Syfilis u pacientů infikovaných HIV

Diagnostické poznámky

U pacientů infikovaných HIV se syfilidou byly pozorovány neobvyklé sérologické odpovědi. Většina zpráv uvádí vyšší než očekávané titry, ale byly hlášeny i falešně negativní výsledky a opožděný nástup sérologické reaktivity. Treponemální i netreponemální sérologické testy na syfilidou jsou však u všech pacientů infikovaných HIV se syfilidou interpretovány stejným způsobem jako u HIV neinfikovaných jedinců.

Pokud klinické vyšetření potvrdí syfilis, ale sérologické testy jsou negativní nebo nejednoznačné, mohou být užitečné alternativní testy, jako je biopsie léze, zobrazování v tmavém poli nebo DIF lézní tkáně.

U pacientů infikovaných HIV je nutné v diferenciální diagnostice onemocnění nervového systému zvážit možnost neurosyfilidy.

Zacházení

Publikované kazuistiky a odborné názory naznačují, že pacienti infikovaní HIV s časnou syfilidou mají zvýšené riziko vzniku neurologických komplikací a selhání léčby konvenčními režimy. Míra rizika je, ačkoli nejistá, malá. Neexistují žádné důkazy o tom, že by jakýkoli jiný režim byl účinnější v prevenci neurosyfilidy než režimy doporučené pacientům bez HIV infekce. Následné sledování po léčbě je nezbytné.

Primární a sekundární syfilis u pacientů infikovaných HIV

Zacházení

Stejná léčba benzathinpenicilinem G, 2,4 milionu jednotek intramuskulárně, se doporučuje jako u HIV negativních pacientů. Někteří odborníci doporučují další léčbu, například opakované dávky benzathinpenicilinu G, jako u pozdní syfilidy, nebo jiná antibiotika kromě 2,4 milionu jednotek benzathinpenicilinu G intramuskulárně.

Další aspekty péče o pacienta

Abnormality v mozkomíšním moku se často vyskytují u asymptomatických pacientů infikovaných HIV bez syfilidy a u pacientů infikovaných HIV s primární nebo sekundární syfilidou. Prognostický význam těchto abnormalit u pacientů infikovaných HIV s primární nebo sekundární syfilidou však není znám. Většina pacientů infikovaných HIV reaguje na běžně doporučovanou léčbu penicilinem adekvátně; někteří odborníci však doporučují vyšetření mozkomíšního moku před zahájením léčby a odpovídajícím způsobem upravit léčebný režim.

Následné pozorování

Klinické a sérologické sledování se provádí u HIV-infikovaných pacientů po 1 měsíci a poté po 2, 3, 6, 9 a 12 měsících po ukončení léčby. Někteří odborníci doporučují po ukončení terapie (např. po 6 měsících) test mozkomíšního moku zopakovat.

U pacientů infikovaných HIV je testování mozkomíšního moku nezbytné, pokud je léčba neúčinná; pacienti by měli být znovu podrobeni stejně jako pacienti bez HIV infekce. Testování mozkomíšního moku a opakovaná léčba jsou nezbytné také u pacientů s primární a sekundární syfilidou, jejichž titry netreponemálních protilátek se nesníží čtyřnásobně do 3 měsíců od ukončení léčby. Pokud jsou titry v mozkomíšním moku normální, většina odborníků doporučuje opakovanou léčbu benzathinpenicilinem G v dávce 7,2 milionu jednotek (3 týdenní dávky po 2,4 milionu jednotek).

Zvláštní poznámky

Alergie na penicilin

Pacienti infikovaní HIV s primární nebo sekundární syfilidou, kteří jsou alergičtí na penicilin, by měli být léčeni stejným způsobem jako pacienti bez HIV.

Latentní syfilis u pacientů infikovaných HIV

Diagnostické poznámky

Pacienti infikovaní HIV s časnou latentní syfilidou by měli být léčeni stejným způsobem jako HIV negativní pacienti s primární a sekundární syfilidou.

U pacientů infikovaných HIV s pozdní latentní syfilidou nebo syfilidou s neznámou délkou trvání by měl být před léčbou vyšetřen mozkomíšní mok.

Zacházení

Pacienti infikovaní HIV s pozdní latentní syfilidou nebo syfilidou s neznámou délkou trvání a normálními výsledky mozkomíšního moku mohou být léčeni benzathinpenicilinem G v dávce 7,2 milionu jednotek (3 týdenní dávky po 2,4 milionu jednotek týdně). Pacienti s výsledky mozkomíšního moku odpovídajícími neurosyfilidě by měli být léčeni dle doporučení pro neurosyfilidu.

Následné pozorování

Klinické a sérologické sledování se provádí 6, 12, 18 a 24 měsíců po ukončení léčby. Pokud se během tohoto období rozvinou klinické příznaky nebo se titry netreponemálních testů zvýší 4násobně, je třeba znovu vyšetřit mozkomíšní mok a zahájit vhodnou léčbu. Pokud se titry netreponemálních testů mezi 12 a 24 měsíci sníží o méně než 4násobek, je třeba znovu vyšetřit mozkomíšní mok a zahájit vhodnou léčbu.

Zvláštní poznámky

Alergie na penicilin

U pacientů infikovaných HIV by měly být penicilinové režimy používány ve všech stádiích syfilisu. K potvrzení alergie na penicilin lze použít kožní testy (viz Léčba pacientů s alergií na penicilin). Pacienty lze desenzibilizovat a poté léčit penicilinem.