Léčba akutní nádorové bolesti

Každý rok je zaznamenáván zvýšený zájem o problematiku léčby akutní bolesti u onkologických onemocnění, která zahrnuje i syndrom pooperační bolesti. To je dáno novým fundamentálním výzkumem v oblasti fyziologie a farmakologie. V domácí i zahraniční literatuře je této problematice věnována velká pozornost a farmakoterapie akutní bolesti u onkologických onemocnění by podle předních odborníků měla být považována za samostatný směr v anesteziologii a resuscitaci.

Léčba akutní bolesti u rakoviny si zaslouží zvláštní pozornost a to je dáno mnoha faktory. V současné době se ve většině případů maligních novotvarů používají kombinované nebo komplexní léčebné metody, jelikož více než polovina pacientů přijatých do onkologických zařízení má lokálně pokročilý proces, kdy nádor přesahuje primární ložisko, postihuje regionální lymfatické uzliny nebo dochází k prorůstání nádoru do okolních orgánů a tkání.

To vše předpokládá nutnost předoperační radiační nebo chemoterapie a v některých případech i jejich kombinace. Je však dobře známo, že výše uvedené léčebné metody mohou způsobovat vedlejší účinky, jako jsou radiační a toxické reakce, resorpční endotoxikóza, jejíž závažnost závisí na chemoterapeutickém režimu, ozařovací zóně a individuálních charakteristikách těla pacienta.

Současná úroveň rozvoje anesteziologie a resuscitace umožňuje výrazně snížit kontraindikace chirurgické léčby i u pacientů s rozsáhlým nádorovým procesem a syndromem onkologické intoxikace (se všemi klinickými a laboratorními projevy), kteří byli dříve považováni za neoperovatelné, a to i přes přítomnost výrazných změn homeostázy a závažných souběžných a konkurenčních onemocnění. V posledních letech se u masivních nádorových procesů stále častěji provádí maximální „cytoredukce“ s cílem odstranit většinu nádorové tkáně, dekomprese orgánů, tkání a hlavních cév, vytvořit podmínky pro paliativní pooperační radioterapii nebo farmakoterapii a zlepšit kvalitu života pacientů.

Literární údaje ukazují, že i v počátečních formách nádorového procesu jsou onkologičtí pacienti charakterizováni poruchami hemokoagulace, hemoreologie, antioxidační ochrany, imunologických indexů, nemluvě o rozšířenějších procesech. Proto je podle předních odborníků nutné používat šetrné, patogeneticky podložené přístupy k volbě metod a složek úlevy od bolesti pro léčbu OBS u onkologických pacientů. Tato taktika je obzvláště relevantní u rozšířených nádorových procesů vzhledem k vysoké pravděpodobnosti relapsu onemocnění nebo další progrese procesu po určité době, a tedy i nutnosti následné terapie bolesti pomocí opiátů.

Zásady léčby syndromu akutní bolesti v onkochirurgii

Jakákoli operace představuje pro tělo pacienta agresi různého stupně závažnosti. Čím vyšší je stupeň této agrese, tím větší a případně i dřívější ochranu pacient potřebuje. Chirurgické zákroky v onkologii se od operací prováděných v neonkologických klinikách liší vysokou traumatizací a reflexogenitou. I u malých nádorových lézí chirurgická léčba zahrnuje nejen odstranění samotného nádoru, ale také širokou disekci lymfatických uzlin a v důsledku toho denervaci.

Proto by akutní bolest u onkologického pacienta neměla být posuzována pouze v rámci jedné z jejích variant (viscerální, somatické, neuropatické atd.). Je nutné hovořit o akutní bolesti smíšené geneze s převahou jedné či druhé složky a používat multimodální přístup k léčbě tohoto syndromu. Nelze také ignorovat skutečnost, že již při přijetí do onkologického zařízení, ještě před stanovením diagnózy, pacient zažívá psychický stres, který může vést k závažným následkům.

