Příznaky metabolického syndromu u dětí

Poruchy sdružené v rámci metabolického syndromu jsou dlouhodobě asymptomatické, často se začínají formovat v adolescenci a mládí, dlouho před klinickou manifestací diabetu mellitus 2. typu, arteriální hypertenze a aterosklerotických cévních lézí. Nejčasnějšími projevy metabolického syndromu jsou dyslipidémie a arteriální hypertenze. Často se ne všechny složky tohoto syndromu vyskytují současně. Fenotyp, kterým se projeví, závisí na interakci genetických a environmentálních faktorů v ontogenezi.

Metabolický syndrom sdružuje skupinu metabolických a klinických příznaků (markerů), které lze v jeho rámci posuzovat pouze za přítomnosti inzulínové rezistence. Téměř všechny složky tohoto syndromu jsou zavedenými rizikovými faktory pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění:

• abdominální obezita (ukládání tuku v břišní dutině, na přední břišní stěně, trupu, krku a obličeji - androidní typ obezity);
• inzulínová rezistence (nízká citlivost buněk na inzulín);
• hyperinzulinémie;
• zhoršená glukózová tolerance nebo diabetes mellitus 2. typu;
• arteriální hypertenze;
• dyslipidémie;
• hyperandrogenismus u dívek;
• porušení hemostázy (snížení fibrinolytické aktivity krve);
• hyperurikémie;
• mikroalbuminurie.

V pediatrické praxi mohou být preklinické a klinické projevy metabolického syndromu často skryty pod rouškou diagnózy hypotalamického syndromu puberty (juvenilní dyspituitarismus, juvenilní bazofilismus atd.).

Hypothalamický syndrom puberty je neuroendokrinní syndrom věkem podmíněné restrukturalizace organismu s dysfunkcí hypotalamu, hypofýzy a dalších endokrinních žláz. Toto onemocnění se může vyvinout primárně (u lidí s původně normální tělesnou hmotností) i sekundárně (u dětí a dospívajících, kteří již mají primární leptinovou obezitu). Nejčastěji se onemocnění pozoruje ve věku 10 až 18 let.

Klinické projevy hypotalamického syndromu puberty: obezita, růžové strie na kůži, zrychlený fyzický vývoj, vysoký vzrůst, poruchy puberty, abnormální růst ochlupení na obličeji a těle, menstruační dysfunkce, labilita krevního tlaku, různé vegetativní poruchy. Jednotnost klinických projevů hypotalamického syndromu puberty umožnila identifikovat klinickou triádu charakteristickou pro toto onemocnění, která zahrnuje:

• obezita s růžovými striemi;
• výška;
• arteriální hypertenze.

U dětí a dospívajících s hypotalamickým syndromem puberty (obvykle sekundárním), abdominální obezitou, vysokým krevním tlakem, těžkou inzulínovou rezistencí a hyperinzulinémií se často zaznamenávají diabetické poruchy metabolismu sacharidů a aterogenní poruchy metabolismu lipidů, což naznačuje vznik juvenilního metabolického kardiovaskulárního syndromu již v dětství a dospívání.

Obezita

Obezita je hlavním klinickým markerem metabolického syndromu.

Mezi nejjednodušší a nejspolehlivější metody (kritéria) pro diagnostiku obezity na základě distribuce tuku patří:

• obvod pasu (OB), cm;
• Výpočet poměru pasu k bokům (WHR).

U dětí byly nyní vyvinuty normativní údaje (nomogramy). U dospívajících lze použít kritéria pro dospělé. V případě abdominální obezity:

• Poměr OT/OB u chlapců je vyšší než 0,81; u dívek vyšší než 1,0;
• Obvod pasu u chlapců je více než 94 cm, u dívek více než 80 cm.

V pediatrické praxi se obezita nejčastěji dělí na stupně v závislosti na nadváze tělesné hmotnosti. Její diagnóza je založena na měření tělesné hmotnosti, jejím porovnání s maximálním tabulkovým ukazatelem pro dítě daného věku, pohlaví a výšky a výpočtu (v %) jejího nadbytku. V tomto případě se rozlišují stupně obezity: I. stupeň - nadváha tělesné hmotnosti 10-25 %, II. stupeň - 26-49 %, III. stupeň - 50-99 %, IV. stupeň - 100 % a více.

