Příznaky poškození sedacího nervu

Ischiatický nerv (n. ischiadicus) je dlouhá větev sakrálního plexu, obsahuje nervová vlákna neuronů umístěných v míšních segmentech LIV - SIII. Ischiatický nerv se tvoří v pánevní dutině poblíž velkého sedacího otvoru a vystupuje z něj skrz foramen infrapiriformis. V tomto otvoru je nerv umístěn laterálněji; nad ním a mediálně odchází dolní hýžďová tepna s doprovodnými žilami a dolní hýžďový nerv. Mediálně prochází zadní kožní nerv stehna a také cévně-nervový svazek, který se skládá z vnitřní hýžďové tepny, žil a pudendálního nervu. Ischiatický nerv může vystupovat skrz foramen suprapiriformis nebo přímo skrz tloušťku piriformis svalu (u 10 % jedinců) a v přítomnosti dvou kmenů - skrz oba otvory. Vzhledem k tomuto anatomickému umístění mezi piriformis svalem a hustým sakrospinózním vazem může být sedací nerv na této úrovni často vystaven kompresi.

Po výstupu mezerou pod svalem piriformis (otvor infrapiriformis) se sedací nerv nachází více zevně než všechny nervy a cévy procházející tímto otvorem. Nerv se zde nachází téměř uprostřed linie vedené mezi sedacím hrbolem a velkým trochanterem stehenní kosti. Vycházející zpod spodního okraje svalu gluteus maximus, sedací nerv leží v oblasti hýžďového záhybu poblíž široké fascie stehna. Dole je nerv kryt dlouhou hlavou svalu biceps femoris a nachází se mezi ní a svalem adductor magnus. Uprostřed stehna se napříč sedacím nervem nachází dlouhá hlava svalu biceps femoris, která se nachází také mezi svalem biceps femoris a svalem semimembranosus. Rozdělení sedacího nervu na tibiální a společný peroneální nerv probíhá nejčastěji na úrovni horního úhlu podkolenní jamky. Nerv se však často dělí výše - v horní třetině stehna. Někdy se nerv dokonce dělí v blízkosti sakrálního plexu. V tomto případě obě části sedacího nervu procházejí jako samostatné kmene, z nichž tibiální nerv prochází spodní částí velkého sedacího otvoru (foramen infrapiriformis) a společný peroneální nerv prochází foramen suprapiriformis, nebo prochází piriformis svalem. Někdy se větve ne z sakrálního plexu, ale z ischiatické nervu rozprostírají k m. quadratus femoris, m. gemelli a m. obturator internus. Tyto větve se rozprostírají buď v místě, kde sedací nerv prochází foramen infrapiriformis, nebo výše. Ve stehně se větve rozprostírají z peroneální části sedacího nervu ke krátké hlavě bicepsu femoris, z tibiální části k m. adductor magnus, m. semitendinosus a m. semimembranosus, jakož i k dlouhé hlavě bicepsu femoris. Větve k posledním třem svalům se oddělují od hlavního kmene nervu vysoko v hýžďové oblasti. Proto i při poměrně vysokém poškození sedacího nervu není flexe končetiny v kolenním kloubu narušena.

Semimembranosus a semitendinosus svaly ohýbají dolní končetinu v kolenním kloubu a mírně ji rotují dovnitř.

Test pro stanovení síly svalů semimembranosus a semitendinosus: subjekt ležící na břiše je požádán, aby ohnul dolní končetinu v kolenním kloubu pod úhlem 15° - 160° a otočil holeň dovnitř; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje napjatou šlachu svalů.

Biceps femoris ohýbá dolní končetinu v kolenním kloubu a otáčí ji směrem ven.

Testy pro stanovení síly bicepsu femoris:

1. Vyšetřovaný, ležící na zádech s dolní končetinou pokrčenou v kolenním a kyčelním kloubu, je požádán, aby ohnul končetinu v kolenním kloubu pod ostřejším úhlem; vyšetřující se tomuto pohybu brání;
2. Subjekt ležící na břiše je požádán, aby ohnul dolní končetinu v kolenním kloubu a mírně ji otočil směrem ven; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval a napjatou šlachu.

