Příznaky parodontitidy

Klinický obraz parodontitidy je charakterizován bolestí. Bolest se může vyvinout spontánně, bez vlivu vnějších nebo vnitřních faktorů. Bolest má „klepavý“, ostrý, akutní charakter a při exacerbaci může být pulzující a zesilující. Lokalizace bolesti závisí na oblasti infikovaného nebo poraněného parodontu, ale často je bolest omezena na jeden nebo dva zuby. Teplo a palpace bolestivé pocity zvyšují, zatímco chlad je může zmírnit. Pacienti často popisují příznaky parodontitidy jako zvětšení postiženého zubu, což vysvětlují tlakem exsudátu a hnisu na parodontální oblast. Zub, ze kterého zánět začíná, je pohyblivý a často postižený kazem.

Sliznice ústní dutiny v zánětlivé zóně je hyperemická, oteklá a mohou se objevit infiltráty. Zhoršení procesu vede k hromadění hnisu, zejména pokud jsou píštělové cesty uzavřené, zjizvené, obličej získává asymetrický edém typický pro parodont, s postižením rtu a lymfatických uzlin na straně zánětu. Kromě toho je parodontitida téměř vždy doprovázena bolestí hlavy, v chronické formě - přechodnou, v akutním stádiu - nesnesitelnou. Tělesná teplota stoupá na kritické hodnoty 39-40 stupňů, což způsobuje horečnaté, delirické stavy.

Hlavní příznaky a stížnosti, které pacienti s parodontitidou uvádějí:

• Neustálé krvácení, podráždění dásní, nesouvisející s objektivními vnějšími faktory - jídlem nebo zraněním (modřina, rána).
• Bolest v oblasti postiženého zubu při jídle, méně často při čištění zubů.
• Zápach z úst po celý den.
• Pohyblivost jednoho nebo několika zubů.
• Bolestivá reakce na teplotní účinky – příjem teplého, horkého jídla, nápojů.

Příznaky zánětu parodontu v závislosti na formě onemocnění:

• Akutní parodontitida:
  • Bolestivá, intenzivní bolest v konkrétním zubu, bolest je jasně lokalizovaná.
  • Palpace a perkuse zanícené oblasti a zubu výrazně zvyšují bolest.
  • Přechod ze serózní formy na hnisavý zánět je doprovázen pulzací, slzením a neustálou bolestí.
  • Zub ztrácí stabilitu a stává se pohyblivým.
  • V projekci postiženého zubu se často vyvíjí vřed.
  • Teplota prudce stoupá na 38-40 stupňů.
  • Nedostatek chuti k jídlu.
  • Silný asymetrický otok obličeje.
• Chronická, pomalá parodontitida:
  • Bolest, když jídlo narazí na postižený zub.
  • Mírná bolest při palpaci a perkusi zubu.
  • Možné jsou píštěle na dásni v projekci postiženého zubu.
  • Je možné, že z otvoru píštěle bude vytékat hnisavý exsudát.
  • Cysta v horní oblasti kořene zubu je možná.
• Exacerbace chronické parodontitidy:
  • Periodická bolest, reakce na teplotní účinky.
  • Zvětšení píštěle a výtok hnisavého obsahu.
  • Mírný otok dásní.
  • Mírné zvýšení tělesné teploty, subfebrilie.
  • Výtok hnisu zmírňuje bolest.
  • Je možné, že se píštěl zjizví a vytvoří se nová.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bolest při parodontitidě

Parodontitidu si nelze nevšimnout, projevuje se tak bolestivě. Někdy je bolest při parodontitidě tak ostrá, že se člověk nemůže dotknout obličeje, navíc bolest způsobuje i jídlo, protože zub je extrémně pohyblivý a dráždí zanícené tkáně. Příznak bolesti je často doprovázen známkami intoxikace, kdy hnisavý obsah proniká do periostu, často do krve. Bolest se může zesílit při vystavení teplotě - teplo, například horkým výplachům, konzumaci teplého jídla, pití. Chlad může bolest dočasně neutralizovat, ale takové nezávislé experimenty s vystavením teplotě bolavé čelisti mohou vést ke smutným následkům. Oteklé dásně, oteklá tvář, ret, zvýšená tělesná teplota (možná až 39-40 stupňů), nesnesitelná bolest hlavy, zvětšené lymfatické uzliny - to vše jsou příznaky zánětu parodontu.

