Dyscirkulační encefalopatie - příznaky

Příznaky cerebrovaskulární insuficience

Hlavními příznaky discirkulační encefalopatie jsou: poruchy emoční sféry, polymorfní pohybové poruchy, zhoršení paměti a schopnosti učení, postupně vedoucí k maladaptaci pacientů. Klinické znaky chronické mozkové ischemie jsou progresivní průběh, staging, syndromicita.

V domácí neurologii byly počáteční projevy nedostatečnosti mozkového oběhu po dlouhou dobu připisovány chronické nedostatečnosti mozkového oběhu spolu s discirkulační encefalopatií. V současné době se považuje za neopodstatněné vyčleňovat takový syndrom jako „počáteční projevy nedostatečnosti mozkového prokrvení“, vzhledem k nespecifickosti prezentovaných stížností astenické povahy a časté nadměrné diagnostice vaskulární geneze těchto projevů. Přítomnost bolesti hlavy, závratí (nesystémových), ztráty paměti, poruch spánku, hluku v hlavě, zvonění v uších, rozmazaného vidění, celkové slabosti, zvýšené únavy, snížené výkonnosti a emoční lability kromě chronické nedostatečnosti mozkového oběhu může naznačovat i jiná onemocnění a stavy. Kromě toho tyto subjektivní pocity někdy jednoduše informují tělo o únavě. Pokud je vaskulární geneze astenického syndromu potvrzena pomocí dalších výzkumných metod a jsou identifikovány ložiskové neurologické příznaky, je stanovena diagnóza „dyscirkulační encefalopatie“.

Je třeba poznamenat, že existuje inverzní vztah mezi přítomností stížností, zejména těch, které odrážejí schopnost vykonávat kognitivní činnost (paměť, pozornost), a stupněm závažnosti chronické cerebrální oběhové insuficience: čím více trpí kognitivní (poznávací) funkce, tím méně stížností. Subjektivní projevy ve formě stížností tedy nemohou odrážet ani závažnost, ani povahu procesu.

Kognitivní poruchy, které jsou detekovány již v I. stádiu a progresivně se zhoršují směrem ke III. stádiu, byly v poslední době rozpoznány jako jádro klinického obrazu discirkulační encefalopatie. Souběžně se vyvíjejí emoční poruchy (emoční labilita, setrvačnost, nedostatek emoční reakce, ztráta zájmů), různé motorické poruchy (od programování a kontroly až po provádění složitých neokinetických, vyšších automatizovaných a jednoduchých reflexních pohybů).

Stádia cerebrovaskulární insuficience

Dyscirkulační encefalopatie se obvykle dělí do 3 stádií.

• Ve fázi I jsou výše uvedené obtíže kombinovány s difúzními mikrofokálními neurologickými příznaky ve formě anisoreflexie, konvergenční insuficience a mírných reflexů orálního automatismu. Možné jsou mírné změny chůze (zkrácení délky kroku, pomalá chůze), snížená stabilita a nejistota při provádění koordinačních testů. Často jsou zaznamenány emoční a osobnostní poruchy (podrážděnost, emoční labilita, úzkostné a depresivní rysy). V této fázi se již vyskytují mírné kognitivní poruchy neurodynamického typu: zpomalení a setrvačnost intelektuální aktivity, vyčerpání, kolísání pozornosti a snížení objemu pracovní paměti. Pacienti zvládají neuropsychologické testy a práci, které nevyžadují zohlednění času provedení. Životní funkce pacientů nejsou omezeny.
• Stupeň II je charakterizován zvýšením neurologických symptomů s možným vznikem mírného, ale dominantního syndromu. Objevují se jednotlivé extrapyramidové poruchy, neúplný pseudobulbární syndrom, ataxie a dysfunkce hlavových nervů centrálního typu (prozo- a glosoparéza). Stížnosti se stávají méně výraznými a pro pacienta méně významnými. Emoční poruchy se zhoršují. Kognitivní dysfunkce se stupňuje do mírné míry, neurodynamické poruchy jsou doplněny dysregulačními (frontálně-subkortikální syndrom). Zhoršuje se schopnost plánovat a kontrolovat své jednání. Plnění úkolů, které nejsou časově omezeny, je narušeno, ale schopnost kompenzace je zachována (rozpoznávání a schopnost používat nápovědy jsou zachovány). V této fázi se mohou objevit známky snížené profesní a sociální adaptace.
• Stupeň III se projevuje přítomností několika neurologických syndromů. Rozvíjejí se hrubé poruchy chůze a rovnováhy s častými pády, výrazné mozečkové poruchy, Parkinsonův syndrom a močová inkontinence. Snižuje se kritika vlastního stavu, v důsledku čehož se snižuje počet stížností. Mohou se projevit výrazné poruchy osobnosti a chování ve formě dezinhibice, explozivity, psychotických poruch a apaticko-abulického syndromu. K neurodynamickým a dysregulačním kognitivním syndromům se přidávají operační poruchy (poruchy paměti, řeči, praxe, myšlení a vizuálně-prostorové funkce). Kognitivní poruchy často dosahují úrovně demence, kdy se maladaptace projevuje nejen v sociálních a profesních aktivitách, ale i v každodenním životě. Pacienti jsou invalidní a v některých případech postupně ztrácejí schopnost postarat se o sebe.

