Příznaky lézí krčního plexu a jeho větví

Pro přesné a diferencované ovládání pohybů hlavy vyžadují četné svaly krku samostatnou inervaci. Proto významná část vláken z míšních kořenů a nervů, aniž by se proplétala, přechází přímo do svalů nebo kůže krku a hlavy.

První krční nerv (n. cervicalis primus) vystupuje z míšního kanálu mezerou mezi týlní kostí a atlasem podél sulcus a. vertebralis a dělí se na přední a zadní větve.

Přední větev páteře (CI) vychází na anterolaterální ploše páteře mezi laterálním přímým svalem hlavy (rectus capitis) a předním přímým svalem hlavy (rectus capitis) a inervuje je. Kontrakce laterálního přímého svalu hlavy (rectus capitis) na jedné straně způsobí naklonění hlavy na stejnou stranu, zatímco kontrakce na obou stranách způsobí naklonění hlavy dopředu. Přední přímý sval hlavy nakloní hlavu na stranu.

Zadní větev týlního nervu se nazývá suboccipitalní nerv (n. suboccipitalis) a indukuje velký zadní a malý zadní přímý sval hlavy (m. rectus capitis), horní a dolní šikmý sval hlavy (m. capitis). Při jednostranné kontrakci všechny tyto svaly naklánějí hlavu dozadu a do strany, a při bilaterální kontrakci dozadu.

Izolované poškození prvního krčního míšního nervu je vzácné a pozoruje se při patologických stavech v horních krčních obratlích. Při podráždění vláken tohoto nervu dochází ke křečovitým stahům dolního šikmého svalu hlavy. Při jednostranném klonickém spasmu tohoto svalu se hlava rytmicky otáčí na postiženou stranu; při tonickém spasmu se hlava otáčí pomalu a toto otáčení je delší. V případě oboustranného spasmu se hlava otáčí nejprve na jednu stranu, poté na druhou - rotační spasmus (tic rotatore).

Druhý krční nerv (n. cervicalis secundus), vycházející z meziobratlového otvoru CII, se dělí na přední a zadní větev. Přední větev se podílí na tvorbě krčního plexu. Zadní větev prochází vzadu mezi atlasem a axiálním obratlem, ohýbá se kolem spodního okraje dolního šikmého svalu hlavy a dělí se na tři hlavní větve: vzestupný, sestupný a velký týlní nerv (n. occipitalis major). Dvě větve inervují část dolního šikmého svalu hlavy a slezinového svalu. Při jednostranné kontrakci těchto svalů se hlava otáčí odpovídajícím směrem, při oboustranné kontrakci se hlava zakloní dozadu s extenzí krku.

Test k určení síly zadní skupiny svalů hlavy: pacient je požádán, aby zaklonil hlavu, vyšetřující se tomuto pohybu brání.

Velký týlní nerv vychází zpod spodního okraje dolního šikmého svalu hlavy a směřuje obloukovitě vzhůru. Spolu s týlní tepnou tento nerv proniká šlachou trapézového svalu poblíž zevního týlního hrbolku, proniká pod kůži a inervuje kůži týlní a temenní oblasti. Při poškození tohoto nervu (chřipka, spondyloartritida, úrazy, nádory, reflexní křeč dolního šikmého svalu hlavy) se objevuje ostrá bolest v zadní části hlavy. Bolest je paroxysmální a zesiluje se při náhlých pohybech hlavy. Pacienti drží hlavu v klidu, mírně ji naklánějí dozadu nebo na stranu. Při neuralgii velkého týlního nervu je bolestivý bod lokalizován na vnitřní třetině linie spojující mastoidní výběžek a zevní týlní hrbol (výstupní bod tohoto nervu). Někdy se vyskytuje hypo- nebo hyperestézie v týlní oblasti a vypadávání vlasů.