Je třeba poznamenat, že bolest při parodontitidě se může projevovat ve formě lehkých, přechodných pocitů, což je typické pro počáteční období vývoje procesu, kdy pulpitida teprve začíná. Pokud není včas léčena, zánět přechází do akutní fáze, šíří se do tkání obklopujících dřeň a projevuje se jako akutní, nesnesitelná bolest. Kromě toho, že bolestivé příznaky parodontitidy způsobují pacientovi nesnesitelné utrpení, je akutní parodontitida nebezpečná svými komplikacemi, mezi které patří osteomyelitida, průnik exsudátu přispívá k rozvoji hnisavých procesů v tkáních obličeje a v 5–7 % případů je komplikací sepse. Z tohoto důvodu všichni lékaři doporučují okamžitě vyhledat zubní pomoc při prvních příznacích zánětlivého procesu. Exacerbace periapikální parodontitidy, která z chronické formy přechází do akutní, je extrémně nebezpečná a poměrně obtížně léčitelná.

Příznaky akutní parodontitidy

Akutní parodontitida se může vyvinout jako exacerbace chronické formy zánětu, ale může být i samostatným procesem. Akutní zánět je charakterizován silnou bolestí v oblasti postiženého parodontu a zubu. Bolest se zhoršuje, pokud je zub vystaven stresu nebo tlaku. Příznak lze cítit v sousedních zubech, pocit je popisován jako bolest šířící se přes dáseň a čelist. Exacerbace akutní formy parodontitidy je doprovázena pulzující bolestí, pohyblivostí zubů, hypertermií, silným otokem obličeje, rtů, obvykle asymetrickým. Někdy samoléčba antibiotiky může neutralizovat příznak bolesti, ale ne samotný proces, který se opět transformuje do chronické formy. Nejčastěji se však pacient přesto obrátí na zubaře, obvykle s ohledem na silný jednostranný otok obličeje a intenzivní bolest. Při absenci adekvátní léčby je akutní parodontitida plná závažných komplikací - osteomyelitidy, sepse.

Příznaky chronické parodontitidy

Hlavním charakteristickým rysem a nebezpečím chronické parodontitidy je asymptomatický průběh procesu. Bolest se může objevit občas, ale nezpůsobuje silné nepohodlí. Parodont je hyperemický, mírně oteklý, zub postupně ztrácí stabilitu a do destruktivního procesu jsou zapojeny i blízké zuby. Viditelné mezizubní prostory lze považovat za typický příznak chronického zánětu, možné je krvácení dásní, které nesouvisí s příjmem potravy. Pokud se v tkáni vytvoří píštěl, periodicky jím vytéká exsudát, který zmírňuje bolest. Píštěl se často zjizví, tvoří se vláknitá tkáň a mění se struktura ústní sliznice. Chronická parodontitida je extrémně vzácná a je doprovázena zvětšením regionálních lymfatických uzlin.

Chronická parodontitida se dělí na následující formy:

• Fibrózní chronická parodontitida.
• Granulomatózní parodontitida.
• Granulující chronická parodontitida.

Hlavním nebezpečím chronické parodontitidy jsou neustálá ložiska infekce v těle, která mají za následek rozvoj patologií srdce, kloubů a ledvin.

Parodontitida zubu moudrosti

Parodontální zánět zubu moudrosti často probíhá bez klinických projevů, bez bolesti. Je to však třetí molár, který je náchylný ke vzniku kazu, proto se v něm může potenciálně vyvinout parodontitida.

Parodontitida zubu moudrosti je důsledkem mnoha zanedbávaných chronických procesů, z nichž jedním je perikornitida (zánět okolních tkání), pulpitida. Při perikornitidě se v dásňové kapse postupně hromadí nejen částice potravy, ale i patogenní mikroorganismy. Proces se vyvíjí pomalu, ale neustálý mechanický tlak při jídle, méně často - malokluze, častěji - zubní kaz, může vyvolat vznik zánětu.

Vzhled a forma parodontitidy zubu moudrosti se příliš neliší od charakteristik podobných procesů u jiných zubů. Klinické projevy jsou patrné pouze v akutním stádiu, kdy se kromě parodontu zanítí i dásně. Kromě toho se v gingivální kapse může hromadit hnisavý exsudát, který je doprovázen silnou pulzující bolestí a otokem tváře na straně postiženého zubu.

Konzervativní léčba zaníceného parodontu je možná pouze v počáteční fázi procesu, což je bohužel velmi vzácné. Nejčastěji je nutné nemocný zub moudrosti odstranit, a to z následujících důvodů:

• Pozdní žádost pacienta o pomoc.
• Chronický zánětlivý proces vede k úplné destrukci kostní tkáně a nemožnosti zachránit zub.
• Zub moudrosti je vybaven velmi složitými kanálky, které jsou pro sanitaci a léčbu poměrně obtížně přístupné.

Konzervativní terapie je možná pouze při prořezávání dolních zubů moudrosti v mladém věku, kdy je parodontitida spíše traumatická než infekční.