U dětí ve věku 2 let a starších lze stupeň obezity stanovit pomocí Queteletova indexu pro konkrétní věk a pohlaví: BMI = hmotnost (kg)/výška (m) ^². Například výška je 1,5 m, tělesná hmotnost je 48 kg; BMI = 48 kg/(1,5 m) ^² = 21,3 kg/m² ^. Tělesná hmotnost v rozmezí 85.–95. percentilu BMI se posuzuje jako nadváha a nad 95. percentilem jako obezita. Hodnocení obezity pomocí BMI může být u atleticky stavěných dospívajících chybné.

Klasifikace obezity na základě indexu tělesné hmotnosti (WHO, 1997)

Klasifikace obezity	BMI, kg/ m2
Normální tělesná hmotnost	18,5–24,9
Preobezita	25,0–29,9
Obezita I. stupně	30,0–34,9
Obezita II. stupně	35,0–39,9
Obezita III. stupně	>40,0

Centrální (abdominálně-viscerální) obezita se detekuje nepřímým parametrem - měřením plochy viscerálního tuku (WC), je nezávisle spojena s každou z ostatních složek metabolického syndromu, včetně inzulínové rezistence, a měla by být hlavním kritériem pro diagnózu metabolického syndromu. Při stanovení standardních parametrů WC u dětí a dospívajících lze použít doporučení IDF (2007). U dospívajících (10-16 let) lze použít standardy WC pro dospělé (Evropany), u dětí (6-10 let) - parametry přesahující 90. percentil. Vzhledem k tomu, že BMI koreluje v menší míře než WC s viscerálním tukem a inzulínovou rezistencí, je vhodné tento parametr používat pouze k určení stupně obezity (u dětí a dospívajících se standardy BMI stanovují pomocí nomogramů v závislosti na pohlaví a věku). Vzhledem k tomu, že WC je stále nepřímým parametrem pro hodnocení viscerální obezity (přímou metodou je stanovení plochy viscerálního tuku pomocí CT), umožňuje identifikace WC a indexu HOMA-R jako povinných kritérií vyhnout se chybám v diagnostice metabolického syndromu (jak nadměrné, tak poddiagnostice) u dětí a dospívajících.

Inzulínová rezistence

Existují nepřímé a přímé metody pro hodnocení inzulínové rezistence. Mezi nepřímé ukazatele charakterizující inzulínovou rezistenci patří: OGTT, hladina bazální inzulínemie a model malé homeostázy s parametrem HOMA-R.

HOMA-R se vypočítá pomocí vzorce:

Hladina glukózy v krvi nalačno, mmol/lx, hladina inzulinu nalačno, μU/ml/22,5.

Hodnoty HOMA-R 3-4 jsou považovány za hraniční (normální HOMA-R je do 2). Inzulínová rezistence se stanoví při HOMA-R rovném 4 nebo vyšším. Mezi přímé metody pro stanovení inzulínové rezistence patří inzulínový toleranční test a euglykemicko-hyperinzulinemický clamp test.

Arteriální hypertenze

Patogeneze arteriální hypertenze u metabolického syndromu je založena na inzulínové rezistenci a jí způsobené kompenzační hyperinzulinémii, která slouží jako hlavní mechanismus spouštějící řadu patologických vazeb - renálních, kardiovaskulárních, endokrinních. Vztah mezi hyperinzulinémií a arteriální hypertenzí je tak zřejmý, že je vždy možné předpovědět rychlý rozvoj arteriální hypertenze u jedinců s neléčenou hyperinzulinémií. Ta vede k rozvoji arteriální hypertenze prostřednictvím níže uvedených mechanismů.

• Inzulin zvyšuje reabsorpci sodíku v proximálních tubulech ledvin, což vede k hypervolemii a zvýšení obsahu sodíku a vápníku ve stěnách cév, což způsobuje jejich zúžení a zvýšení celkového periferního cévního odporu.
• Inzulin zvyšuje aktivitu sympatického nervového systému, čímž zvyšuje srdeční výdej, což způsobuje vazokonstrikci a zvýšení celkového periferního cévního odporu.
• Inzulin jako mitogenní faktor zvyšuje proliferaci buněk hladkého svalstva cév, zužuje jejich lumen a zvyšuje OPSS.

