Syndrom hyperimunoglobulinemie IgM

Syndrom hyperimunoglobulinémie IgM je spojen s deficitem imunoglobulinů a je charakterizován normálními nebo zvýšenými hladinami sérového IgM a chybějícími nebo sníženými hladinami ostatních sérových imunoglobulinů, což vede ke zvýšené náchylnosti k bakteriálním infekcím.

Syndrom hyperimunoglobulinémie IgM se může dědit vázaným na chromozom X nebo autozomálně. Většina případů je spojena s mutacemi v genech, které jsou lokalizovány na chromozomu X a kódují proteiny (ligandy CD154 nebo CD40) na povrchu aktivovaného Th. V přítomnosti cytokinů interaguje normální ligand CD40 s B lymfocyty a tím jim signalizuje přepnutí produkce IgM na hyperimunoglobulinémii IgG, IgA, IgE. U syndromu hyperprodukce IgM vázaného na chromozom X chybí T lymfocytům funkční CD154 a B lymfocyty nedostávají signál k přepnutí syntézy izotypů. B lymfocyty tedy produkují pouze IgM; jeho hladina může být normální nebo zvýšená. Pacienti s touto formou imunodeficience trpí neutropenií a v raném dětství se u nich často rozvíjí pneumonie způsobená Pneumocystis jiroveci (dříve P. carinii). Jinými slovy, klinické projevy jsou podobné agamaglobulinémii vázané na chromozom X a zahrnují opakované bakteriální infekce vedlejších nosních dutin a plic během prvního až druhého roku života. Může být zvýšená náchylnost k Cryptosporidium sp. Lymfoidní tkáň je slabě exprimována, protože chybí zárodečná centra. Mnoho pacientů umírá před pubertou, zatímco u těch, kteří přežijí déle, se vyvine cirhóza nebo B-buněčné lymfomy.

Nejméně 4 autozomálně recesivní formy syndromu hyperimunoglobulinémie IgM jsou spojeny s defekty B-lymfocytů. U dvou z těchto forem (defekt cytidindeaminázy indukovaný aktivací a deficit uracil DNA glykosylázy nebo deficit uracil DNA glykosylázy) jsou hladiny sérového IgM významně vyšší než u formy vázané na X; je přítomna lymfoidní hyperplazie (lymfadenopatie, splenomegalie, hypertrofie mandlí) a mohou se vyskytnout autoimunitní poruchy.

Diagnóza je stanovena na základě klinických projevů, normálních nebo zvýšených hladin IgM, nízkých nebo chybějících ostatních Ig. Léčba zahrnuje intravenózní imunoglobulin v dávce 400 mg/kg/měsíc. U X-vázané formy se v případě neutropenie podává také faktor stimulující kolonie granulocytů a vzhledem k nepříznivé prognóze se dává přednost transplantaci kostní dřeně od HLA-identického sourozence.

Nedostatek IgA

Deficit IgA je definován jako hladiny IgA nižší než 10 mg/dl s normálními hladinami IgG a IgM. Jedná se o nejčastější imunodeficit. Mnoho pacientů je asymptomatických, ale u jiných se vyvinou recidivující infekce a autoimunitní procesy. Diagnóza se stanoví měřením hladin imunoglobulinů v séru. U některých pacientů se vyvine běžná variabilní imunodeficience, zatímco u jiných se stav spontánně zlepšuje. Léčba zahrnuje odstranění komplexů obsahujících IgA z krve; v případě potřeby se podávají antibiotika.

Deficit IgA postihuje 1/333 populace. Dědí se autozomálně dominantně s neúplnou penetrací. Deficit IgA je obvykle spojen se specifickým haplotypem HLA, méně často s alelami nebo delecemi genů v oblasti MHC třídy III molekul. Deficit IgA se vyskytuje také u sourozenců dětí s CVID a u některých pacientů se vyvine v CVID. U geneticky predisponovaných pacientů může podávání léků, jako je fenytoin, sulfasalazin, koloidní zlato a D-penicilamin, vést k deficitu IgA.

Příznaky nedostatku IgA

Mnoho pacientů je asymptomatických; jiní mají opakované infekce dutin a plic, průjem, alergické stavy nebo autoimunitní poruchy (např. celiakii nebo zánětlivé onemocnění střev, systémový lupus erythematodes, chronickou aktivní hepatitidu). Po podání IgA nebo imunoglobulinu se mohou vyvinout protilátky anti-1gA; mohou se také vyskytnout anafylaktické reakce na IVIG nebo jiné přípravky obsahující IgA.

Diagnóza se zvažuje u pacientů s opakovanými infekcemi (včetně giardiózy); anafylaktickými reakcemi na transfuze; rodinnou anamnézou CVID, deficitu IgA nebo autoimunitních onemocnění; a u pacientů, kteří užívali léky, které mohou vést k deficitu IgA. Diagnóza je potvrzena, pokud je hladina IgA

Prognóza a léčba deficitu IgA

U malého počtu pacientů s deficitem IgA se vyvine CVID; u jiných se stav spontánně zlepšuje. Prognóza se zhoršuje s rozvojem autoimunitních procesů.

Léčba zahrnuje vyhýbání se potravinám obsahujícím IgA, protože i malé množství způsobuje anafylaktickou reakci zprostředkovanou anti-IgA. Pokud je nutná transfuze červených krvinek, používají se pouze promyté červené krvinky nebo zmrazené krevní produkty. Antibiotika se používají v případě potřeby k léčbě bakteriálních infekcí ucha, vedlejších nosních dutin, plic, gastrointestinálního traktu a urogenitálního traktu. IVIG je kontraindikován, protože mnoho pacientů má protilátky proti IgA a IVIG dodává více než 99 % IgG, které pacienti nepotřebují.