Léčba akutní bolesti při rakovině

Rostoucí zájem o léčbu akutní bolesti při rakovině, který zahrnuje také syndrom pooperační bolesti, je zaznamenán každý rok. To je důsledkem nového základního výzkumu v oblasti fyziologie a farmakologie. V domácí a zahraniční literatuře je tomuto tématu věnována velká pozornost a farmakoterapie akutní bolesti v rakovině, podle předních odborníků, by měla být považována za nezávislý směr anesteziologie a resuscitace.

Zvláštní pozornost si zaslouží léčbu akutní bolesti při rakovině, a to je způsobeno mnoha faktory. V současné době, ve většině případů za použití kombinovaného nebo integrovanou léčbu zhoubného bujení, protože více než polovina pacientů přijatých do onkologických zařízeních mají lokálně pokročilého procesu, ve výtěžku nádorů mimo primární lézí, regionálních lymfatických uzlin nebo prorůstání nádoru do okolních orgánů a tkanin.

To vše předpokládá potřebu předoperační radioterapie nebo chemoterapeutické léčby a v některých případech i jejich kombinací. Nicméně je dobře známo, že výše uvedené metody léčby mohou způsobit vedlejší účinky jako záření a toxické reakce, resorpční endotoxikózu, jejíž závažnost závisí na schématu chemoterapie, ozařovací zóně a individuálních charakteristikách těla pacienta.

Moderní úroveň rozvoje anesteziologie a resuscitace může výrazně snížit kontraindikace pro chirurgické léčby, a to iu pacientů s běžnou nádorového procesu a syndromu rakoviny intoxikace (se všemi klinických a laboratorních projevů), dříve považovány za nefunkční, a to navzdory vyznačenými změnami homeostázy a těžkou souběžných a konkurenční onemocnění . V posledních letech, s masivní nádorové procesy jsou stále častěji prováděny maximální „debulking“, aby se odstranila největší část nádorové tkáni, dekompresní orgánů, tkání a velkých cév vytvořit podmínky paliativní pooperační záření nebo lékové terapie a zlepšení kvality života pacientů.

Údaje z literatury ukazují, že i při počátečních formách nádorového procesu u onkologických pacientů je charakteristická hemokoagulace, hemoroeologie, antioxidační ochrana, imunologické indexy, nemluvě o rozšířenějších procesech. Proto je podle vedoucích expertů nezbytné použít jemné, patogeneticky uzemněné přístupy k výběru metod anestezie a komponent pro léčbu OPS u pacientů s rakovinou. Takové taktiky se stávají obzvláště významnými v prevalenci nádorových procesů kvůli vysoké pravděpodobnosti opětovného výskytu onemocnění nebo další progrese procesu po určité době, a tudíž potřeba následné analgetické terapie s použitím opiátů.

Principy léčby syndromu akutní bolesti při onkurgii

Jakákoli operace představuje pro pacientovu tělesnou agresi jednoho nebo druhého stupně. Čím vyšší je stupeň této agresivity, tím větší a případně i starší ochrana pacient potřebuje. Operační intervence v onkologii se liší od operací prováděných na neonkologických klinikách, vysoce traumatických a reflexních. I při malých nádorových lézích znamená operační léčba nejen odstranění samotného nádoru, ale také širokou lymfodiscikci a v důsledku toho i denervaci.

To je důvod, proč by se akutní bolest u onkologického pacienta neměla uvažovat pouze v rámci jedné z jejích odrůd (viscerální, somatická, neuropatická atd.). Je nutné mluvit o MPS smíšené geneze s převahou jedné nebo druhé složky a používat multimodální přístup k léčbě tohoto syndromu. Nemůžeme odmítnout skutečnost, že již před diagnostikou vstoupí do rakovinového centra, pacient trpí psychickým stresem, který může vést k vážným následkům.