Kromě toho sedací nerv inervuje všechny svaly nohy a chodidla větvemi, které vycházejí z kmenů tibiálního a peroneálního nervu. Z sedacího nervu a jeho větví vycházejí větve do vaků všech kloubů dolních končetin, včetně kyčle. Z tibiálního a peroneálního nervu vycházejí větve, které poskytují citlivost kůži chodidla a většiny nohy, s výjimkou jejího vnitřního povrchu. Někdy zadní kožní nerv stehna sestupuje do dolní třetiny nohy a poté překrývá inervační zónu tibiálního nervu na zadním povrchu této nohy.

Společný kmen sedacího nervu může být postižen poraněními, traumatem se zlomeninou pánevních kostí, zánětlivými procesy v pánevním dně a hýždích. Nejčastěji však tento nerv trpí mechanismem tunelového syndromu, kdy je do patologického procesu zapojen sval piriformis.

Mechanismy vzniku syndromu piriformis jsou složité. Změněný sval piriformis může stlačovat nejen sedací nerv, ale i další větve SII-IV. Je třeba také vzít v úvahu, že mezi svalem piriformis a kmenem sedacího nervu se nachází cévní plexus, který patří do systému dolních hýžďových cév. Při jeho stlačení dochází k žilní kongesci a pasivní hyperémii pochev kmene sedacího nervu.

Syndrom piriformis může být primární, způsobený patologickými změnami ve svalu samotném, a sekundární, způsobený jeho křečí nebo vnější kompresí. Tento syndrom se často vyskytuje po poranění sakroiliakální nebo hýžďové oblasti s následnou tvorbou srůstů mezi piriformis svalem a sedacím nervem, stejně jako při osifikující myozitidě. Sekundární syndrom piriformis se může objevit při onemocněních sakroiliakálního kloubu. Tento sval reflexně křečí při spondylogenitním poškození kořenů míšních nervů. Právě reflexní účinky na svalový tonus se mohou vyskytnout v ohnisku podráždění nervových vláken vzdálených od svalu.

Přítomnost křeče piriformis svalu u diskogenní radikulitidy je potvrzena účinkem novokainových blokád tohoto svalu. Po injekci 0,5% roztoku novokainu (20-30 ml) bolest ustane nebo na několik hodin výrazně slábne. To je způsobeno dočasným snížením spasticity piriformis svalu a jeho tlaku na sedací nerv. Piriformis sval se podílí na zevní rotaci stehna s nataženou dolní končetinou v kyčelním kloubu a na abdukci kyčle s jeho flexí.

Při chůzi je tento sval s každým krokem namáhán. Ischiatický nerv, jehož pohyblivost je omezená, dostává během chůze při kontrakci piriformního svalu časté otřesy. S každým otřesem jsou nervová vlákna podrážděna, jejich dráždivost se zvyšuje. Tito pacienti jsou často v nucené poloze s dolními končetinami pokrčenými v kyčelním kloubu. V tomto případě dochází ke kompenzační bederní lordóze a nerv se natahuje přes sedací zářez. Aby se kompenzovala nedostatečná stabilizace bederní páteře, svaly iliopsoas a piriformis přecházejí do stavu zvýšeného tonického napětí. To může být také základem pro rozvoj syndromu piriformis. Ischiatický nerv v místě, kde vystupuje z malé pánve relativně úzkým infrapiriformním otvorem, je vystaven poměrně silným mechanickým účinkům.

Klinický obraz syndromu piriformis se skládá z příznaků poškození samotného svalu piriformis a sedacího nervu. První skupina příznaků zahrnuje:

1. bolest při palpaci horní vnitřní části velkého trochanteru stehenní kosti (místo úponu svalu);
2. palpační bolest v dolní části sakroiliakálního kloubu (projekce místa úponu piriformisového svalu do pouzdra tohoto kloubu);
3. pasivní addukce kyčle s jeho rotací dovnitř, způsobující bolest v hýžďové oblasti, méně často v inervační zóně sedacího nervu v noze (Bonnetův příznak);
4. bolest při palpaci hýždí v místě, kde sedací nerv vystupuje zpod piriformis svalu. Posledně uvedený příznak je způsoben ve větší míře palpací změněného piriformis svalu než sedacího nervu.

Druhá skupina zahrnuje příznaky komprese sedacího nervu a cév. Bolestivé pocity při kompresi sedacího nervu piriformisovým svalem mají svá specifika. Pacienti si stěžují na pocit těžkosti v dolní končetině nebo na tupou, bolestivou bolest. Současně je komprese míšních kořenů charakterizována bodavou, střílející bolestí s jejím šířením v oblasti určitého dermatomu. Bolest se zesiluje při kašlání a kýchání.