Apikální parodontitida

Apikální parodontitida je nejčastějším typem zánětu parodontu. Definice pochází z latinského apex - vrchol, vrchol, protože začátek procesu je lokalizován v oblasti vrcholu kořene. Apikální parodont je otvorem s bočními průchody spojen s tkání dřeně a infekce probíhá vertikálně - z postižené dřeňové komory. Nejčastěji proces probíhá v chronické formě s růstem granulátů, granulomů nebo tvorbou vláknité tkáně. Zánět obecně vyvolává postupnou destrukci tkání parodontu, často v hnisavé formě, což je způsobeno pronikáním toxických produktů bakteriální aktivity.

Apikální parodontitida se vyznačuje asymptomatickým průběhem, její klinický obraz je extrémně chudý, co se týče projevů a příznaků. Jediným počátečním příznakem parodontitidy může být zpravidla přechodné nepohodlí při jídle, kdy je infikovaný zub vystaven zátěži, tlaku a může mírně bolet, bolet. Proces se stává chronickým a může vést ke vzniku kompenzační píštěle s otevřeným průchodem, kterým periodicky vytéká nahromaděný exsudát nebo hnis. To však není signál k zahájení léčby, alespoň statistiky uvádějí, že v 75 % případů pacient vyhledá zubního lékaře již v akutní fázi procesu, kdy se příznaky stanou zřejmými.

Akutní forma apikální parodontitidy se projevuje jasně a je obtížné ji zaměnit s jinými nozologickými jednotkami:

• Silné záchvaty bolesti.
• Otok dásní, tváří, rtů a často i lymfatických uzlin.
• Zub ztrácí stabilitu a stává se pohyblivým.
• Silná bolest hlavy difúzní povahy, bolest se zesiluje při palpaci nemocného zubu a zdá se, že „teče“ na stranu postiženou infekcí.
• Subfebrilní teplota může prudce stoupnout na kritické úrovně 38-40 stupňů.

Často se vyskytují případy, kdy se pacienti snaží samostatně zvládnout exacerbaci parodontitidy pomocí antibiotik; pokud se to podaří, proces se opět stává chronickým a postupuje hlouběji, což způsobuje zánět periostu a periostitidu.

Příčiny, které způsobují apikální parodontitidu:

1. Komplikace chronického kazu
2. Komplikace pulpitidy, nekróza dřeně
3. Trauma zubu
4. Onemocnění vnitřních orgánů a systémů infekční nebo virové povahy
5. Iatrogenní faktor – nesprávné provedení ontodontické terapie

Apikální parodontitidu lze klasifikovat variabilně, podle MKN-10, podle Lukomského klasifikátoru nebo podle systematizace Moskevského lékařského stomatologického institutu (MMSI). Dnes mnoho zubařů používá kratší a úžeji zaměřený systematizátor MMSI (1987), ve kterém je apikální parodontitida rozdělena do následujících forem a typů:

Akutní apikální parodontitida.

• Fáze infekce, intoxikace.
• Fáze exsudace:
  • Serózní exsudát.
  • Hnisavý exsudát.

II Chronická apikální parodontitida:

• Vláknitý.
• Granulace.
• Granulomatózní.

III Chronická apikální parodontitida v akutním stádiu:

• Vláknitý chronický proces v akutním stádiu.
• Granulující chronický proces v akutní fázi.
• Granulomatózní chronický proces v akutní fázi.

Fibrózní parodontitida

Vláknitá forma apikální parodontitidy může být důsledkem exacerbace nebo výsledkem terapie granulačního, granulomatózního procesu. Mnoho moderních zubních lékařů v zásadě nesouhlasí se zařazením této formy do klasifikace, která mimochodem v MKN-10 neexistuje. Je to dáno nespecifickými příznaky parodontitidy, které fibrózní parodontitida projevuje, navíc se tkáň apikální části kořene nemění, tj. chybí jeden z nejdůležitějších příznaků zánětu parodontu. Nicméně existuje stav přerůstání zanícené tkáně do vláknité tkáně, stejně jako neustálé pronikání bakterií z kořenového kanálku, tj. existuje riziko progrese, exacerbace a relapsu granulomů. Co se děje v parodontu během vláknitého procesu? Stručně řečeno, normální množství a kvalita parodontálních buněk se mění směrem k poklesu a zhutnění, a naopak se zvětšují buňky pojivové, hrubé vláknité tkáně, tvoří se vláknitá ztluštění, jizvové infiltráty.

Symptomaticky se fibrózní parodontitida projevuje extrémně zřídka. Vzhledem k tomu, že nejčastěji je zubní dřeň již odumřelá a nedochází k akutnímu zánětu, není přítomna žádná bolest. Sliznice je vizuálně nerozeznatelná od normální, postižený zub nevykazuje známky nestability a jídlo nevyvolává nepohodlí. Jediným projevem fibrinačního procesu může být změna barvy zubu a hromadění změklých dentinových částic v kariózní dutině. Kromě toho je v zásadě možný viditelný charakteristický znak parodontitidy - zvětšení mezizubních, parodontálních mezer.

