Příznaky závratí

Příznaky závratí jsou do značné míry určeny úrovní poškození (periferní nebo centrální části vestibulárního analyzátoru, další části nervového systému) a souvisejícími doprovodnými neurologickými příznaky. Pro stanovení lokalizace poškození a jeho povahy je nutná důkladná analýza klinického obrazu, znaků závratí a zvážení doprovodných příznaků. Systémové závratě způsobené poškozením vestibulárního analyzátoru tak mohou být ve 2/3 případů doprovázeny pocitem tinnitu a autonomními poruchami.

[ 1 ]

Systémové závratě

Systémové závratě se pozorují u 30–50 % všech pacientů, kteří si stěžují na závratě, a jejich frekvence se zvyšuje s věkem. Jejich příčiny jsou rozmanité, nejčastějšími z nich jsou Meniérova choroba, neurinom VIII. páru hlavových nervů, benigní paroxysmální poziční vertigo, vestibulární neuronitida. Správné posouzení anamnestických údajů a výsledků klinického vyšetření umožňuje v 90 % případů učinit správný předpoklad o povaze onemocnění již po prvním vyšetření pacienta.

Benigní paroxysmální poziční vertigo

Benigní paroxysmální poziční vertigo (BPPV) je nejčastější příčinou systémových závratí. V západní Evropě dosahuje prevalence BPPV v běžné populaci 8 % a s věkem se zvyšuje. Základem tohoto onemocnění je kupulolitiáza - tvorba agregátů uhličitanu vápenatého v dutině půlkruhových kanálků, které mají dráždivý účinek na receptory vestibulárního analyzátoru. Je charakterizována krátkodobými (až 1 minutu) epizodami intenzivních závratí, které se vyskytují při změně polohy hlavy (přesun do horizontální polohy, otáčení v posteli). Současně pacient často pociťuje nevolnost a další vegetativní poruchy (hyperhidróza, bradykardie). Při vyšetření je detekován horizontální nebo horizontálně-rotační nystagmus, jehož délka odpovídá délce závratí. Charakteristickými rysy BPPV jsou stereotypní povaha záchvatů, jejich jasná souvislost s polohou hlavy, větší závažnost ráno a její pokles ve druhé polovině dne. Důležitým rozlišovacím znakem je absence fokálního neurologického deficitu, tinnitu a poruchy sluchu.

[ 2 ], [ 3 ]

Vestibulární neuronitida

Vestibulární neuronitida je charakterizována epizodami akutních závratí trvajících několik hodin až den (někdy i déle). Onemocnění probíhá akutně, mnohem méně často - subakutně, obvykle po virové nebo bakteriální infekci, méně často - intoxikaci. Nejčastěji jsou postiženi lidé ve věku 30-35 let. Závratě jsou intenzivní, s výraznými vegetativními poruchami. Charakteristickými rysy jsou zachovaný sluch, absence meningeálních a fokálních neurologických příznaků.

Posttraumatické závratě

Posttraumatické závratě se objevují bezprostředně po poranění hlavy, zatímco meningeální syndrom, stejně jako fokální příznaky poškození mozku a hlavových nervů, mohou chybět. Takový klinický obraz naznačuje akutní traumatické poškození samotného labyrintu. Mnohem méně často se závratě objevují několik dní po poranění, což může pravděpodobně souviset se vznikem serózní labyrintitidy. U některých pacientů může poranění hlavy s poškozením vestibulárního aparátu vést k rozvoji kupulolitiázy, která se projevuje syndromem BPPV. U mnoha pacientů je důležitá psychogenní složka závratí.

Toxické poškození vestibulárního systému

Při užívání aminoglykosidů, které se vyznačují schopností akumulace v endo- a perilymfě, se může vyvinout toxické poškození vestibulárního aparátu. Je třeba poznamenat, že zatímco gentamicin častěji vede k poškození vestibulárního aparátu, aminoglykosidy, jako je tobramycin a kanamycin, častěji způsobují poruchu sluchu v důsledku poškození hlemýždě. Toxický účinek aminoglykosidů vede k rozvoji progresivních systémových závratí v kombinaci se zhoršenou koordinací pohybů. Při předepisování léků této skupiny je třeba vzít v úvahu, že se vylučují převážně ledvinami. Ototoxický účinek aminoglykosidů je obvykle nevratný.