Experimentální studie potvrdily, že stresové stavy urychlují růst nádorů. To bylo během tohoto období (které lze nazvat první etapa antinociceptivní ochrany) potřeby pacientů v časovém farmakologické ochranu, aby nedošlo k rozvoji závažných poruch spánku a deprese, což vede k neuroendokrinní onemocnění, a ve skutečnosti - „prekurzory“, dále následuje akutní bolestí u rakoviny. Behaviorální reakce během tohoto období jsou jedinečné, liší v míře a směru, jsou způsobeny typem vyšší nervové činnosti, životní zkušenosti budou, vzdělání a dalších faktorů, ale u většiny pacientů je ovládán strachem z blížící se operaci, její výsledek, a bolesti, které mohou rovněž vedou k rozvoji neuroendokrinního stresu.

To vše se odráží v definici bolesti vzhledem k Mezinárodní asociace pro studium bolesti, podle definice, je bolest - to není jen nepříjemný pocit, ale také emocionální zážitek v kombinaci s existující nebo možný (v neposlední řadě), poškozením tkáně, nebo jsou popsány v podmínkách takové škody. Proto se věří, že v tomto období (po postoupení na onkologickém klinice a celé období diagnózy) pacienti potřebují individuální farmakologickou ochranu.

Léky na zmírnění akutní bolesti při rakovině

Dobré výsledky poskytují sedativní přípravky založené na rostlinných surovinách, jako je například valerián, matka a jiné různé dávky rostlin, které obsahují takové složky. Někteří pacienti potřebují jmenovat tzv den sedativa (medazepam, lizopam, et al.), Jak se z nich dostatečně rychlý a je zapotřebí cílené reakce v průběhu některé z klinických a instrumentálních studií. Pro korekci poruch spánku v době pacientů s rakovinou průzkum výhodných jmenovat nebenzodiadepinovye uklidňující ze skupiny imidazopyridinů (zolpidem), které patří do skupiny parciálních agonistů komplexu benzodiazepinovým receptorem. Vzhledem k tomu, že se selektivně váží na subtypu ω1 receptorů, prakticky nevykazují známé nežádoucí účinky charakteristické pro agonisty benzodiazepinových receptorů. Imidazopyridinové léky neničí strukturu spánku, ale ve stávající struktuře poruch spánku, které přispívají k obnově normálního spánku fází a fází vztahů. Tyto léky nezpůsobují postsomnicheskih poruch (slabost, ospalost, depresivní nálady, atd.) Po ranním probuzení a tudíž nemá vliv na plné pacientů denní bdělosti.

Neméně důležitý krok - přímá prednarkoznaya trénink (premedikace), protože jeho patogenní k účinné léčbě pooperační bolesti závisí do značné míry (druhá etapa antinociceptivní ochrany). Prevence nociceptivní stimulace (ty preventivní nebo preventivní účinek na základní patogenezi akutní bolesti při rakovině), a rozvoj bolesti je mnohem jednodušší a vyžaduje menší náklady na léky, spíše než boj s již vyvinuté silné bolesti.

V roce 1996 na mezinárodním kongresu ve Vancouveru (World Congress on bolesti, Vancouver) způsob varování analgezie (preemptivní analgezie), je považován za perspektivní směr v patogenetické léčbě bolestivých syndromů, to je široce používán v nejmodernějších nemocnic v současné době. Pro tyto účely, s výjimkou sedace benzodiazepinových léků (30-40 minut před chirurgickým výkonem), periferní analgetický účinek podáván (např, ketoprofen, paracetamol, diklofenak), i když některé z nich (ketoprofenu) mají centrální antinociceptivní mechanismus účinku. Jako příprava na varování (proaktivní) analgezie zaslouží pozornost narkotické analgetikum smíšený mechanismus účinku a středně velké účinnosti - tramadolu. Nejdůležitější z jeho krátkodobého jmenování před chirurgických zákroků, čímž se snižuje spotřeba hlavních složek celkové anestezii, a aby byla zajištěna plná pooperační analgezii.