Léčba fibrotické parodontitidy závisí na tom, kdy pacient navštívil zubního lékaře. Pokud se fibrotická forma onemocnění objeví po předchozí léčbě, kanálky se vyčistí, dezinfikují a nejsou patrné žádné známky zánětu, terapie se neprovádí. Předepisují se fyzioterapeutické procedury, výplachy a dispenzární sledování. Pokud se fibrotické útvary objevily jako samostatný proces, ústní dutina se podrobí symptomatické a regenerační léčbě. Dřeň zpravidla již odumírá, takže není nutná speciální anestezie, zub se vyčistí, odstraní se postižený dentin a sklovina. Odstraní se také kořenová nekrotická dřeň. Poté se kořenový kanálek správně rozšíří do tvaru kužele, aby se výplň bezpečně upevnila. Výplň je nezbytná pro obturaci, která uzavírá cestu pronikání mikroorganismů do parodontu. Po ošetření může zub normálně fungovat.

[ 6 ], [ 7 ]

Hnisavá parodontitida

Hnisavá forma parodontitidy se zřídka vyvíjí samostatně, obvykle je logickým důsledkem serózního průběhu procesu. Od vzniku serózního zánětu do vzniku hnisavé parodontitidy uplyne nejméně 10 dní, často se toto období protahuje na měsíc.

Akutní hnisavá parodontitida má nesrovnatelný, specifický příznak - intenzivní pulzující bolest, která často vyzařuje ve směru trojklanného nervu a může se odrážet i v opačné čelisti. Zub je pohyblivý, obličej je silně oteklý, lymfatické uzliny jsou zvětšené, teplota stoupá na 38-39 stupňů, celkový stav se výrazně zhoršuje.

Objektivní klinické příznaky při vyšetření lékařem:

• Nejčastěji je hnisavý proces difúzní a šíří se do všech oblastí parodontu.
• Šroub je lokalizován v oblasti postiženého zubu, i když pulzace může být cítit i v jiných oblastech, zejména při perkusi.
• Při měření tělesné teploty se může objevit nesrovnalost se subjektivními obtížemi pacienta. Objektivně může být teplota subfebrilní, i když ji pacient pociťuje jako vysokou.
• Asymetrický otok obličeje v důsledku otoku na straně postižené části parodontu.
• Kůže v obličeji není změněna, ale je bolestivá na pohmat.
• Lymfatické uzliny mohou být zvětšené, bolestivé na pohmat a mít volnou, nekompaktní strukturu.
• Vizuální vyšetření zubu ukazuje významné poškození a změnu barvy.
• Zub je pohyblivý a neporušený.
• Zubní dutina komunikuje s dutinou zubu.
• Sondování zubního kanálku nezpůsobuje bolest, protože zubní dřeň je již nekrotická.
• Sliznice je infiltrovaná.

Krevní analýza na hnisavou parodontitidu ukazuje významné zvýšení ESR, mírnou leukocytózu a posun krevního vzorce doleva.

Absces může prasknout dvěma způsoby:

• Nejlepší možností je přes kořen do dutiny zubu.
• Do čelistní tkáně, což je závažná komplikace, protože vyvolává rozvoj periostitidy, flegmony nebo průniku hnisu do ústní dutiny (intoxikační syndrom).

Léčba je zaměřena na co nejrychlejší průlom a odtok hnisavého exsudátu do zubní dutiny. Poté se odstraní gangrenózní dřeň, pokud možno se provede nezbytná sanace a obnova zubní struktury. Akutní průběh hnisavého procesu často vyžaduje extrakci nebo disekci zubu a drenáž periostu pro odtok hnisu.

Serózní parodontitida

Akumulace serózní tekutiny je prvním signálem nástupu akutního zánětlivého procesu v apikální části parodontu. Serózní parodontitida (Petiodontitis serosa) je vždy doprovázena hyperémií ústní sliznice, možný je edém a perivaskulární infiltrace. Příčinou je v 75 % případů neléčená pulpitida, zejména pokud je pulpitida akutní.

Příznaky serózní parodontitidy:

• Mění se barevný odstín zubu.
• Bolest je neustálá a palčivá.
• Jakýkoli dotyk zubu nebo konzumace tvrdého jídla vyvolává silnou bolest, která se šíří po celé postižené parodontální oblasti.
• Bolest je jasně lokalizovaná, pacient může snadno ukázat na bolavý zub.
• Tělesná teplota stoupá jen zřídka, zpravidla se pohybuje v normálních mezích.
• Zubní dutina je obvykle otevřená a viditelná při zubním vyšetření.
• Vzhledem k tomu, že dřeň nejčastěji již odumírá, sondování stěn karyózní dutiny nezpůsobuje mnoho nepohodlí ani bolesti.
• Perkuse a palpace dásní na straně nemocného zubu jsou doprovázeny bolestivými pocity.
• Lymfatické uzliny nejsou zvětšené.
• Rentgenový snímek kořenového hrotu neukazuje žádné změny.