Zvýšený OPSS vede ke sníženému průtoku krve ledvinami, což způsobuje aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron. Nadměrná sekrece reninu ledvinami udržuje trvalé zvýšení systémového arteriálního tlaku a vytváří arteriální hypertenzi.

Kromě toho byly v poslední době diskutovány mechanismy patogeneze arteriální hypertenze u obezity spojené s hyperleptinémií. Při dlouhodobém přetrvávání dyslipidémie dochází k rozvoji aterosklerotických změn v renálních cévách, které mohou vést i k rozvoji renovaskulární arteriální hypertenze.

Hladiny krevního tlaku u dětí a dospívajících se hodnotí pomocí percentilových tabulek v závislosti na pohlaví, věku a výšce. Krevní tlak (systolický nebo diastolický) > 95. percentil u dítěte daného věku, pohlaví a výšky se považuje za zvýšený.

Dyslipidémie

V podmínkách inzulínové rezistence u abdominálně-viscerální obezity se v důsledku změn aktivity lipoproteinové lipázy a jaterní triglyceridové lipázy zpomaluje rozklad lipoproteinů bohatých na triglyceridy. Vzniká hypertriglyceridémie, která vede k obohacení lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL) a LDL triglyceridy. To vede ke zvýšení koncentrace malých hustých částic LDL a ke snížení hladiny HDL v plazmě. Nadměrný příjem volných mastných kyselin v játrech podporuje zvýšenou syntézu triglyceridů a sekreci lipoproteinů s velmi nízkou hustotou a apolipoproteinu B.

Dyslipidémie u abdominálně-viscerální obezity je charakterizována:

• zvýšené hladiny volných mastných kyselin;
• hypertriglyceridemie;
• snížený HDL;
• zvýšený LDL;
• zvýšení obsahu malých hustých LDL částic;
• zvýšené hladiny apolipoproteinu B;
• zvýšení poměru LDL/HDL;
• výrazný postprandiální vzestup lipoproteinů bohatých na triglyceridy.

Nejčastější variantou dyslipidémie u metabolického syndromu je lipidová triáda: kombinace hypertriglyceridémie, nízkých hladin HDL a zvýšení frakce malých denzních LDL částic.

Pacienti s viscerální obezitou se také vyznačují kombinací hyperinzulinémie, zvýšeného apolipoproteinu B a frakce malých denzních LDL částic, která je známá jako aterogenní metabolická triáda.

V posledních letech mnoho výzkumníků přikládá velký význam hypertriglyceridemii, zejména v postprandiálním období, jako faktoru urychlujícímu rozvoj kardiovaskulárních onemocnění.

Poruchy metabolismu sacharidů

U dětí a dospívajících s metabolickým syndromem je nutné pravidelně sledovat glykémii a identifikovat včasné poruchy metabolismu sacharidů. Následující hladiny glukózy v plazmě nalačno mají diagnostickou hodnotu:

• do 6,1 mmol/l (
• >6,1 (>110 mg/dl), ale
• >7,0 (>126 mg/dL) - předběžná diagnóza diabetes mellitus, která by měla být potvrzena opakovaným stanovením hladiny glukózy v krvi v ostatní dny.

Při provádění orálního glukózového tolerančního testu slouží jako výchozí body následující hodnoty plazmatické koncentrace glukózy 2 hodiny po glukózové zátěži:

• >7,8 mmol/l (>140 mg/dL), ale
• >11,1 mmol/l (>200 mg/dL) - předběžná diagnóza diabetes mellitus, která by měla být potvrzena následnými vyšetřeními.

Diabetes mellitus 2. typu

Diabetes mellitus 2. typu se nyní často vyskytuje u mladých lidí. Pokud dříve byla registrace tohoto onemocnění u dětí a dospívajících hlášena extrémně zřídka, pak v současnosti manifestace diabetu mellitus 2. typu ve věku 10-14 let již nikoho nepřekvapuje. Vzhledem k vymazanému klinickému obrazu onemocnění v tomto věku je však jeho diagnóza často prováděna pozdě.

