Příznaky lézí sakrálního plexu

Sakrální plexus (pl. sacralis) je přední větve míšních nervů LV a SI - SIV a spodní část přední větve LIV. Často se označuje jako „lumbosakrální“ plexus. Nachází se v blízkosti sakroiliakálního kloubu na přední ploše piriformis a částečně na kostrčních svalech, mezi kostrčními svaly a stěnou konečníku. Z něj vychází skupina krátkých a dlouhých větví. Krátké větve vedou k pánevním svalům, hýžďovým svalům a zevním genitáliím. Dlouhými větvemi tohoto plexu jsou sedací nerv a zadní kožní nerv stehna. Zevně má sakrální plexus tvar trojúhelníku, z jehož vrcholu vychází největší nerv, n. ischiadicus.

Přední povrch plexu je pokryt vláknitou ploténkou, která je součástí aponeurózy malé pánve a táhne se od odpovídajících meziobratlových otvorů k velkému sedacímu otvoru. Mediálně od ní se nachází parietální list pobřišnice (peritoneum). Oba tyto listy u mužů i žen oddělují plexus od vnitřní iliakální tepny a žíly, sympatického kmene a konečníku a u žen od dělohy, vaječníků a vejcovodů. Motorická vlákna, která jsou součástí krátkých větví sakrálního plexu, inervují následující svaly pánevního pletence: piriformis, internal, obturator, superior and inferior gemellus, quadratus femoris, gluteus maximus, medius a minimus, tensor fasciae lata. Tyto svaly abdukují a rotují dolní končetinu směrem ven, natahují ji v kyčelním kloubu, narovnávají trup ve stoje a naklánějí jej na příslušnou stranu. Senzorická vlákna inervují kůži hýžďové oblasti, hráze, šourku, zadní strany stehna a horní části nohy.

Sakrální plexus je zcela postižen relativně zřídka. Stává se to při traumatu se zlomeninou pánevních kostí, při nádorech pánevních orgánů a při rozsáhlých zánětlivých procesech.

Častěji se pozoruje částečné poškození sakrálního plexu a jeho jednotlivých větví.

Příznaky lézí sakrálního plexu se vyznačují intenzivní bolestí v oblasti křížové kosti, hýždí, hráze, zadní strany stehen, holeně a plantární plochy chodidla (neuralgická varianta sakrální plexitidy). Při hlubších lézích plexu jsou bolest a parestézie výše uvedené lokalizace doprovázeny poruchami citlivosti (hypestézie, anestezie) v této oblasti a parézou (ochrnutím) inervovaných svalů pánevního pletence, zadní strany stehen, holeně a všech svalů chodidla, Achillovým a plantárním reflexem, reflexem z dlouhého extenzoru palce nohy, sníženy nebo vymizí.

Vnitřní obturatorový nerv (n. obturatorius internus) je tvořen motorickými vlákny míšního kořene LIV a inervuje vnitřní obturatorový sval, který rotuje stehno směrem ven.

Hruškový nerv (n. piriformis) se skládá z motorických vláken SI - SIII, míšních kořenů a zásobuje m. piriformis. Ten dělí sedací otvor na dvě části - supra- a infrapiriformis, kterými procházejí cévy a nervy. Kontrakcí tohoto svalu se dosáhne zevní rotace stehna.

Nerv m. quadratus femoris (n. quadratus femoris) je tvořen vlákny míšních kořenů LIV - SI, inervuje m. quadratus femoris a oba (horní i dolní) m. gemellus. Tyto svaly se podílejí na zevní rotaci stehna.

Zkoušky na zjištění pevnosti mm. piriformis, obturatori interni, gemellium, quadrati femoris:

1. Vyšetřovaný, který je v poloze na břiše s dolní končetinou ohnutou v kolenním kloubu pod úhlem 90°, je požádán, aby přiblížil dolní končetinu k druhé dolní končetině; vyšetřující se tomuto pohybu brání;
2. Subjekt ležící na zádech je požádán o rotaci dolní končetiny směrem ven; vyšetřující tomuto pohybu zabrání - pokud je poškozen nerv quadratus femoris, rozvíjí se paréza výše zmíněných svalů a oslabuje se odpor proti rotaci dolní končetiny směrem ven.