Je třeba poznamenat, že příznaky serózní parodontitidy jsou velmi podobné příznakům akutní pulpitidy, protože obě tato onemocnění jsou patogeneticky sjednocená. Serózní exacerbace mohou být také podobné hnisavé parodontitidě, ale diferenciace se provádí poměrně jasně pomocí rentgenového vyšetření, pulpitida je navíc charakterizována noční pulzující bolestí a reakcí na teplotní působení. U akutní pulpitidy perkuse ani palpace nezpůsobují nepohodlí, protože proces nepostihuje vrchol kořene. Hnisavá parodontitida je charakterizována horečkou, bolestí hlavy, pulzací, otokem dásní a tváří, což serózní forma v seznamu příznaků nemá.

Jak se léčí serózní parodontitida?

Nejprve se neutralizuje infekční ložisko umístěné v kořenovém kanálku a parodontu. Provádí se antibakteriální terapie, kariózní dutina se sanuje, poté se uzavře a zub se vyplní. Extrakce zubu v serózním procesu se provádí extrémně zřídka, protože moderní stomatologie se zaměřuje na zachování chrupu a je vybavena všemi nejnovějšími poznatky ve svém oboru. Pokud se neprovede včasná léčba, serózní parodontitida se změní v hnisavou formu, období exacerbace a tvorby hnisu může trvat 1 až 3 týdny.

Je mnohem snazší a rychlejší vyléčit serózní zánět, takže při prvních příznacích bolesti je třeba navštívit zubaře.

Toxická parodontitida

Léková nebo toxická parodontitida je považována za iatrogenní typ zánětlivého procesu v periapikálních tkáních, protože je vyvolána nesprávným použitím silných léků v odontoterapii. Hlavními nebezpečnými léky, které způsobují zánět, jsou trikresol, formalin a arsen.

Obrovská škála účinných, ale s vedlejšími účinky používaných léků ve stomatologii je neustále revidována. Dříve, před několika desetiletími, se široce a univerzálně používaly pasty vyrobené z nekompatibilních antibiotik (penicilin a biomycin), trikresol-formalin. Komplikace způsobené silnými léky mnohonásobně převyšovaly předpokládaný přínos, takže dnes jsou tyto produkty ze stomatologické praxe stahovány.

Důvody, proč může vzniknout toxická parodontitida:

• Chyba v technologii přípravy dezinfekčního roztoku nebo pasty.
• Vysoká toxicita rychle působícího antibiotika (rychlá absorpce).
• Senzibilizace vedoucí k lékové alergii.
• Nadměrné užívání antibiotik bez skutečně akutních indikací.
• Předepisování neodůvodněně nízkých nebo naopak nadměrně vysokých dávek léků.
• Lokální toxický účinek na zubní dřeň, kořenový apex a parodont.
• Nekompatibilita (antagonismus) léčiv při výrobě roztoků a past.

Nejvyšší procento komplikací bylo spojeno s použitím přípravků na bázi formalínu; destrukce kostní tkáně po zavedení formalínové pasty se vyskytla u 40 % pacientů. Kromě toho, že formalínové přípravky vyvolávaly patologické změny v parodontální tkáni, často nepřímo vedly k exacerbaci kardiovaskulárních onemocnění a reakcím periferního nervového systému.

Dnes jsou takové jevy téměř zcela vyloučeny, koncentrované chemické přípravky se při léčbě nepoužívají, protože farmaceutický průmysl nabízí účinnější a bezpečnější možnosti léčby onemocnění periapikálních tkání.

Parodontitida vyvolaná léky

Dnes je parodontitida vyvolaná léky považována za vzácnost, a to díky používání zcela nových, účinných a zároveň bezpečných léků v zubní praxi. Při léčbě pulpitidy je však stále nutné používat silné látky, jako je kyselina arsenitá, fenolové sloučeniny a další léky.

Parodontitida vyvolaná léky je téměř vždy akutní a je vyvolána průnikem arsenu, dusičnanu stříbrného, fenolických přípravků, pyocidu, thymolu atd. do parodontální tkáně. Tyto silné látky způsobují zánět, nekrózu a často i popáleniny tkáně. Zánět se rozvíjí rychle, reaktivně a postihuje nejen kořenový vrchol, ale i hlubší vrstvy kostní tkáně. Předčasná léčba a zastavení agresivních účinků léků může vést k extrakci celého zubu.

Klinicky se toxický zánět projevuje silnou bolestí, která se rozvíjí během léčby pulpitidy, méně často parodontózy. U pulpitidy je léková parodontitida nejčastěji lokalizována v oblasti vrcholu kořene, jako komplikace terapie parodontózy - lokalizována podél okrajů parodontu (marginální parodontitida). Bolest je konstantní, tupá, bolestivá, zesiluje se při silném úderu na zub (při příjmu potravy, palpaci, perkusi). Zub může ztratit stabilitu doslova během jednoho dne, dásně jsou často hyperemické, oteklé.