Meniérova choroba

Méniérova choroba je charakterizována opakovanými atakami intenzivních systémových závratí, hlukem, zvoněním v uších, výraznými vegetativními poruchami a kolísavou ztrátou sluchu. Základem těchto projevů je hydrops - zvýšení objemu endolymfy, které způsobuje protahování stěn labyrintových kanálků. Proces je často idiopatický, méně často se rozvíjí v důsledku infekčního onemocnění, intoxikace. Nástup nastává ve věku 30-40 let, ženy jsou o něco častěji postiženy. Ataci závratí trvají od několika minut do 24 hodin s frekvencí 1krát ročně až několikrát denně. Často jim předchází pocit ucpaného ucha, tíha, hluk v hlavě, zhoršená koordinace atd. Během ataky se pozoruje výrazná nerovnováha a vegetativní poruchy. Po skončení ataky systémových závratí může pacient pociťovat nestabilitu při chůzi a poruchy koordinace po dobu několika hodin až několika dnů. Typická je časná ztráta sluchu, obvykle jednostranná, postupující v průběhu času, ale úplná ztráta sluchu se nepozoruje. Možné jsou spontánní remise, jejichž trvání se s postupem onemocnění zkracuje.

Vertebrobasilární insuficience

Při tranzitorních ischemických atakách ve vertebrobasilárním systému dochází k reverzibilnímu narušení funkcí formací mozkového kmene, mozečku a dalších struktur zásobovaných krví větvemi vertebrálních a bazilárních tepen. Transitorní ischemické ataky se vyskytují na pozadí zhoršené průchodnosti vertebrálních nebo bazilárních tepen, způsobené primárně aterosklerotickou stenózou, méně často zánětlivými onemocněními (arteritida), vaskulární aplazií, extravazální kompresí (například při traumatu krční páteře). Důležitou příčinou je poškození tepen malého kalibru v důsledku arteriální hypertenze, diabetes mellitus nebo kombinace obou. Transitorní ischemické ataky ve vertebrobasilárním systému mohou být předzvěstí cévní mozkové příhody s přetrvávajícími zbytkovými účinky.

Ve struktuře příčin závratí tvoří cerebrovaskulární poruchy 6 %. Bezprostřední příčinou závratí může být poškození samotného labyrintu v důsledku poruch krevního oběhu v zóně vaskularizace a. auditiva, stejně jako poškození mozkového kmene, mozečku a vodivých systémů mozkových hemisfér. Velká většina pacientů s vertebrobasilární insuficiencí má také další neurologické příznaky (poškození hlavových nervů, vodivých motorických, senzorických, zrakových, staticko-koordinačních poruch). Závratě jako jediný projev vaskulární patologie mozku jsou extrémně vzácné, i když jsou možné při akutní okluzi sluchové tepny, přední dolní mozečkové tepny. V takových případech je nutné další diagnostické hledání k vyloučení jiných příčin závratí. Epizody závratí, které se vyskytují při změně polohy hlavy, by neměly být spojeny s kompresí vertebrálních tepen změněnými krčními obratli: drtivá většina těchto případů je BPPV.

Volumetrické procesy

Systémové závratě mohou být způsobeny nádorem pontokřemene mozku, mozkového kmene, mozečku, obvykle neurinomem VIII. hlavového nervu, méně často se v této oblasti detekuje cholesteatom, meningiom nebo metastázy. V určitém časovém období mohou být vestibulární poruchy jediným klinickým projevem onemocnění, předcházejícím poruchám sluchu, a systémová povaha závratí je pozorována pouze v polovině případů. V některých případech mohou být závratě způsobeny nádory mozečku nebo mozkových hemisfér, které způsobují kompresi frontopontinního a temporopontinního traktu.

Epilepsie spánkového laloku

Opakované stereotypní nevyprovokované epizody systémových závratí, doprovázené výraznými vegetativními příznaky (pocit horka, bolest v epigastriu, nevolnost, hyperhidróza a hypersalivace, bradykardie), mohou být projevem temporální epilepsie. Klinický obraz záchvatu může zahrnovat zrakové halucinace a další poruchy vnímání.

Migréna

Závratě se mohou vyvinout jako aura předcházející migréně. Diagnostické potíže nastávají, pokud samotná bolest hlavy chybí nebo se vyvine v redukované formě.

Byly získány údaje naznačující vyšší výskyt migrény v rodinách s BPPV.

