Příznaky ischemické cévní mozkové příhody

Příznaky ischemické cévní mozkové příhody jsou rozmanité a závisí na lokalizaci a objemu mozkové léze. Nejčastější lokalizací mozkového infarktu je karotická tepna (80-85 %), méně často vertebrobasilární pánev (15-20 %).

Infarkty v zásobní pánvi střední mozkové tepny

Charakteristickým znakem krevního zásobení střední mozkové tepny je přítomnost výrazného kolaterálního oběhu. Při okluzi proximální části střední mozkové tepny (segment M1) může dojít k subkortikálnímu infarktu, zatímco kortikální oblast krevního zásobení zůstává nedotčena s dostatečným průtokem krve meningeálními anastomózami. Při absenci těchto kolaterál se může vyvinout rozsáhlý infarkt v oblasti krevního zásobení střední mozkové tepny.

V případě infarktu v oblasti krevního zásobení povrchových větví střední mozkové tepny může akutně dojít k deviaci hlavy a očních bulv směrem k postižené hemisféře; v případě poškození dominantní hemisféry se může rozvinout totální afázie a ipsilaterální ideomotorická apraxie. V případě poškození subdominantní hemisféry se rozvíjí kontralaterální ignorování prostoru, anosognózie, aprozodie a dysartrie.

Infarkty mozku v oblasti horních větví střední mozkové tepny se klinicky projevují kontralaterální hemiparézou (zejména horních končetin a obličeje) a kontralaterální hemianestezií se stejnou převládající lokalizací při absenci defektů zorného pole. Při rozsáhlých lézích může dojít k současné abdukci očních bulv a fixaci pohledu směrem k postižené hemisféře. Při lézích dominantní hemisféry se rozvíjí Brocova motorická afázie. Častá je také orální apraxie a ideomotorická apraxie ipsilaterální končetiny. Infarkty subdominantní hemisféry vedou k rozvoji prostorového unilaterálního zanedbávání a emočních poruch. Při okluzi dolních větví střední mozkové tepny se mohou vyvinout motorické poruchy, senzorická agrafie a astereognóza. Často se detekují defekty zorného pole: kontralaterální homonymní hemianopsie nebo (častěji) hemianopsie horního kvadrantu. Léze dominantní hemisféry vedou k rozvoji Wernickeho afázie se zhoršeným porozuměním a převyprávěním řeči, parafázickými sémantickými chybami. Infarkt v subdominantní hemisféře vede k rozvoji kontralaterálního zanedbávání se senzorickou dominancí, anosognosie.

Infarkt v oblasti zásobovacího povodí striatokapsulární tepny je charakterizován těžkou hemiparézou (nebo hemiparézou a hemihypestézií) nebo hemiplegií s dysartrií či bez ní. V závislosti na velikosti a lokalizaci léze postihuje paréza převážně obličej a horní končetinu nebo celou kontralaterální polovinu těla. Při rozsáhlém striatokapsulárním infarktu se mohou vyvinout typické projevy okluze střední mozkové tepny nebo jejích piálních větví (např. afázie, zanedbání a homonymní laterální hemianopsie).

Lakunární infarkt je charakterizován rozvojem v oblasti krevního zásobení jedné z jednotlivých perforujících tepen (jednotlivých striatokapsulárních tepen). Možný je rozvoj lakunárních syndromů, zejména izolované hemiparézy, hemihypestézie, ataxické hemiparézy nebo hemiparézy v kombinaci s hemihypestézií. Přítomnost jakýchkoli, byť přechodných známek deficitu vyšších kortikálních funkcí (afázie, agnózie, hemianopsie atd.), umožňuje spolehlivé rozlišení striatokapsulárních a lakunárních infarktů.

Infarkty v zásobní pánvi přední mozkové tepny

Infarkty v oblasti cévního zásobení přední mozkové tepny se vyskytují 20krát méně často než infarkty v oblasti cévního zásobení střední mozkové tepny. Nejčastějším klinickým projevem jsou motorické poruchy; při okluzi kortikálních větví se ve většině případů rozvíjí motorický deficit v oblasti nohy a celé dolní končetiny a méně výrazná paréza horní končetiny s rozsáhlým poškozením obličeje a jazyka. Senzorické poruchy jsou obvykle mírné a někdy zcela chybí. Možná je i močová inkontinence.

