndrom, vázaný na X) je syndrom dědičný autozomálně recesivně a charakterizovaný výraznou imunitní autoagresí.

Bez léčby je IPEX syndrom obvykle fatální během prvního roku života po stanovení diagnózy. Enteropatie vede k průjmu. Imunosupresivní terapie a transplantace kostní dřeně mohou prodloužit život, ale syndrom je nevyléčitelný.

Syndrom POEMS

POEMS (polyneuropatie, organomegalie, endokrinopatie, monoklonální gamapatie, kožní změny, Crowe-Fukaseův syndrom) je neautoimunitní syndrom polyendokrinní deficience.

Syndrom POEMS je pravděpodobně důsledkem cirkulujících imunoglobulinů produkovaných abnormálními agregáty plazmatických buněk. U pacientů se může rozvinout hepatomegalie, lymfadenopatie, hypogonadismus, diabetes mellitus 2. typu, primární hypotyreóza, hyperparatyreóza, adrenální insuficience a zvýšené monoklonální IgA a IgG u myelomu a kožních abnormalit (např. hyperpigmentace kůže, ztluštění kůže, hirsutismus, angiomy, hypertrichóza). Pacienti se mohou projevovat otoky, ascitem, pleurálním výpotkem, papilomem a horečkou. Pacienti s tímto syndromem mohou mít také zvýšené cirkulující cytokiny (IL1p, IL6), vaskulární endoteliální růstový faktor a tumor nekrotizující faktor-a.

Léčba zahrnuje autologní transplantaci hematopoetických kmenových buněk následovanou chemoterapií a radioterapií. Pětileté přežití u této patologie je přibližně 60 %.