Cervikální plexus (plexus cervicalis). Je tvořen předními větvemi míšních nervů C1 - CIV a je umístěn laterálně od příčných výběžků na přední ploše středního scalene svalu a svalu, který zvedá lopatku; vpředu je kryt sternocleidomastoidním svalem. Z plexu se oddělují senzorické, motorické a smíšené nervy. Podél průběhu těchto nervů se nacházejí oblasti perforace fascií nebo samotným svalem, kde mohou vznikat podmínky pro kompresně-ischemické léze nervového kmene.

Malý týlní nerv (n. occipitalis minor) se odbočuje z krčního plexu a skládá se z vláken míšních nervů CI – CIII. Prochází fasciální pochvou horního šikmého svalu hlavy a větví se v kůži vnější části týlní oblasti. Klinický obraz léze se projevuje stížnostmi na parestézii (necitlivost, brnění, mravenčení) v zevní týlní oblasti. Vyskytují se v noci a po spánku. Hypestézie se projevuje v zóně větvení malého týlního nervu a bolest při palpaci bodu na zadním okraji sternokleidomastoideálního svalu v místě jeho úponu k mastoidnímu výběžku.

Podobné pocity se mohou vyskytnout v temporookcipitální oblasti, ušním boltci a zevním zvukovodu. V takových případech se provádí diferenciální diagnostika s poškozením velkého ušního nervu, který se skládá z vláken míšního nervu CIII. Pokud je parestézie a bolest lokalizována podél vnějšího povrchu krku od brady po klíční kost, lze uvažovat o poškození příčného nervu krku (n. transversus colli) - větve míšních nervů CII - CIII.

Nadklíčkové nervy (nn. supraclavicularis) se tvoří z předních větví míšních nervů CIII a CIV. Vycházejí zpod zadního okraje m. sternocleidomastoideum a probíhají šikmo dolů do nadklíčkové jamky. Zde se dělí do tří skupin:

• Přední supraklavikulární nervy se větví v kůži nad sternální částí klíční kosti;
• Střední supraklavikulární nervy protínají klíční kost a zásobují kůži od oblasti hrudníku až po čtvrté žebro;
• Zadní supraklavikulární nervy probíhají podél vnějšího okraje trapézového svalu a končí v kůži horní oblasti lopatky nad deltovým svalem.

Poškození těchto nervů je doprovázeno bolestí v oblasti krku, která se zesiluje při naklánění hlavy do stran. Při intenzivní bolesti je možné tonické napětí týlních svalů, které vede k vynucené poloze hlavy (nakloněná na stranu a fixovaná bez hnutí). V takových případech je nutné odlišit od meningeálního příznaku (rigidita týlních svalů). Pozorují se poruchy povrchové citlivosti (hyperestézie, hypo- nebo anestezie). Bolestivé body se detekují tlakem na zadní okraj sternokleidomastoidního svalu.

Svalové větve krčního plexu inervují: intertransverzální svaly, které se při jednostranné kontrakci podílejí na naklánění krku do strany (inervovány segmentem CI - CII); dlouhý sval hlavy - naklání krční páteř a hlavu dopředu (inervován segmentem CI-CII); dolní svaly jazylky (mm. omohyoideus, stenohyoideus, sternothyroideus), které při polykání táhnou jazylku (inervovány segmentem CI - CII); sternokleidomastoideus - při jednostranné kontrakci naklání hlavu ve směru kontrakce a obličej se otáčí opačným směrem; při oboustranné kontrakci je hlava zakloněna (inervována segmentem CII-CIII a n. accessorius).

Testy k určení síly sternocleidomastoidního svalu:

1. Subjekt je požádán, aby naklonil hlavu na stranu a otočil obličej opačným směrem, než je sklon hlavy; examinátor se tomuto pohybu brání;
2. Pacient je požádán, aby zaklonil hlavu; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje ztuhlý sval.