Při diagnostice akutní parodontitidy vyvolané léky je důležité ji odlišit od jiných onemocnění s podobnými klinickými projevy – akutní pulpitida, akutní infekční parodontitida.

Léčba intoxikace spočívá v okamžitém odstranění léku z dutiny zubu, tj. neutralizaci kořenové příčiny. Po odstranění turundy, pasty, se vytvoří kontakt s parodontálními tkáněmi, aby se zajistil rychlý odtok nahromaděného exsudátu. Nekrotická zubní dřeň se vyčistí, kanálek se sanuje. Poté se do rozšířeného kanálku zavede odpovídající lék, nejčastěji širokospektrální antibiotikum. Dobrý účinek dává iontová galvanizace s anestetikem a jódem, po které se zub uzavře plombou. Lze předepsat fyzioterapeutické procedury a terapeutické výplachy. Je třeba poznamenat, že toxická parodontitida se poměrně úspěšně léčí pomocí fyzioterapie bez předepisování antibiotik. To je možné při včasném odhalení zánětlivého procesu, navíc se tato metoda používá při parodontálním zánětu v procesu léčby parodontózy.

V současné době je léky vyvolaná toxická parodontitida považována za velkou vzácnost a nejčastěji se vysvětluje nedodržováním harmonogramu návštěv lékaře ze strany pacienta.

Marginální parodontitida

Marginální parodontální zánět je definice lokalizace procesu, který se může vyvinout v oblasti apexu - vrcholu kořene zubu, horní části parodontálních tkání nebo podél okrajů. Marginální parodontitida (Parodontitis marginalis) je zánět okrajů parodontu, nejčastěji vyvolaný traumatem a následnou infekcí poškozených tkání.

Aby infekční agens mohl proniknout do parodontu kanálkem, musí tomu předcházet porušení ochranných bariér vstupu do alveoly. Tomu napomáhá mechanické poškození tkáně, tj. modřina, úder, vniknutí jídla do kanálku, prorůstání korunky pod dáseň a méně často chyby v odontoterapii (hrubé zatlačení zubního materiálu do kanálku). Etiologie marginální akutní parodontitidy je tedy definována jako infekční a traumatická.

Kromě toho může být marginální parodontitida důsledkem zhoršeného zánětu, který dříve probíhal v chronické formě. Marginální zánět parodontu je v současnosti klasifikován jako „parodontální onemocnění“, taková parodontitida se často nazývá hluboká gingivitida, alveolární pyorrhea, protože tyto nozologie jsou si symptomaticky i patogeneticky velmi podobné. Zánět parodontální tkáně je navíc v zásadě důsledkem patogenetického řetězce v procesu vzniku pyorrhey, parodontitidy a je vyvolán nejen mechanickými faktory, ale také podrážděním tkáně zubním kamenem a hromaděním detritu v gingiválních kapsách.

Příznaky marginální parodontitidy:

• Hyperémie a otok dásní.
• Otok v oblasti postiženého zubu, zejména podél okrajů parodontu.
• Akutní forma onemocnění je charakterizována otokem přechodového záhybu mezi zuby.
• Je možný otok tváře na straně postiženého zubu, otéká ret. Otok je asymetrický.
• Dásně znatelně ustupují od zubu.
• Z jejich dásňové kapsy často vytéká hnisavý exsudát.
• Na dásni v projekci nemocného zubu se může vyskytovat absces (vícečetné abscesy).
• Zub je citlivý na perkusi, palpaci a je pohyblivý v laterálním směru.
• Lymfatické uzliny jsou zvětšené a bolestivé při palpaci.

Klinický obraz marginálního zánětu je velmi podobný příznakům typické apikální parodontitidy v akutním stádiu, ale zánětlivé příznaky jsou vyjádřeny poněkud méně silně, protože dochází k odtoku hnisavého exsudátu přes gingivální cystu.