Neurologické syndromy u cerebrovaskulární insuficience

Nejčastějšími syndromy identifikovanými u chronické cerebrální oběhové insuficience jsou vestibulocerebelární, pyramidální, amyostatický, pseudobulbární, psychoorganický a jejich kombinace. Někdy se samostatně vyčleňuje cefalgický syndrom. Všechny syndromy charakteristické pro discirkulační encefalopatii jsou založeny na přerušení spojení v důsledku difúzního anoxicko-ischemického poškození bílé hmoty.

U vestibulocerebelárního (nebo vestibuloataxického) syndromu se subjektivní stížnosti na závratě a nestabilitu při chůzi kombinují s nystagmem a poruchami koordinace. Poruchy mohou být způsobeny jak dysfunkcí mozečku a kmene v důsledku oběhové nedostatečnosti ve vertebrobasilárním systému, tak i odpojením frontálně-mozkových drah s difúzním poškozením bílé hmoty mozkových hemisfér v důsledku zhoršeného průtoku krve mozkem v systému vnitřní karotické tepny. Možná je také ischemická neuropatie vestibulocochleárního nervu. Ataxie u tohoto syndromu může být tedy 3 typů: mozečková, vestibulární, frontální. Ta se také nazývá apraxie chůze, kdy pacient ztrácí lokomoční dovednosti při absenci parézy, koordinace, vestibulárních poruch a senzorických poruch.

Pyramidální syndrom u cerebrovaskulární insuficience je charakterizován vysokými šlachovými a pozitivními patologickými reflexy, často asymetrickými. Paréza není výrazná nebo chybí. Jejich přítomnost naznačuje předchozí cévní mozkovou příhodu.

Parkinsonův syndrom v kontextu discirkulační encefalopatie se projevuje pomalými pohyby, hypomimií, mírnou svalovou rigiditou, častěji v nohou, s fenoménem „protiakce“, kdy se svalový odpor při pasivních pohybech mimovolně zvyšuje. Tremor obvykle chybí. Poruchy chůze se vyznačují zpomalením rychlosti chůze, zmenšením délky kroku (mikrobázie), „klouzavým“ šouravým krokem, malým a rychlým dupáním na místě (před zahájením chůze a při otáčení). Obtíže s otáčením při chůzi se projevují nejen dupáním na místě, ale i otáčením celého těla s porušením udržení rovnováhy, což může být doprovázeno pádem. Pády u těchto pacientů se vyskytují s jevy propulze, retropulze, lateropulze a mohou také předcházet chůzi v důsledku porušení zahájení lokomoce (příznak „zaseknutých nohou“). Pokud je před pacientem překážka (úzké dveře, úzký průchod), těžiště se posouvá dopředu, ve směru pohybu, a nohy dupou na místě, což může způsobit pád.

Výskyt vaskulárního parkinsonského syndromu u chronického selhání mozkového oběhu je způsoben poškozením nikoli subkortikálních ganglií, ale kortikostriatálních a kortikosteálních spojení, proto léčba léky obsahujícími levodopu nepřináší u této skupiny pacientů významné zlepšení.

Je třeba zdůraznit, že při chronické insuficienci mozkového oběhu se motorické poruchy projevují především poruchami chůze a rovnováhy. Geneze těchto poruch je kombinovaná, způsobená poškozením pyramidálního, extrapyramidového a mozečkového systému. Neméně důležité je narušení fungování komplexních systémů motorické kontroly, zajišťovaných frontální kůrou a jejím propojením se subkortikálními a kmenovými strukturami. Při porušení motorické kontroly se rozvíjejí syndromy dysbazie a astázie (subkortikální, frontální, frontálně-subkortikální), jinak je lze nazvat apraxií chůze a udržení vzpřímeného držení těla. Tyto syndromy jsou doprovázeny častými epizodami náhlých pádů.

Pseudobulbární syndrom, jehož morfologickým základem je bilaterální poškození kortikonukleárních drah, se vyskytuje poměrně často u chronické cerebrální oběhové insuficience. Jeho projevy u discirkulační encefalopatie se neliší od projevů u jiných etiologií: objevují se dysartrie, dysfagie, dysfonie, epizody nuceného pláče nebo smíchu a orální automatizační reflexy, které se postupně zvyšují. Faryngeální a patrové reflexy jsou zachovány a dokonce i vysoké; jazyk je bez atrofických změn a fibrilárních záškubů, což umožňuje odlišit pseudobulbární syndrom od bulbárního syndromu, způsobeného poškozením prodloužené míchy a/nebo z ní vycházejících hlavových nervů a klinicky se projevujícím stejnou triádou symptomů (dysartrie, dysfagie, dysfonie).

Psychoorganický (psychopatologický) syndrom se může projevit emočně-afektivními poruchami (asthenodepresivní, úzkostně-depresivní), kognitivními (poznávacími) poruchami - od mírných mnemotechnických a intelektuálních poruch až po různé stupně demence.

Závažnost cefalgického syndromu se s postupujícím onemocněním snižuje. Mezi mechanismy vzniku cefalgie u pacientů s chronickou cerebrální oběhovou insuficiencí lze zvážit myofasciální syndrom na pozadí osteochondrózy krční páteře a také tenzní bolest hlavy (TB) - typ psychalgie, často vznikající na pozadí deprese.