Při stanovení určujícího podílu genů na rozvoji diabetu 2. typu je nutné rozlišovat mezi diabetogenními geny a nespecifickými, neboli facilitačními geny (geny regulující chuť k jídlu, energetický výdej, hromadění nitrobřišního tuku atd.), které lze zařadit mezi rizikové faktory pro rozvoj diabetu 2. typu. V patogenezi diabetu 2. typu existuje úzký vztah mezi genetickými a environmentálními faktory (iracionální strava, nízká fyzická aktivita, nemoci atd.). Asi 90 % pacientů s diabetem 2. typu trpí nadváhou nebo obezitou. Obezita je nejdůležitějším modifikovatelným rizikovým faktorem pro toto onemocnění, a proto se dokonce objevil speciální termín „DiObesity“.

V současné době četné studie prokázaly, že u většiny pacientů s diabetem 2. typu hraje inzulínová rezistence hlavní roli v patogenezi onemocnění. V tomto ohledu je diabetes 2. typu od 90. let 20. století klasifikován jako skupina klinických markerů metabolického syndromu.

Diagnostická kritéria pro diabetes mellitus 2. typu, stejně jako pro diabetes mellitus 1. typu, navrhla WHO (1999). U dětí s diabetem mellitus 2. typu se onemocnění obvykle rozvíjí pomalu, během několika týdnů nebo měsíců. Často je poprvé diagnostikován během preventivních prohlídek ve škole nebo při návštěvě lékaře kvůli svědění kůže, furunkulóze a dalším onemocněním. Někdy je diabetes mellitus diagnostikován až tehdy, když nemocné dítě poprvé navštíví lékaře kvůli svým komplikacím. Retrospektivně lze u mnoha pacientů zjistit, že mají dlouhodobě latentní klinické projevy diabetu mellitus: středně těžkou polydipsii a polyurii s převahou v noci, zvýšenou únavu, snížený výkon a akademické výsledky ve škole, zvýšení nebo nevysvětlitelný pokles (u dětí s nadváhou) tělesné hmotnosti při zachované chuti k jídlu, náchylnost k různým nachlazením a kožním onemocněním atd.

Současně má 6–9 % dětí a dospívajících s diabetem 2. typu případy s výraznými projevy hyperglykémie (slabost, žízeň, svědění) a ketoacidózy. V těchto případech klinické příznaky onemocnění neumožňují ověřit typ diabetu 2. typu a přítomnost diabetické ketoacidózy v době manifestace diabetes mellitus 2. typu nevylučuje. Nejčastěji je však debut diabetu 2. typu v dětství charakterizován mírnými poruchami metabolismu sacharidů na pozadí normální bazální a zvýšené stimulované sekrece inzulínu. Nejvýznamnějšími rizikovými faktory pro rozvoj diabetu 2. typu jsou dědičnost, obezita a ženské pohlaví.

Poruchy metabolismu sacharidů u diabetu 2. typu se vyznačují různým stupněm kompenzace. Obvykle lze rozlišit tři stupně závažnosti diabetu 2. typu. Mírný stupeň (stupeň I) zahrnuje případy diabetu mellitus, u kterých je kompenzace onemocnění (normoglykémie a aglukosurie) dosažena pouze dietou. Středně těžký diabetes mellitus (stupeň II) se vyznačuje možností dosažení kompenzace metabolismu sacharidů buď pouze perorálními antidiabetiky, nebo jejich kombinací s inzulinem. Těžký diabetes mellitus (stupeň III) se zvažuje při přítomnosti výrazných cévních komplikací: mikroangiopatie (proliferativní retinopatie, nefropatie stadia II a III), neuropatie. Je důležité poznamenat, že mnoho lékařů vnímá diabetes mellitus 2. typu jako mírné onemocnění nebo mírnou formu diabetu mellitus. To je často způsobeno předpokladem méně přísných kritérií pro kompenzaci tohoto onemocnění, což není pravda.