Povaha ztráty citlivosti pomáhá rozlišit mezi lézemi lumbosakrálních míšních kořenů sedacího nervu. Při sedací neuropatii dochází ke snížení citlivosti na kůži holeně a chodidla. Při herniované ploténce postihující kořeny LV - SI-II se vyskytuje lampová hypestézie. Pravé dermatomy LV - SI se rozprostírají na celou dolní končetinu a hýžďovou oblast. Při sedací neuropatii zóna snížené citlivosti nepřesahuje kolenní kloub. Informativní mohou být i poruchy pohybu. Kompresní radikulopatie často způsobuje atrofii hýžďových svalů, což se obvykle nestává při poškození sedacího nervu.

Při kombinaci diskogenní lumbosakrální radikulitidy a syndromu piriformis se pozorují i vegetativní poruchy. Ve většině případů se na postižené straně detekuje snížení teploty kůže a oscilografického indexu, které se po injekci novokainu (0,5% roztok, 20 ml) do svalu piriformis zvyšují. Tyto angiospastické jevy je však obtížné vysvětlit pouze ischiatickou neuropatií. Konstrikční účinky na cévy končetin mohou pocházet nejen z komprimovaného a ischemického kmene sedacího nervu, ale také z nervových kořenů, které jsou vystaveny podobnému podráždění. Při injekci novokainu do nervové oblasti jeho blokáda přeruší vazokonstrikční impulsy přicházející z vyšších částí nervového systému.

Při poškození sedacího nervu v úrovni kyčle (pod výstupem z malé pánve a až do úrovně rozdělení na peroneální a tibiální nerv) je v důsledku parézy svalů semitendinosus, semimembranosus a biceps femoris narušena flexe dolní končetiny v kolenním kloubu. Dolní končetina je v kolenním kloubu natažena v důsledku antagonistického působení svalu quadriceps femoris. Chůze těchto pacientů získává zvláštní charakteristický rys - narovnaná dolní končetina je nesen vpřed jako na chůdě. Chybí aktivní pohyby v chodidle a prstech. Chodidlo a prsty mírně klesají. Při hrubém anatomickém poškození nervu dochází po 2-3 týdnech k atrofii paralyzovaných svalů.

Trvalým znakem poškození sedacího nervu jsou poruchy citlivosti na posterolaterální ploše holeně, hřbetu chodidla, prstech a chodidle. Ztrácí se svalově-artikulární citlivost v hlezenním kloubu a interfalangeálních kloubech prstů. Chybí vibrační citlivost na laterálním kotníku. Charakteristická je bolestivost palpace podél sedacího nervu (v Balleho bodech) - na hýždích uprostřed mezi sedacím hrbolem a velkým trochanterem, v podkolenní jamce atd. Lasegueův příznak má velký diagnostický význam - bolest v první fázi jeho vyšetření. Achillův a plantární reflex mizí.

V případě neúplného poškození sedacího nervu je bolest kauzálního charakteru, dochází k ostrým vazomotorickým a trofickým poruchám. Bolest je pálivá a zesiluje se při spouštění dolní končetiny. Mírné hmatové podráždění (dotyk holeně a chodidla přikrývkou) může způsobit záchvat zvýšené nesnesitelné bolesti. Chodidlo se stává cyanotickým, studené na dotek (na začátku onemocnění se může teplota kůže na holeni a chodidle zvýšit, ale následně teplota kůže prudce klesá ve srovnání s teplotou na zdravé straně). To je jasně viditelné při vyšetření dolních končetin. Na plantární ploše se často pozoruje hyperkeratóza, anhidróza (nebo hyperhidróza), hypotrichóza, změny tvaru, barvy a růstu nehtů. Někdy se mohou na patě, vnějším okraji chodidla, hřbetu prstů vyskytnout trofické vředy. Rentgenové snímky odhalují osteoporózu a dekalcifikaci kostí chodidla. Svaly chodidla atrofují.

Tito pacienti mají potíže s tím, když se snaží stát na špičkách a patách, poklepávat nohama do rytmu hudby, zvedat paty, opírat se o špičky atd.

V klinické praxi je mnohem častěji pozorováno poškození nikoli samotného kmene sedacího nervu, ale jeho distálních větví - peroneálního a tibiálního nervu.

Ischiatický nerv se mírně nad popliteální jamkou dělí na tibiální a peroneální nerv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]