Experimentální studie potvrdily, že stresové podmínky urychlují růst nádoru. Právě v tomto období (které lze nazvat první fází antinociceptivní ochrany) potřebuje pacient včasnou farmakologickou ochranu, aby se zabránilo rozvoji závažných poruch spánku a depresí, které vedou k neuroendokrinním poruchám a ve skutečnosti jsou „předzvěstí“ následné akutní bolesti u rakoviny. Behaviorální reakce v tomto období jsou individuální, liší se závažností a směrem, jsou určeny typem vyšší nervové činnosti, životními zkušenostmi, vůlí, výchovou a dalšími faktory, ale u většiny pacientů dominuje strach z nadcházející operace, jejího výsledku a bolesti, což může také vést k rozvoji neuroendokrinního stresu.

To vše se odráží v definici pojmu bolesti, kterou dala Mezinárodní asociace pro studium bolesti, podle níž bolest není jen nepříjemný pocit, ale také emocionální zážitek, spojený s existujícím nebo možným (což je neméně důležité) poškozením tkáně, nebo popisovaný z hlediska takového poškození. Proto se předpokládá, že právě v tomto období (po odeslání na onkologickou kliniku a po celou dobu stanovení diagnózy) pacienti potřebují individuální farmakologickou ochranu.

Léky pro úlevu od akutní bolesti při rakovině

Dobré výsledky dosahují sedativa na bázi bylinných surovin, jako je kozlík lékařský, mateří dřevina a různé další bylinné směsi, které tyto složky obsahují. Některým pacientům je nutné předepsat tzv. denní trankvilizéry (medazepam, lisopam atd.), protože při některých klinických a instrumentálních studiích je vyžadována poměrně rychlá a koncentrovaná reakce. Pro korekci poruch spánku při vyšetřování onkologických pacientů je výhodnější předepsat nebenzodiadepinové trankvilizéry ze skupiny imidazopyridinů (zolpidem), které patří do skupiny parciálních agonistů komplexu benzodiazepinových receptorů. Vzhledem k tomu, že se selektivně vážou na receptory subtypu ω1, nemají prakticky žádné známé nežádoucí účinky charakteristické pro agonisty benzodiazepinových receptorů. Imidazopyridinové léky nenarušují strukturu spánku, ale pokud již existují poruchy struktury spánku, pomáhají obnovit normální poměry fází a stádií spánku. Tyto léky nezpůsobují postsomnické poruchy (letargii, ospalost, depresivní náladu atd.) po ranním probuzení a neovlivňují tak plnou denní bdělost pacientů.

Neméně důležitou fází je přímá preanestetická příprava (premedikace), jelikož účinnost terapie pooperačního bolestivého syndromu (druhá fáze antinociceptivní ochrany) do značné míry závisí na jejím patogenetickém zaměření. Prevence nociceptivní stimulace (tj. preventivní nebo preemptivní účinek na hlavní články patogeneze akutní bolesti u rakoviny) a rozvoje bolestivého syndromu je mnohem jednodušší a vyžaduje méně léků než boj se silnou bolestí, která se již rozvinula.

V roce 1996 na Světovém kongresu o bolesti ve Vancouveru byla metoda preemptivní analgezie uznána jako slibný směr v patogenetické terapii syndromů bolesti; v současnosti se široce používá v nejprogresivnějších klinikách. Pro tyto účely se kromě benzodiazepinových léků k premedikaci (30-40 minut před operací) předepisují i periferní analgetika (například ketoprofen, paracetamol, diklofenak), i když některá z nich (ketoprofen) mají také centrální mechanismus antinociceptivního účinku. Jako lék pro preventivní (preemptivní) analgezii si pozornost zaslouží narkotické analgetikum smíšeného účinku a střední účinnosti - tramadol. Jeho předepisování je nejrelevantnější před krátkodobými chirurgickými zákroky, což umožňuje snížit spotřebu hlavních složek celkové anestezie a zajistit plnou pooperační úlevu od bolesti.