Syndrom hyperandrogenismu

Relativně nedávno - na konci 20. století - byl navržen a důkladně argumentován koncept, že na patogenezi syndromu polycystických vaječníků se podílejí dvě vzájemně propojené složky:

• zvýšená aktivita cytochromu P450 C17-a, která určuje nadměrnou produkci androgenů ve vaječnících/nadledvinách;
• hyperinzulinemická inzulínová rezistence vedoucí k mnoha poruchám v regulaci metabolismu sacharidů, tuků, purinů a dalších typů.

Existuje mnoho přesvědčivých důkazů o tom, že u syndromu polycystických ovarií existuje jediná univerzální abnormalita, která určuje nadměrnou fosforylaci serinu (místo tyrosinu) jak ve steroidogenních enzymech (17beta-hydroxyláza a C17,20-lyáza), tak v substrátech beta podjednotky inzulínového receptoru (IRS-1 a IRS-2). Konečné účinky takového patologického jevu se však liší: aktivita enzymů steroidogeneze se v průměru zdvojnásobí, což s sebou nese hyperandrogenismus, zatímco citlivost na inzulín na postreceptorové úrovni v periferních tkáních se téměř zdvojnásobí, což nepříznivě ovlivňuje stav metabolismu jako celku. Navíc reaktivní hyperinzulinismus, který vzniká kompenzačně v reakci na patologickou rezistenci cílových buněk vůči inzulínu, dále přispívá k nadměrné aktivaci androgen syntetizujících buněk ovariálně-adrenálního komplexu, což dále potencuje hydrogenaci těla dívky i ženy, a to již od dětství.

Z hlediska klasické terminologie je syndrom polycystických vaječníků charakterizován dvěma povinnými znaky:

• chronická anovulační ovariální dysfunkce, která určuje vznik primární neplodnosti;
• komplex symptomů hyperandrogenismu, který má odlišné klinické (nejčastěji) a/nebo hormonální projevy.

Syndrom polycystických vaječníků zahrnuje řadu metabolických poruch způsobených hyperinzulinismem.

Hirsutismus není jen příznakem syndromu polycystických vaječníků, nejvýraznějším a nejvýraznějším, pokud jde o lékařskou diagnózu, ale také faktorem, který je pro psychiku dívek nejvíce traumatický.

Androgenetická alopecie je spolehlivým diagnostickým markerem virilních variant AGA. Stejně jako jiné typy endokrinní alopecie je spíše difúzní než fokální (hnízdní). Na rozdíl od alopecie u jiných onemocnění endokrinních žláz (primární hypotyreóza, polyglandulární insuficience, panhypopituitarismus atd.) se však androgenetická alopecie vyznačuje určitou dynamikou. Zpravidla se projevuje ztrátou vlasů v temporální oblasti (bitemporální alopecie s tvorbou symptomů temporálních lysin neboli „lysiny tajného rady“ a „vdovského vrcholu“) a poté se šíří do parietální oblasti (parietální alopecie, plešatost).

Diagnóza syndromu polycystických ovarií je diagnózou vylučovací. Pro její ověření je kromě přítomnosti dvou výše uvedených klinických kritérií pro zařazení (anovulace + hyperandrogenismus) nutné i třetí - absence dalších endokrinních onemocnění (vrozená dysfunkce kůry nadledvin, virilizující nádory, Itsenko-Cushingova choroba, primární hyperprolaktinémie, patologie štítné žlázy). V tomto ohledu musí být diagnóza syndromu polycystických ovarií doplněna třemi dalšími vyšetřeními (to je nesmírně důležité nejen a ne tolik pro potvrzení diagnózy, ale pro další použití jako kritérium při volbě diferencované terapie na individuálním základě):

• 7.–10. den menstruačního cyklu – gonadotropní index (LH/FSH) >2, prolaktin normální nebo mírně zvýšený (přibližně v 20 % případů);
• 7. až 10. den menstruačního cyklu jsou ultrazvukem odhaleny charakteristické znaky;
  • bilaterální zvětšení objemu vaječníků (více než 6 ml/m2 ^tělesného povrchu, tj. s přihlédnutím k individuálním parametrům fyzického vývoje podle výšky a tělesné hmotnosti v době ultrazvuku pánve);
  • ovariální tkáň je polycystického typu, tj. na obou stranách je vizualizováno 10 a více malých nezralých folikulů o průměru až 8 mm, a také zvětšení plochy hyperechogenního stromatu dřeně obou vaječníků;
  • ovario-děložní index (průměrný objem vaječníků/tloušťka dělohy) >3,5;
  • ztluštění (skleróza) pouzdra obou vaječníků.