Svalové větve krčního plexu také inervují trapézový sval, který přibližuje lopatku k páteři, pokud se celý sval kontrahuje, zvedá lopatku při kontrakci horních svazků a snižuje lopatku při kontrakci dolní části (inervováno segmentem CII - CIV, n. accessorius).

Test pro stanovení síly horního trapézového svalu: subjekt je požádán, aby pokrčil rameny; examinátor se tomuto pohybu brání. Při kontrakci horní části m. trapezii se lopatka zvedne nahoru a její dolní úhel se otáčí ven. Při paralýze tohoto svalu rameno klesá, dolní úhel lopatky se otáčí mediálně.

Test pro stanovení síly střední části trapézového svalu: subjekt je požádán, aby rameno pohnul dozadu, vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácenou část svalu. Normálně je při působení střední části m. trapezii lopatka přivedena k páteři; při paralýze je lopatka abdukována a mírně za hrudníkem.

Test pro určení slabosti dolní části trapézového svalu: subjekt je požádán, aby zvednutou horní končetinu posunul dozadu, vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácenou dolní část svalu. Normálně je lopatka mírně snížená a přibližuje se k páteři. Při paralýze tohoto svalu je lopatka mírně zvednutá a oddělená od páteře.

Brániční nerv (n. phrenicus) je smíšený nerv krčního plexu - skládá se z vláken míšních nervů CIII-CV a také sympatických vláken ze středních a dolních krčních ganglií sympatického kmene. Nerv se nachází podél předního skalénního svalu směrem dolů a proniká do hrudní dutiny, kde prochází mezi podklíčkovou tepnou a žílou. Levý brániční nerv prochází podél přední plochy aortálního oblouku, před kořenem levé plíce a podél levé boční plochy perikardu k bránici. Pravý se nachází před kořenem pravé plíce a prochází podél boční plochy perikardu k bránici. Motorická vlákna nervu inervují bránici, senzorická vlákna inervují pleuru, perikard, játra a jejich vazy a částečně i pobřišnici. Tento nerv anastomózuje s celiakálním plexem a sympatickým plexem bránice.

Při kontrakci se kopule bránice zploští, což zvětší objem hrudníku a usnadní nádech.

Test pro určení činnosti bránice: subjekt je požádán o hluboký nádech v poloze vleže na zádech, vyšetřující prohmatá napjatou břišní stěnu. V případě jednostranné paralýzy bránice je zaznamenáno oslabení napětí odpovídající poloviny břišní stěny.

Paralýza bránice vede k omezené pohyblivosti plic a určitým respiračním potížím. Při nádechu je bránice pasivně zvedána svaly přední břišní stěny. Typ dýchacích pohybů se stává paradoxním: při nádechu se epigastrická oblast propadá a při výdechu vyčnívá (normálně naopak); kašlací pohyby jsou obtížné. Pohyblivost bránice je dobře posouditelná rentgenovým vyšetřením.

Při podráždění bráničního nervu dochází ke křeči bránice, který se projevuje škytavkou, bolestí šířící se do ramenního pletence, ramenního kloubu, krku a hrudníku.

Brániční nerv je postižen infekčními onemocněními (záškrt, spála, chřipka), intoxikací, traumatem, metastázami maligních nádorů v krčních obratlích atd.

Současné poškození celého krčního plexu je vzácné (při infekci, intoxikaci, traumatu, nádoru). Při bilaterální paralýze krčních svalů se hlava naklání dopředu, pacient ji nemůže zvednout. Podráždění kmenů krčního plexu vede ke křeči, která se šíří do šikmých svalů hlavy, slezinového svalu krku a bránice. Při tonickém křeči slezinového svalu krku se hlava zakloní dozadu a na postiženou stranu, při bilaterálním křeči je zakloněna, což vytváří dojem ztuhlosti svalů zadní části hlavy.

Neuralgický syndrom poškození cervikálního plexu se projevuje bolestí v okcipitální oblasti, posterolaterální ploše krku a v ušním lalůčku. V této oblasti jsou možné poruchy citlivosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]