Další, třetí fází ochrany těla pacienta je časné pooperační období (až 3 dny po operaci) a jeho nejdůležitější složkou je bezprostřední poanesteziologické období (2-4 hodiny po operaci), protože právě během těchto hodin ochranný účinek anestezie ustává a nociceptivní impulsy se zvyšují s neúplným obnovením hlavních funkcí těla. Předpokládá se, že při neúčinné analgezii během prvního dne pooperačního období existuje vysoká pravděpodobnost vzniku syndromu chronické bolesti (CHB) u pacientů, který odsuzuje pacienta k prodlouženému utrpení (až 3-6 měsíců). Podle předních odborníků v oblasti úlevy od bolesti je CBB, který vzniká v důsledku nedostatečné terapie akutní bolesti u rakoviny, založen na plastických změnách v centrálním nervovém systému. Výběr léků pro úlevu od bolesti v této fázi do značné míry závisí na použitém typu anestezie, složkách anestezie, jakož i na objemu, traumatu a anatomické oblasti ovlivněné operací. V současné úrovni rozvoje anesteziologie a resuscitace je za optimální dodržovat multimodální přístup k pooperační úlevě od bolesti, který implikuje ovlivnění různých článků nociceptivních impulzů. Zástupci různých zahraničních i domácích škol se však v názorech na problematiku léčby akutní bolesti u onkologických onemocnění poněkud liší.

Stejně jako dříve hrají v léčbě syndromu pooperační bolesti důležitou roli opioidní analgetika – a to jak čistí agonisté μ-opioidních receptorů (morfin, trimeperidin, omnopon, sufentanil, fentanyl atd.), tak agonisté-antagonisté opioidních receptorů (buprenorfin, butorfanol, nalbufin, dezocin, tramadol atd.).

Možnosti použití narkotických analgetik se mohou lišit, ale nejčastěji se kombinují s jinými léky. Způsob podání opioidních analgetik závisí na oblasti chirurgického zákroku, jeho objemu, dostupnosti určitých forem léků a prioritách kliniky.

Používá se intramuskulární a intravenózní podání (bolus nebo pomocí infuzních pump), perorální, ve formě bukálních a sublingválních tablet, transdermální, epidurální (bolus nebo infuze). Dobrých výsledků bylo dosaženo epidurálním použitím moderních lokálních anestetik (ropivakain) a jejich kombinací s narkotickými analgetiky (morfin, trimeperidin atd.) nebo adrenopozitivními léky.

Nesteroidní protizánětlivé léky (inhibitory cyklooxygenázy) a některá další periferní analgetika mají velký význam při úlevě od pooperační bolesti. Některé NSAID jsou schváleny nejen pro intramuskulární, ale i pro intravenózní podání (ketoprofen, lornoxicam atd.). Existují různé tabletové formy a čípky, což je nesmírně důležité zvážit při léčbě bolesti u různých kategorií pacientů.

Mezi léky s antinociceptivní aktivitou si zaslouží určitou pozornost adrenopozitivní lék klonidin, který ovlivňuje procesy přenosu a modulace. Klonidin stimuluje α1 (segmentální úroveň) a α2 (CNS) adrenoreceptory, tj. má periferní i centrální mechanismy účinku. Existují emulované a tabletové formy léku. Intramuskulární, intravenózní a epidurální podání léku se používá k léčbě akutní bolesti u rakoviny.

Významnou roli v antinociceptivní ochraně hrají polyvalentní inhibitory proteáz (aprotinin atd.), které tvorbou enzym-inhibičních komplexů inaktivují proteázy (trypsin, chymotrypsin, kalikrein atd.) krevní plazmy a buněčných prvků tkání, tj. mají ochranný účinek přímo v místě vystavení bolesti. Léčivo se podává intravenózně (bolus nebo infuze).

V posledních letech se k úlevě od pooperační bolesti aktivně používají antagonisté excitačních kyselin (tizanidin - tabletové formy, ketamin - intravenózní infuze) a antikonvulziva - gabapentin (neurontin), pregabalin (lyrica), které interagují s napěťově závislými kalciovými kanály (α2-delta-protein), a tím vykazují analgetický účinek. Mechanismus účinku těchto léků zřejmě nebyl plně prozkoumán, nicméně první dobré výsledky byly dosaženy při léčbě OBS s neuropatickou složkou.