Léčba marginální parodontitidy nezahrnuje otevření zubu a sanitaci kanálku, jak se to dělá při standardní léčbě parodontitidy. Terapie v první řadě závisí na tom, zda je zubní dřeň a zub živé. Pokud je dřeň neporušená, nelze tento proces považovat za apikální a je klasifikován jako parodontální onemocnění, které se léčí odlišně. Pokud je zub odstraněn z drenáže, je nutné rozlišit zánětlivý proces, k tomu se vyšetřuje dno gingivální kapsy. Kritériem, které umožňuje potvrdit marginální parodontitidu, je poměrně velká velikost a hloubka gingivální kapsy. Často je tento útvar tak velký, že se jeho dno dotýká vrcholu kořene, což opět způsobuje potíže s diagnózou, protože hnis může vytékat přes okraj dásně. Kombinované formy - apikální a marginální parodontitida zároveň - jsou v zubní praxi extrémně vzácné. Diferenciální diagnózu zpravidla ukončí rentgen, po kterém se vyvine terapeutická strategie. Léčba potvrzeného marginálního zánětu v 99 % případů spočívá v systematickém promývání kapes injekcí (irigací). V teplé formě se používají různé mírně agresivní antiseptické roztoky. Pokud je proces zanedbán a dochází k velkému nahromadění hnisu, provede se řez v dásni podél kořenového kanálku, aby se zajistil odtok obsahu. Extrakce zubu je také možná, ale to se děje z vlastní viny pacienta, kdy vyhledá pomoc pozdě a proces je natolik zanedbán, že jiné metody léčby jsou neúčinné.

Parodontitida pod korunkou

Po zubní protetice se může po určité době pod korunkou vyvinout patologický proces. Parodontitida pod korunkou zubu se projevuje bolestí a citlivostí zubu na teplotní vlivy. To je způsobeno nekrózou zubní dřeně nebo nedostatečně hustou cementující výstelkou. Nekróza zubní dřeně je zase důsledkem odstranění příliš hluboké dentinové tkáně nebo existujícího chronického zánětlivého procesu, který nebyl přehlédnut a neléčen. Nejčastěji se v praxi setkáváme s infekční parodontitidou pod korunkou, která je způsobena následujícími důvody:

• Nedostatečná kvalita výplně kořenových kanálků během léčby chronické nebo akutní pulpitidy.
• Při přípravě zubu na korunku, kdy není odstraněna zubní dřeň a zub zůstává živý, zatímco se již rozvíjí nediagnostikovaná, nezjištěná pulpitida

Kromě toho existují iatrogenní a objektivní faktory:

• Tepelné popálení a zánět zubní dřeně během skřípání zubů je iatrogenní příčinou.
• Traumatické poškození zubu je objektivní příčinou, kdy je zub pohmožděn, naražen nebo poškozen při kousání do příliš tvrdé potravy (ořechy, pecky).
• Malokluze.
• Nesprávně nasazená korunka, nesprávné utváření korunky z anatomického hlediska. To narušuje normální proces žvýkání potravy, vyvolává trauma mezizubních papil.

Diagnostická kritéria pro určení lokalizace zánětlivého procesu mohou být následující:

• Po odstranění korunky bolest a citlivost zmizí.
• Citlivost zubu a jeho reakce na tepelné podněty naznačují nekrózu zubní dřeně.
• Bolest při kousání tvrdého jídla naznačuje rozvoj zánětu v oblasti parodontu.

Parodontitida pod korunkou je nejčastěji lokalizována na okrajích, tj. je považována za okrajovou a je obvykle způsobena mechanickými provokujícími příčinami. V tomto případě neustálý mechanický tlak na korunku končí jejím posunem a tkání dásní, gingivální kapsa získává status patologické kapsy, rozvíjí se zánět dásní, krvácí. V kapse se vytváří příznivé prostředí pro rozvoj bakterií, v kapse se vytváří infekce a proces se šíří do tkáně parodontu.

Generalizovaná parodontitida

Agresivní parodontitida se nejčastěji vyskytuje v pubertě. Generalizovaná parodontitida je rychlá reaktivní destrukce tkání, parodontálního vazu a celé alveolární kosti (výběžku). Takový postup vede k úplné ztrátě mnoha zubů.

Tento typ zánětu je klasifikován jako juvenilní parodontitida (JP) v generalizované formě. Onemocnění může být lokalizováno v oblasti stálých prvních molárů, dolních řezáků, pak je klasifikováno jako lokalizovaná juvenilní parodontitida, pokud proces postihuje mnoho stálých zubů, je charakterizováno jako generalizované.

První podrobný popis parodontitidy v zobecněné formě byl prezentován na začátku minulého století jako onemocnění systémové nezánětlivé povahy. Dnes je patogenetický mechanismus rychlé destrukce chrupu podrobněji studován a bylo zjištěno, že lokalizovaná forma parodontitidy u dospívajících je provokována specifickými usazeninami - zubním plakem. To dalo správný směr v pochopení etiologie a generalizované formy zánětu, následně bylo identifikováno 5 typů bakterií, které způsobují reaktivní poškození parodontu a destrukci kolagenu, a byla identifikována nová věková skupina - děti od 5 do 10 let.

V tomto ohledu se parodontitida související s věkem dělí do tří skupin, z nichž každá může být buď lokalizovaná, nebo v rozšířené, generalizované formě:

• Prepubertální juvenilní parodontitida.
• Juvenilní parodontitida.
• Postjuvenilní parodontitida.