Infarkty v oblasti zásobovací pánve zadní mozkové tepny

Při okluzi zadní mozkové tepny se rozvíjejí infarkty okcipitální a mediobazální části temporálního laloku. Nejčastějšími příznaky jsou defekty zorného pole (kontralaterální homonymní hemianopsie). Mohou být přítomny i fotopsie a zrakové halucinace, zejména při postižení subdominantní hemisféry. Okluze proximálního segmentu zadní mozkové tepny (P1) může vést k rozvoji infarktů mozkového kmene a thalamu, a to vzhledem k tomu, že tyto oblasti jsou zásobovány některými větvemi zadní mozkové tepny (thalamosubthalamická, thalamogeniculata a zadní chorioideální tepny).

Infarkty v oblasti vertebrobasilárního krevního zásobení

Uzávěr jedné perforující větve bazilární tepny vede k lokalizovanému infarktu mozkového kmene, zejména v oblasti pontu a středního mozku. Infarkty mozkového kmene jsou doprovázeny příznaky postižení hlavových nervů na ipsilaterální straně a motorickými nebo senzorickými poruchami na opačné straně těla (tzv. syndromy střídavého mozkového kmene). Uzávěr vertebrální tepny nebo jejích hlavních penetrujících větví vycházejících z distálních částí může vést k laterálnímu medulárnímu syndromu (Wallenbergův syndrom). Krevní zásobení laterální medulární oblasti je také variabilní a může být zajištěno malými větvemi posteriorní dolní mozečkové tepny, anteriorní dolní mozečkové tepny a bazilární tepny.

Klasifikace ischemické cévní mozkové příhody

Ischemická cévní mozková příhoda je klinický syndrom akutního cévního poškození mozku, může být výsledkem různých onemocnění kardiovaskulárního systému. V závislosti na patogenetickém mechanismu vzniku akutní fokální mozkové ischemie se rozlišuje několik patogenetických variant ischemické cévní mozkové příhody. Nejrozšířenější klasifikací je TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), která rozlišuje následující varianty ischemické cévní mozkové příhody:

• aterotrombotická - v důsledku aterosklerózy velkých tepen, která vede k jejich stenóze nebo okluzi; když se aterosklerotický plát nebo trombus fragmentuje, vyvine se arterioarteriální embolie, která je také zahrnuta v tomto typu mrtvice;
• kardioembolický - nejčastějšími příčinami embolického infarktu jsou arytmie (flutter a fibrilace síní), vady srdečních chlopní (mitrální), infarkt myokardu, zejména u dětí mladších 3 měsíců;
• lakunární - v důsledku okluze tepen malého kalibru je jejich poškození obvykle spojeno s přítomností arteriální hypertenze nebo diabetes mellitus;
• ischemická, spojená s jinými, vzácnějšími příčinami: neaterosklerotická vaskulopatie, hyperkoagulace krve, hematologická onemocnění, hemodynamický mechanismus rozvoje fokální mozkové ischemie, disekce arteriální stěny;
• ischemická neznámého původu. Patří sem cévní mozkové příhody s neznámou příčinou nebo se dvěma či více možnými příčinami, kdy není možné stanovit konečnou diagnózu.

Na základě závažnosti léze se jako zvláštní varianta rozlišuje malá mrtvice, neurologické příznaky s ní spojené ustupují během prvních 21 dnů onemocnění.

V akutním období cévní mozkové příhody se podle klinických kritérií rozlišuje mírná, středně těžká a těžká ischemická cévní mozková příhoda.

V závislosti na dynamice neurologických poruch se rozlišuje mezi rozvíjející se cévní mozkovou příhodou („probíhající cévní mozková příhoda“ - se zvyšující se závažností neurologických symptomů) a dokončenou cévní mozkovou příhodou (se stabilizací nebo obráceným vývojem neurologických poruch).

Existují různé přístupy k periodizaci ischemické cévní mozkové příhody. S ohledem na epidemiologické ukazatele a moderní představy o použitelnosti trombolytických léků u ischemické cévní mozkové příhody lze rozlišit následující období ischemické cévní mozkové příhody:

• akutní období jsou první 3 dny, z nichž první 3 hodiny jsou definovány jako terapeutické okno (možnost použití trombolytických léků pro systémové podávání); pokud příznaky ustoupí během prvních 24 hodin, diagnostikuje se tranzitorní ischemická ataka;
• akutní období - až 28 dní. Dříve bylo toto období definováno jako až 21 dní; v souladu s tím je jako kritérium pro diagnózu mírné cévní mozkové příhody stále zachována regrese symptomů až do 21. dne onemocnění;
• období rané rekonvalescence - až 6 měsíců;
• pozdní období zotavení - až 2 roky;
• období zbytkových účinků - po 2 letech.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]