Dále třetí stupeň ochrany pacienta - časném pooperačním období (až 3 dny po operaci) a jeho hlavní složkou - nejbližší postanesthetic období (2-4 hodin po operaci), protože je v této hodiny se zastaví a ochranný účinek anestezie se zvyšuje nociceptivní impulzy u večer neúplné zotavení základních funkcí těla. Předpokládá se, že při neúčinné analgezie během prvních dnů po operaci pravděpodobně tvorbou u pacientů syndrom chronické bolesti (CPS), osud pacientky pro dlouhé (do 36 měsíců). V srdci HBS, která vznikla v důsledku nedostatečné léčby akutní bolesti v rakovině, podle předních odborníků v oboru anestezie, plastové změny CNS leží. Volba léků proti bolesti v této fázi je závislá na použitém provedení anestezie, anestezie složky, stejně jako objem, traumatické a anatomické postižená plocha během provozu. V současné úrovni rozvoje anesteziologie a resuscitace se považuje za optimální dodržovat multimodálního přístupu k pooperační analgezii, což znamená, že vliv na různé odkazy na nociceptivních impulzů. Zástupci různých zahraničních a národních škol se však liší v názorech na léčbu akutní bolesti při rakovině.

Stejně jako dříve, pro léčení pooperační bolesti důležitou roli opioidní analgetika - jako čistých agonistů u-opioidním receptorům (morfin, trimeperidine, omnopon, sufentanil, fentanyl a další), a agonisty-antagonisty opioidních receptorů (buprenorfin, butorfanol, nalbufin, dezocine, tramadol atd.).

Varianty užívání narkotických analgetik mohou být různé, ale častěji jsou kombinovány s jinými léky. Určení cesty opioidních analgetik závisí na zóně působení, objemu, dostupnosti určitých forem léků a prioritách kliniky.

Použití intramuskulární a intravenózní (bolus nebo pomocí infúzní pumpy), orálně, ve formě bukální (bukální) a sublingvální (sublingvální) tablety, transdermální, epidurální (bolus nebo jako infuze). Dobré výsledky byly získány epidurální aplikaci moderních lokálních anestetik (ropivakainové) a jejich kombinace s narkotickými analgetiky (morfin, trimeperidine a kol.), Nebo adrenopozitivnymi přípravků.

Velký význam při provádění pooperační analgézie je věnován nesteroidním protizánětlivým lékům (inhibitorům cyklooxygenázy) a jiným periferním analgetikům. Některé z NSAID jsou povoleny nejen intramuskulárně, ale také intravenózně (ketoprofen, lornoxikam atd.). Existují různé tabletové formy a svíčky, což je mimořádně důležité při zvažování léčby bolesti u různých kategorií pacientů.

Mezi léky, které mají antinociceptivní aktivitu, si určitý adenopozitivní lék klonidin zasluhuje určitý zájem, který ovlivňuje procesy přenosu a modulace. Klonidin stimuluje α1 (segmentální úroveň) a α2 (CNS) adrenoceptory, tj. Má periferní a centrální mechanismy účinku. Existují emulzní a tabletové formy léčiva. K léčbě akutní bolesti při rakovině se používá intramuskulární, intravenózní a epidurální podání léku.

Významnou roli v ochraně antinociceptivní odebrané vícemocného inhibitoru proteázy (aprotininu al.), Který prostřednictvím tvorby komplexů enzym-inhibitor proteázy inaktivuje (trypsin, chymotrypsin, kallikrein, atd.), Krevní plazmy a buněčných prvků tkáně, tj mají ochranný účinek přímo na místě bolesti. Intravenózně vstoupit do léku (bolus nebo infúze).