Generalizovaný proces je velmi závažný, doprovázený totální hyperplastickou gingivitidou se zjevnými příznaky zánětu dásní - otok, hyperémie, krvácení. Recese dásní rychle postupuje, kostní tkáň je ničena. Etiologie GP je stále nejasná, nejnovější výzkum v této oblasti ukázal, že zubní plak, kameny a dokonce i kazy, dříve považované za základní příčiny GP, nelze nazvat základními etiologickými faktory. Klinický obraz procesu je prakticky nezávislý na výše uvedených jevech, ale úzce souvisí s dalšími patologií - infekčními onemocněními dýchacího systému, otitidou, systémovými autoimunitními onemocněními.

Včas provedená diagnostika pomáhá vést aktivní léčbu generalizované formy UP a dokonce co nejvíce stabilizovat stav zubů. Diagnostika se provádí standardními metodami:

• Inspekce.
• Měření hloubky kanálu (hloubka sondování).
• Stanovení stupně krvácení dásní.
• Rentgen.

Léčba generalizované parodontitidy:

• Odstranění veškerého zubního plaku.
• Korekce povrchu kořenů zubů (obnažený, otevřený).
• Ortopedické manipulace.
• Symptomatická konzervativní léčba zaměřená na eliminaci bakteriálních ložisek.
• Doporučení pro speciální ústní hygienu prováděnou doma.

Poté se provádí dynamické sledování s posouzením účinnosti léčby. Pokud klinika vykazuje znatelné zlepšení, provádí se chirurgická korekce parodontálních struktur - zmenšuje se hloubka dásňových kapes a odstraňují se oblasti postižené zánětem.

Včasná návštěva lékaře tak pomáhá zastavit generalizovanou parodontitidu a zastavit patologický proces difúzní atrofie alveolárních výběžků.

Nekrotická parodontitida

Ulcerózně-nekrotická forma parodontitidy je v současnosti velmi vzácná a je důsledkem totální destrukce parodontálních tkání. Nekrotická parodontitida je charakterizována tvorbou kráterů v kostní tkáni v mezizubním prostoru. Periodontitida purulenta necrotica vždy vede k odumření a hnisavému roztavení parodontálních tkání.

Klinické projevy nekrotické parodontitidy:

• Hyperemická, edematózní tkáň dásní a mezizubních vazů.
• Viditelné nekrotické oblasti tkáně nazelenalého odstínu.
• Viditelná fibrinoidní nekróza mikrocév.
• Při vyšetření dřeně se v ní detekují kolonie bakterií a bazofilní části rozpadajících se buněk.
• V oblasti postiženého parodontu jsou pozorovány splývající drobné abscesy.
• Pokud je nekróza měkkých tkání doprovázena hnilobným procesem v kostní tkáni, vyvíjejí se jasné známky vlhké gangrény.
• Dužnina získává charakteristickou černou barvu.
• Nekróza tkáně je doprovázena totální infekcí blízkých struktur, což se projevuje silnou bolestí.
• Nekrotický proces je charakterizován záchvaty noční bolesti.
• Bolest není jasně lokalizována v místě původu bolesti, vyzařuje ve směru trojklanného nervu a může vyzařovat do ucha, zadní části hlavy, pod čelist a k protějším zubům.
• Bolest se zesiluje tepelným nebo fyzickým nárazem.
• Zubní dutina je uzavřena nekrotickou tkání, pod kterou se hromadí exsudát.

Nekrotická parodontitida je příznivým prostředím a podmínkami pro hromadné množení patogenních mikroorganismů, což nakonec vede k onemocněním vnitřních orgánů a systémů. Někdy bakteriální kolonie dorůstají astronomických rozměrů, což je způsobeno následujícími důvody:

• Bakterie žijí a dokonale se množí v nekrotické tkáni, vitální tkáň k tomu není vhodná, proto se u granulomatózní parodontitidy proces nevyvíjí tak rychle a rozsáhle jako u totální nekrózy parodontu.
• Živý zub s živou dření také není vhodný pro bakteriální očkování, zatímco nekróza dřeňové tkáně, vrcholu kořene, pro to vytváří příznivé prostředí, protože bakteriální invaze se nesetkává s odporem.
• Rentgenové dutiny vytvořené z nekrotické tkáně slouží jako vynikající pozadí a zóna pro bakteriální infekci.
• Neustálý příliv bakterií z nehygienizované ústní dutiny také přispívá k infekci apikální části kořene, často tento stav vede k parodontitidě více kořenů, tj. je postiženo několik zubů najednou.

Právě z tohoto důvodu je bez úplného a důkladného odstranění veškeré nekrotické tkáně téměř nemožné zastavit zánětlivý proces jako celek. Nekrotická parodontitida se léčí dlouhodobě, v několika fázích a nutně za neustálého dynamického pozorování a radiografické kontroly. Generalizovaná forma je v současnosti vzácná, ale pokud je diagnostikována, obvykle končí ztrátou postižených zubů.