Poruchy systému srážení krve

U metabolického syndromu se zaznamenává zvýšení hladiny fibrinogenu a obsahu inhibitorů fibrinolýzy - faktoru 7 a inhibitoru aktivátoru plazminogenu I. To na pozadí poškození cévní stěny prudce zvyšuje pravděpodobnost tvorby trombu. V tomto ohledu je použití antiagregačních látek a dalších léků, které zlepšují mikrocirkulaci, v komplexní léčbě tohoto syndromu patogeneticky opodstatněné.

Hyperurikémie

Nyní bylo prokázáno, že koncentrace kyseliny močové v krvi spolehlivě koreluje se závažností abdominální obezity a triglyceridemie a u pacientů s arteriální hypertenzí a hyperurikémií je častěji pozorována hypertrofie myokardu levé komory. Pro počáteční stadia metabolického syndromu je rozvoj hyperurikémie méně typický. Porucha metabolismu purinů probíhá souběžně se zvyšováním tělesné hmotnosti a Queteletova indexu, stejně jako se zvyšováním hladiny triglyceridů v krvi, tj. s rozvojem poruchy metabolismu lipidů. Současně dochází k spolehlivému zvýšení glykémie a aktivity systému renin-angiotenzin-aldosteron v pozdějších stádiích onemocnění než k výskytu uricemie. V budoucnu může zvýšená hladina kyseliny močové v krvi vést k rozvoji urátové tubolointersticiální nefritidy, při které v důsledku imunologického mechanismu dochází k fibroblastické degeneraci intersticiálních buněk. Hyperurikémie slouží také jako faktor vedoucí k progresi kardiovaskulárního poškození při metabolickém syndromu, faktor v progresi arteriální hypertenze. Kromě toho přítomnost zvýšených hladin kyseliny močové klade další požadavky na léčbu arteriální hypertenze. Zejména je známo, že thiazidová diuretika při dlouhodobém užívání přispívají k rozvoji a progresi hyperurikémie, proto by jejich použití u arteriální hypertenze spojené s metabolickým syndromem mělo být omezeno.

Psychické a kardiovaskulární poruchy u dětí a dospívajících s metabolickým syndromem

Vysoká frekvence registrace úzkostně-depresivních stavů, kognitivní poruchy, introverze a neuroticismu, poruchy v emocionálně-volní sféře a komunikačně-interpersonálních interakcích. Zvýraznění individuálních charakterových rysů (nevyvážený, dystymický, excitovatelný a úzkostný typ) u dětí a dospívajících s obezitou a metabolickým syndromem je doprovázeno snížením kvality jejich života.

Zjištěné změny v kardiovaskulárním systému u dětí a dospívajících s metabolickým syndromem by měly být sloučeny do jednoho kardiovaskulárního syndromu. Je vhodné nevyčleňovat arteriální hypertenzi samostatně ve struktuře markerů metabolického syndromu, ale zahrnout ji jako jedno z kritérií jednoho kardiovaskulárního syndromu. Tato definice je oprávněná a ve své podstatě přesnější, protože na jedné straně existuje spolehlivě potvrzený vztah mezi metabolickým syndromem a srdeční a cévní patologií a na druhé straně se tento vztah neomezuje pouze na arteriální hypertenzi. Je třeba zdůraznit, že do patologického procesu u metabolického syndromu je zapojeno nejen srdce, ale i cévy všech úrovní, tj. hovoříme o kardiovaskulární patologii. Kardiovaskulární syndrom je tedy spolu s arteriální hypertenzí reprezentován syndromem autonomní dysfunkce (projevující se mimo jiné poruchami variability srdeční frekvence), endoteliální dysfunkcí a systolicko-diastolickou dysfunkcí myokardu. Zároveň se stupeň projevu výše popsaných poruch kardiovaskulárního systému u dětí a dospívajících s metabolickým syndromem může individuálně lišit a závisí na stupni projevu inzulínové rezistence.