V posledních letech se pro pooperační úlevu od bolesti začal aktivně pomocí antagonisty excitačních kyselin (tizanidinu - tabletové formě, ketamin - intravenózní infuze) a antikonvulziva - gabapentinu (Neurontin), pregabalin (slova), které interagují s (α2-delta proteinu) v závislosti na napětí vápníkové kanály, a tak vykazují analgetický účinek. Mechanismus účinku těchto léků se zdá, není zcela znám, ale v léčbě neuropatické OBS složky s prvními Dobrých výsledků bylo dosaženo.

Po podrobném studiu práce předních odborníků v oblasti terapie OBS je možné například představit některé možné kombinace léků pro návrh postoperativních analgetických režimů. Kromě toho není nutné zabývat se potřebou předoperační (studijní doby) farmakologické ochrany a jmenování patogenně zakotvené premedikace, protože tato otázka byla projednána dostatečně podrobně výše. Způsoby podávání léků pro pooperační analgézu mohou být různé v závislosti na zóně operace (intramuskulární, intravenózní, epidurální, ústní atd.). Při přiřazování těchto nebo jiných schémat je třeba mít na paměti, že reakce na bolest je v jednotlivých pacientech přísně individuální a variabilní, případně je možné doplnit některý z předepsaných schémat.

V závislosti na výskytu (krok), rakovina lokalizace proces, objem nebo vzdálené rezitsirovannyh tkáně reflex operaci s dostatečným stupněm podmínek všechny operace na tkáních úrovni způsobené pacient trauma, zdá se, že je možné rozdělit do provozu s nízkou, střední a vysokou trauma.

Pro malý traumatické chirurgické zákroky zahrnují, například, resekce prsu nebo štítné žlázy, odstranění tumorů měkkých tkání, atd., Průměrná trauma. - resekci plic, žaludku a tlustého střeva a jiné srovnatelné míře úrazové chirurgie.

Pro vysokou úrovní operací traumatických tkání zahrnují gastrektomii a pneumonektomii s rozšířenou lymfadenektomie, abdominoperineální exstirpace rekta, resekci jednostupňový a plastikou jícnu.

Zvláště Traumatické jsou cytoredukční lékaře pro rozsáhlou destrukci nádoru a odstranění velkého operaci nádorů (např., Retroperitoneální) včetně odstranění měkkých tkání velkých nádorů a kostních struktur při současném substituční vytvořena defektu autotranstplantatom revascularized. Tento podmíněný divize opět zamýšlel zdůraznit, že více agresivní chirurgické léčby, tím silnější antinociceptivní ochrana pacientů, kteří potřebují.

Níže uvádíme některé možné kombinace léků pro návrh pooperační analgezie. Je zřejmé, že není možné uvést všechny možné varianty schémat, proto uvádíme pouze některé příklady.

Možné kombinace léků pro pooperační analgetiku

Přípravy	Traumatické operace
	malý	znamenat	vysoké
Analgetika periferního účinku (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfin	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentin	N / p	N / p	N / p
Ropivakain	-	±	+
Benzodiazepin	+	+	+
Ketamin	N / p	N / p	N / p

Poznámka S / n - podle indikací, pokud existuje neuropatická složka, jsou přípustné ± nebo-nebo (jsou možné kombinace některých léků a způsobů podání).

Podle publikací posledních let patogeneticky odůvodněná volba léků a způsoby jejich zavedení pro pooperační antinociceptivní ochranu těla pacienta (včetně všech stupňů) umožňuje:

• poskytují pohodlnější stav pacientů,
• dosáhnout plnohodnotné analgezie v pooperačním období,
• významně snížit spotřebu léků, včetně opiátů,
• omezit vývoj nežádoucích účinků,
• významně sníží pravděpodobnost vývoje CHD,
• provést dřívější aktivaci pacientů,
• zabránit mnoha pooperačním komplikacím.

Kumulované vedoucími vědci a klinickými lékaři, zkušenosti ukazují, že preventivní a multimodální analgezie jsou moderním slibným směrem v léčbě pooperační bolesti při rakovině a poskytují vysoce kvalitní analgezii.