Horní hýžďový nerv (n. gluteus superior) je tvořen vlákny míšních kořenů LIV - LV, SI - SV, prochází přes piriformis sval spolu s horní hýžďovou tepnou, jde do hýžďové oblasti, proniká pod velký hýžďový sval, nachází se mezi středním a malým hýžďovým svalem, které inervuje. Oba tyto svaly abdukují nataženou končetinu.

Test pro stanovení síly gluteus medius a minimus: subjekt ležící na zádech nebo boku s nataženými dolními končetinami je požádán, aby je pohnul do strany nebo nahoru; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval; větev tohoto nervu také inervuje napínací sval stehna, který stehno mírně otáčí dovnitř.

Klinický obraz poškození horního hýžďového nervu se projevuje obtížemi při abdukci dolní končetiny. Rotace stehna dovnitř je částečně narušena v důsledku slabosti svalu tensor fasciae latae. Při paralýze těchto svalů je pozorována mírná rotace dolní končetiny směrem ven, což je patrné zejména v poloze pacienta vleže na zádech a při ohýbání dolní končetiny v kyčelním kloubu (m. iliopsoas při ohýbání v kyčelním kloubu rotuje stehno směrem ven). Při stání a chůzi se na udržování svislé polohy těla podílejí střední a malý hýžďový sval. Při bilaterální paralýze těchto svalů pacient stojí nejistě, charakteristická je i chůze - kolébání ze strany na stranu (tzv. kachní chůze).

Dolní hýžďový nerv (n. gluteus inferior) je tvořen vlákny míšních kořenů LV – SI-II a vystupuje z pánevní dutiny infrapiriformním otvorem, laterálně od dolní hýžďové tepny. Inervuje velký hýžďový sval (m. gluteus maximus), který napíná dolní končetinu v kyčelním kloubu a mírně ji rotuje směrem ven; při fixovaném kyčli naklání pánev dozadu.

Test pro stanovení síly m. glutaei maximi: subjekt ležící na břiše je požádán, aby zvedl nataženou dolní končetinu; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval.

Poškození dolního hýžďového nervu vede k obtížím s natažením dolní končetiny v kyčelním kloubu. Ve stoje je obtížné narovnat nakloněnou pánev (pánev je u těchto pacientů nakloněna dopředu a v bederní páteři je kompenzační lordóza). Tito pacienti mají potíže s chůzí do schodů, během, skákáním a vstáváním ze sedu. Pozoruje se hypotrofie a hypotonie hýžďových svalů.

Zadní kožní nerv stehna (n. cutaneus femoris posterior) plexu je tvořen senzorickými vlákny míšních nervů SI - SIII, vystupuje z pánevní dutiny společně se sedacím nervem velkým sedacím otvorem pod piriformis svalem. Nerv pak leží pod velkým hýžďovým svalem a přechází na zadní stranu stehna. Z mediální strany nerv vydává větve, které jdou pod kůži dolní části hýždí (nn. clunii inferiores) a do hráze (rami perineales). Subkutánně podél zadní strany stehna tento nerv jde do podkolenní jamky a větví se, inervují celou zadní stranu stehna a část kůže na horní třetině zadní strany nohy.

Nejčastěji je nerv postižen na úrovni velkého sedacího otvoru, zejména při křeči piriformis svalu. Dalším patogenetickým faktorem této kompresně-ischemické neuropatie jsou jizevnato-adhezivní procesy po poškození hlubokých tkání (penetrující rány) hýžďové oblasti a horní třetiny zadní strany stehna.

Klinický obraz se projevuje bolestí, necitlivostí a parestézií v hýžďové oblasti, hrázi a na zadní straně stehna. Bolest se zhoršuje při chůzi a sezení.

Oblast patologického procesu se určuje palpací, podle bolestivých bodů. Diagnostickou hodnotu a terapeutický účinek zajišťuje zavedení 0,5 - 1% roztoku novokainu paraneurálně nebo do svalu piriformis, po kterém bolest zmizí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]