Po podrobném prostudování prací předních specialistů v oblasti terapie OBS lze například představit některé možné kombinace léků pro sestavení schémat pooperační úlevy od bolesti. Dále pravděpodobně není nutné se dále zabývat potřebou předoperační (v období vyšetření) farmakologické ochrany a určením patogeneticky odůvodněné premedikace, protože tato otázka byla dostatečně podrobně diskutována výše. Způsoby podávání léků pro pooperační analgezii se mohou lišit v závislosti na oblasti operace (intramuskulárně, intravenózně, epidurálně, perorálně atd.). Při předepisování určitých schémat je třeba vzít v úvahu, že reakce na bolest je u různých pacientů přísně individuální a variabilní; v případě potřeby lze kterékoli ze schémat předepsaných pacientovi doplnit.

V závislosti na prevalenci (stadiu), lokalizaci onkologického procesu, objemu odstraněné nebo resekované tkáně, reflexogenitě chirurgického zákroku, s dostatečnou mírou konvencionality, lze všechny operace podle úrovně traumatu způsobeného tkáním těla pacienta zřejmě rozdělit na operace s nízkou, střední a vysokou traumatičností.

Mezi operace s nízkou traumatičností patří například resekce mléčné žlázy nebo štítné žlázy, odstranění nádorů měkkých tkání atd., zatímco operace se středně těžkou traumatičností zahrnují resekci plic, žaludku nebo tlustého střeva a další operace srovnatelné z hlediska traumatu.

Mezi vysoce traumatické operace patří gastrektomie a pneumonektomie s rozšířenou lymfadenektomií, abdominoperineální exstirpace konečníku, jednostupňová resekce a plastická chirurgie jícnu.

Cytoredukční operace rozsáhlých nádorových lézí a chirurgické zákroky k odstranění obrovských (například retroperitoneálních) nádorů, včetně odstranění velkých nádorů měkkých tkání a kostních struktur se současnou náhradou vzniklého defektu revaskularizovaným autotransplantátem, jsou obzvláště traumatické. Toto podmíněné rozdělení má znovu zdůraznit, že čím agresivnější je chirurgická léčba, tím silnější antinociceptivní ochranu pacienti potřebují.

Níže uvádíme několik možných kombinací léků pro vytvoření schémat pooperační úlevy od bolesti. Je zřejmé, že není možné vyjmenovat všechny možné varianty schémat, proto uvádíme pouze několik příkladů.

Možné lékové kombinace pro pooperační analgetické režimy

Přípravy	Traumatická povaha operace
	malý	průměrný	vysoký
Periferní analgetika (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfin	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentin	Poštovné/poštanské	Poštovné/poštanské	Poštovné/poštanské
Ropivakain	-	±	+
Benzodiazepiny	+	+	+
Ketamin	Poštovné/poštanské	Poštovné/poštanské	Poštovné/poštanské

Poznámka: P/P - dle indikací, pokud je přítomna neuropatická složka, ± - buď-anebo (možné jsou kombinace některých léků a cest podání).

Podle publikací z posledních let patogeneticky podložený výběr léků a cest jejich podávání pro pooperační antinociceptivní ochranu těla pacienta (včetně všech stádií) umožňuje:

• zajistit pacientům pohodlnější podmínky,
• dosáhnout úplné analgezie v pooperačním období,
• výrazně snížit spotřebu drog, včetně opiátů,
• snížit rozvoj nežádoucích účinků,
• výrazně snížit pravděpodobnost vzniku chronického srdečního onemocnění,
• provést dřívější aktivaci pacientů,
• předcházet mnoha pooperačním komplikacím.

Zkušenosti nashromážděné předními vědci a klinickými lékaři ukazují, že preventivní a multimodální analgezie je moderním slibným směrem v léčbě pooperační bolesti u onkologických pacientů a poskytuje vysoce kvalitní úlevu od bolesti.