Syndrom rychlého rozpadu nádoru

Syndrom rychlé lýzy nádoru (RTLS) nebo syndrom lýzy nádoru (TLS) nastává, když velké množství nádorových buněk rychle odumírá.

Příčiny syndromu rychlého rozpadu nádoru

Nejčastěji se SBRO pozoruje na začátku cytostatické terapie u pacientů:

• s akutní a chronickou lymfoblastickou leukémií a lymfomy (Burkittův lymfom),
• u jiných nádorů citlivých na chemoterapeutickou, bioterapeutickou a radioterapii,
• Někdy se syndrom rychlého rozpadu nádoru vyvine spontánně, a to ještě před zahájením protinádorové léčby (Burkittův lymfom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mechanismus vývoje syndromu lýzy nádoru

Závažné metabolické poruchy vznikají v důsledku destrukce buněčné membrány nádorových buněk a vstupu intracelulárních elektrolytů (draslík, fosfáty) a metabolických produktů (zejména metabolismu purinů - kyseliny močové) do mikrocirkulačního řečiště rychlostí výrazně převyšující jejich plazmatickou clearance.

Příznaky syndromu rychlého rozpadu nádoru

Příznaky SBRO se liší:

• Krátkodobé tonické křeče a ospalost způsobené hyperfosfatemií a sekundární hypokalcemií.
• „Subklinické“ arytmie.
• ARF je spojeno s hyperurikémií (močová nebo urátová nefropatie) a/nebo hyperfosfatémií (fosfátová nefropatie). V obou případech jsou primárně postiženy renální tubuly. Riziko vzniku ARF je zvýšené u pacientů s předchozí renální dysfunkcí (nefrotoxická chemoterapie, chronické selhání ledvin jakékoli etiologie) a/nebo metabolickou acidózou a dehydratací, které nebyly upraveny před zahájením chemoterapie.
• Těžké respirační selhání.
• Zástava srdce v důsledku fatální arytmie nebo hyperkalemie.

Léčba syndromu rychlého rozpadu nádoru

Léčba SBRO spočívá v energické hydrataci a korekci elektrolytových poruch, k čemuž se používá hydroxid hlinitý, diuretika, HF a další léčebné metody.

• Hydroxid hlinitý se používá vnitřně k vazbě fosfátů.
• Konzervativní léčba hyperkalemie spočívá v udržování vysoké diurézy, hydrataci a korekci neplynaté acidózy.
• Korekce hypokalcemie (sekundární k hyperfosfatémii) se provádí pouze tehdy, když se objeví její příznaky, a s maximální opatrností. To je dáno vysokým rizikem tvorby nerozpustného fosforečnanu vápenatého a kalcifikace měkkých tkání s obsahem fosforečnanu vápenatého vyšším než 4,25 ^mmol² / ^l².
• Účinná a relativně rychlá korekce metabolických poruch je možná pomocí renální substituční terapie (RRT) s využitím standardních receptů na dialyzát a náhradní léčbu. Účelem RRT je eliminace fosfátů a kyseliny močové. Procedura vyžaduje vhodný filtr a trvání. Mezi absolutní indikace pro nouzovou RRT (nebo RRT) patří hyperurikémie (hladina kyseliny močové nad 10 mg/dl), hyperkalemie (draslík v séru nad 6,5 mmol/l), hyperfosfatémie a těžké selhání ledvin. ARF způsobené urátovou nefropatií je při RRT reverzibilní.

Jak zabránit syndromu rychlého rozpadu nádoru?

Prevence syndromu rychlého rozpadu nádoru je dobře vyvinutá a není náročná na práci, jejím cílem je zabránit selhání ledvin (snížení produkce kyseliny močové, vazba fosfátů mimo ledviny) a zvýšit ledvinovou exkreci draslíku, fosfátů a urátů. Preventivní opatření jsou nezbytná u pacientů s velkou hmotností nádorové tkáně a předpokládanou rychlou cytolýzou. Plazmatické biochemické markery rychlé cytolýzy (draslík, fosfáty, vápník, kyselina močová, laktátdehydrogenáza) u pacientů s vysokým rizikem vzniku RTS by měly být nejlépe studovány 2–3krát denně po dobu alespoň 2 dnů po zahájení cytostatické terapie. Pro prevenci syndromu rychlého rozpadu nádoru je indikováno intravenózní podávání izotonických roztoků a uhličitanu sodného, příjem diuretik, alopurinolu, rasburikázy.

Hydratace izotonickými nebo hypotonickými tekutinami (0,9% roztok chloridu sodného, Ringerův roztok) v denním objemu 3000 ml/m2 ⁽ 200–250 ml/h) začíná několik hodin před podáním cytostatik. Obvykle se v reakci na zátěž vodou a solí diuréza zvyšuje a po 2–4 hodinách se rychlost diurézy rovná rychlosti infuze.

V případě těžké retence tekutin se používají nízké dávky kličkových diuretik (furosemid) nebo acetazolamidu (diakarb) v dávce 5 mg/kg denně.

Rozvoji urátové nefropatie lze předejít udržováním alkalické reakce moči (pH>7) intravenózním podáváním hydrogenuhličitanu sodného (obvykle v dávce 100-150 mEq na litr infuzních roztoků). Alkalická reakce moči však podporuje tvorbu nerozpustné soli (fosforečnanu vápenatého) v tubulech, proto by po zahájení chemoterapie mělo být podávání hydrogenuhličitanu sodného omezeno na případy dekompenzované neplynové acidózy.

Alopurinol inhibuje enzym xanthinoxidázu a zabraňuje přeměně xanthinu na kyselinu močovou. Lék se předepisuje před zahájením cytostatické terapie (pokud možno 1-2 dny předem) a v léčbě alopurinolem by se mělo pokračovat i po chemoterapii, dokud se hladina kyseliny močové normalizuje (500 mg/m2 ^denně 1-2 dny před a během prvních 3 dnů chemoterapie a 200 mg/m2 ^denně v následujících dnech). Ve vzácných případech (při selhání ledvin) je užívání alopurinolu komplikováno rozvojem hyperxanthinurie a xanthinové nefropatie. Xanthin je třikrát méně rozpustný než kyselina močová a sráží se i při alkalické reakci moči.

Nový lék, rasburikáza (modifikovaná rekombinantní urikáza), je považován za slibný v prevenci urátové nefropatie u RTS. Intravenózní podání léku vede k rychlému metabolismu kyseliny močové na mnohem rozpustnější alantoin, který se vylučuje močí. Předpokládá se, že rasburikáza podporuje rozpouštění krystalů kyseliny močové a vyřešení již rozvinutého selhání ledvin u RTS; výsledky relevantních studií dosud nebyly publikovány.