Je třeba poznamenat, že již ve stádiu obezity a zachované citlivosti na inzulín u dětí a dospívajících jsou zaznamenávány počáteční posuny v metabolických, psychologických a kardiovaskulárních parametrech. V budoucnu, při dlouhodobém zachování nadváhy u dětí a absenci včasných nápravných opatření, tyto poruchy na pozadí rostoucí inzulínové rezistence a chronické kompenzační hyperinzulinémie dále progredují a vedou ke vzniku začarovaného kruhu.

Etiologický faktor

Podle moderních konceptů je jednotícím základem všech projevů metabolického syndromu primární inzulínová rezistence a souběžná, s největší pravděpodobností geneticky podmíněná hyperinzulinémie.

Vývoj inzulínové rezistence je spojen s „poruchami“ na receptorové a post-receptorové úrovni. Studie ukazují, že její povaha je polygenní a může být spojena s mutacemi v následujících genech: substrát inzulínového receptoru, glykogensyntáza, hormonálně senzitivní lipáza, beta3-adrenergní receptory (polymorfismus Trp64Arg (W/R) genu beta3-AR), TNF-a, uncoupling protein, a také s molekulárními defekty v proteinech, které přenášejí inzulínové signály (protein Rad, intracelulární transportéry glukózy GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

Podle v současnosti převládajícího názoru hraje důležitou roli v rozvoji a progresi inzulínové rezistence akumulace nadbytečné tukové tkáně v oblasti břicha a neurohormonální a regulační poruchy doprovázející obezitu. Hyperinzulinémie působí na jedné straně jako kompenzační faktor, tj. nezbytný k překonání inzulínové rezistence a udržení normálního transportu glukózy do buněk; na druhé straně jako patologický faktor přispívající ke vzniku a rozvoji metabolických, hemodynamických a orgánových poruch, které v konečném důsledku vedou k rozvoji diabetu mellitus 2. typu a dyslipidémie.

Doposud nebyly všechny možné příčiny a mechanismy rozvoje inzulínové rezistence u abdominální obezity plně prozkoumány, ne všechny složky metabolického syndromu lze spojit a vysvětlit pouze tímto jevem. Inzulínová rezistence je snížení reakce tkání citlivých na inzulín na inzulín při jeho dostatečné koncentraci. Mezi exogenní faktory stimulující vznik a progresi inzulínové rezistence patří hypodynamie, nadměrná konzumace potravin bohatých na tuky (živočišné i rostlinné) a sacharidy, stres a kouření.

Břišní tuková tkáň se dělí na viscerální (intraabdominální) a subkutánní. Tuková tkáň má auto-, para- a endokrinní funkce a vylučuje velké množství látek s různými biologickými účinky, které mohou zejména způsobit rozvoj komplikací spojených s obezitou, včetně inzulínové rezistence. Mezi ně patří TNF-a a leptin. Mnozí považují TNF-a za mediátor inzulínové rezistence u obezity. Leptin, vylučovaný primárně adipocyty, působí na úrovni hypotalamu, reguluje stravovací návyky a aktivitu sympatického nervového systému, stejně jako řadu neuroendokrinních funkcí. Významný nárůst hmotnosti viscerální tukové tkáně je obvykle kombinován s metabolickými poruchami, především s inzulínovou rezistencí, což vede ke vzniku začarovaného kruhu. Důležitou roli v rozvoji a progresi inzulínové rezistence a souvisejících metabolických poruch hraje nadbytek abdominální tukové tkáně, neurohormonální poruchy spojené s obezitou a zvýšená aktivita sympatického nervového systému.

Hormonální poruchy u metabolického syndromu (zvýšené koncentrace kortizolu, inzulínu, norepinefrinu, zvýšený testosteron a androstendionu u dívek; snížený progesteron; snížená koncentrace testosteronu u chlapců a mladých mužů) přispívají k ukládání tuku zejména ve viscerální oblasti, stejně jako k rozvoji inzulínové rezistence a metabolických poruch na buněčné úrovni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]