Demyelinizační onemocnění

Závratě se často pozorují u pacientů s demyelinizačními lézemi centrálního nervového systému, především s roztroušenou sklerózou. Charakteristický remitující průběh onemocnění, multifokální léze a výsledky vyšetření nám umožňují rozpoznat povahu patologického procesu. Diagnostické obtíže mohou nastat, pokud se závratě objeví na začátku onemocnění, při absenci nebo střední závažnosti dalších příznaků poškození mozkového kmene a mozečku. Závratě u pacientů s demyelinizačními lézemi nervového systému mohou mít smíšený charakter a vyznačují se přetrvávajícím průběhem.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Encefalitida

Poškození vestibulárního analyzátoru na úrovni mozkového kmene a mozečku je možné při zánětlivých lézích mozku - encefalitidě. Charakteristickým rysem je jednofázová povaha onemocnění s akutním nebo subakutním nástupem a stabilizací stavu nebo postupnou regresí symptomů. Spolu s vestibulárními poruchami jsou u pacienta zjištěny i další známky poškození nervového systému.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vývojové anomálie krční páteře a lebeční báze

Závrať, často smíšené povahy, se může vyskytnout u pacientů s vývojovými anomáliemi krční páteře a lebeční báze (platybázie, bazilární imprese, Arnoldův-Chiariho syndrom), stejně jako se syringomyelií (syringobulbie). Mechanismy vzniku závratí jsou v této situaci složité a rozmanité, jejich souvislost s vývojovými vadami často není zřejmá a může být zprostředkována vertebrobazilární insuficiencí, vestibulární dysfunkcí.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Nesystémové závratě

Poruchy rovnováhy

Poruchy rovnováhy mohou být způsobeny kombinací příčin, včetně dysfunkce vestibulárního analyzátoru různého původu. Důležitým rozlišovacím znakem je zhoršení stavu pacienta se zavřenýma očima, kdy dochází ke ztrátě kontroly zraku. V případě poškození mozečku naopak kontrola zraku není doprovázena snížením závažnosti ataxie. Poruchy rovnováhy jsou pozorovány u pacientů s poškozením subkortikálních jader, mozkového kmene (neurodegenerace, intoxikace, následky traumatického, zánětlivého, cévního onemocnění, hydrocefalus). Příčinou poruch může být také multisenzorický deficit - porušení příjmu a zpracování impulsů z vestibulárních, zrakových a proprioceptivních receptorů. Poruchy rovnováhy jsou možné při deficitu informací, zejména z proprioceptorů (polyneuropatie), při poškození zadních sloupců míchy (tabes dorsalis, myelopatie). Ataxii, která se v tomto případě vyskytuje, nelze korigovat kontrolou zraku. Poruchy rovnováhy v kombinaci s nesystémovými závratěmi se často vyskytují na pozadí užívání některých léků (benzodiazepiny, deriváty fenothiazinu, antikonvulziva). Závratě jsou obvykle doprovázeny zvýšenou ospalostí, zhoršenou koncentrací, jejíž závažnost klesá se snižováním dávky léků.

Presynkopové stavy

Nesystémové závratě v rámci premdlobných (lipotymických) stavů se projevují pocitem nevolnosti, nestability, ztrátou rovnováhy, „ztmavnutím očí“, zvoněním v uších. Výše uvedené stavy mohou předcházet rozvoji mdlob, ale nemusí dojít k úplné ztrátě vědomí. Charakteristické jsou výrazné emoční poruchy – pocit úzkosti, obav, strachu nebo naopak deprese, bezmocnosti, prudký pokles sil.

Nejčastěji se tyto stavy vyskytují při poklesu systémového arteriálního tlaku (hypersenzitivita sinusového uzlu, vazovagální synkopa, ortostatická synkopa, paroxysmální poruchy srdečního rytmu a vedení vzruchů). Mnoho antihypertenziv, antikonvulziv (karbamazepin), sedativ (benzodiazepiny), diuretik, přípravky levodopy mohou způsobit lipotymické stavy. Pravděpodobnost závratí se zvyšuje při kombinaci léků, jejich užívání ve vysokých dávkách, u starších pacientů a také na pozadí souběžné somatické patologie. Presynkopy a mdloby mohou být také způsobeny poruchami biochemického a cytologického složení krve (hypoglykémie, anémie, hypoproteinémie, dehydratace).

Psychogenní závratě

Psychogenní závratě jsou často spojovány s agorafobií a neurogenní hyperventilací. Závratě patří k nejčastějším stížnostem pacientů s psychogenními poruchami (depresivní stavy, hypochondrický syndrom, hysterie). Závratě patří k nejčastějším příznakům panických atak. Častou formou psychogenních poruch vestibulárního aparátu jsou fobické poziční závratě, které se vyznačují pocitem nestability, nejistotou podlahy pod nohama, subjektivními poruchami chůze a koordinace pohybů končetin při absenci objektivních známek ataxie a uspokojivého provedení koordinačních testů. Psychogenní závratě se vyznačují vytrvalostí a výrazným emočním zbarvením. U pacientů se skutečnými vestibulárními závratěmi se mohou v průběhu času vyvinout úzkostné poruchy, které mohou vést k omezujícímu chování pacienta.