Subakutní a chronická meningitida: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Zánět mozkových blan trvající déle než 2 týdny (subakutní meningitida) nebo déle než 1 měsíc (chronická meningitida) infekčního nebo neinfekčního původu (například s rakovinou).

Diagnóza je založena na vyšetření mozkomíšního moku, obvykle po předběžném CT nebo MRI. Léčba je zaměřena na základní příčinu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje subakutní a chronickou meningitidu?

Subakutní nebo chronická meningitida může být infekčního nebo neinfekčního původu a může se jednat o aseptickou meningitidu. Nejpravděpodobnějšími infekčními příčinami jsou plísňové infekce (primárně Cryptococcus neoformans), tuberkulóza, lymská borelióza, AIDS, aktinomycetóza a syfilis; neinfekční příčiny subakutní nebo chronické meningitidy zahrnují mnoho onemocnění, včetně sarkoidózy, vaskulitidy, Behcetovy choroby, malignit, jako jsou lymfomy, leukémie, melanomy, některé typy karcinomů a gliomy (zejména glioblastom, ependymom a meduloblastom). Chemické reakce na endolumbální podávání určitých léků jsou také považovány za neinfekční příčiny.

Rozšířené užívání imunosupresiv a epidemie AIDS vedly ke zvýšení výskytu mykotické meningitidy. Nejpravděpodobnějším patogenem u pacientů s AIDS, Hodgkinovým lymfomem nebo lymfosarkomem, stejně jako u jedinců dlouhodobě užívajících vysoké dávky glukokortikoidů, budou zástupci Cryptococcus spp., zatímco zástupci rodů Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma a Aspergillus jsou detekováni mnohem méně často.

Příznaky subakutní a chronické meningitidy

Ve většině případů jsou klinické projevy stejné jako u akutní meningitidy, ale průběh onemocnění je pomalejší s postupným rozvojem příznaků v průběhu několika týdnů. Horečka může být minimální, zatímco bolesti hlavy, zad, příznaky poškození hlavových nervů a periferních nervů jsou téměř vždy přítomny. Komplikace v podobě komunikujícího hydrocefalu jsou plné rozvoje demence. Zvýšený nitrolební tlak vyvolává přetrvávající bolesti hlavy, zvracení a snižuje pracovní kapacitu po dobu několika dnů až několika týdnů. Bez léčby je možný buď fatální výsledek během několika týdnů nebo měsíců (například u tuberkulózy nebo nádoru), nebo chronické příznaky po mnoho let (například u lymské boreliózy).

Diagnostika a léčba subakutní a chronické meningitidy

U pacientů s prodlouženými (>2 týdny) příznaky, včetně meningeálních symptomů a fokálních neurologických symptomů (volitelné), by mělo být podezření na akutní nebo chronickou meningitidu. Důležité je mít na paměti zejména pokud má pacient jiné zdravotní stavy, které by mohly potenciálně způsobit meningitidu (např. aktivní tuberkulóza, rakovina). Pro potvrzení diagnózy se vyšetřuje mozkomíšní mok. K vyloučení masové léze zodpovědné za fokální neurologické symptomy (tj. nádor, absces, subdurální výpotek) a k potvrzení bezpečnosti lumbální punkce je nutné provést CT nebo MRI. Tlak v mozkomíšním moku je často zvýšený, ale může být normální, charakteristická je pleocytóza s převahou lymfocytů, koncentrace glukózy je mírně snížená a hladina bílkovin je vysoká.

Potřeba dalšího vyšetření mozkomíšního moku (specifické barvení, výsev na selektivní živná média pro houbové kultury a acidorezistentní bacily) se určuje na základě klinických a anamnestických údajů a existujících rizikových faktorů. Zejména u osob zneužívajících alkohol, HIV pozitivních nebo z oblastí endemických pro tuberkulózu existuje důvod k podezření na tuberkulózu. Bakteriologická identifikace patogena vyžaduje speciální barvení na kyselinorezistenci nebo použití imunofluorescenčních barviv, stejně jako pracnější a důkladnější bakterioskopii 30-50 ml mozkomíšního moku, která vyžaduje 3-5 lumbálních punkcí. Zlatým standardem pro diagnózu je získání kultury s následnou identifikací, která vyžaduje dalších 30-50 ml mozkomíšního moku a také 2 až 6 týdnů. Jednou ze specifických metod diagnostiky tuberkulózní infekce je detekce kyseliny tubulostearové v mozkomíšním moku plynově-kapalinovou chromatografií, ale vzhledem k technické složitosti má tato metoda omezené použití. PCR je nejslibnější metodou pro rychlou diagnostiku tuberkulózy, ale může poskytnout falešně pozitivní nebo falešně negativní výsledek, částečně kvůli rozdílům v platných standardech v laboratořích.

Bakterioskopická diagnostika hub Cryptococcus se provádí ve vlhkém preparátu nebo po obarvení indickým tušem. V kulturách mozkomíšního moku rostou Cryptococcus a Candida během několika dní, zatímco kultury jiných, méně častých houbových patogenů rostou během několika týdnů. Vysoce citlivou a specifickou metodou pro diagnostiku kryptokokové infekce je stanovení kryptokokového antigenu v mozkomíšním moku. Pro detekci neurosyfilisy se provádí netreponemální reakce s mozkomíšním mokem (VDRL test - laboratoře pro výzkum pohlavních chorob). Detekce protilátek proti Borrelia burgdorferi v mozkomíšním moku potvrzuje diagnózu lymské boreliózy.

Pro ověření neoplastické meningitidy je nutné detekovat nádorové buňky v mozkomíšním moku. Pravděpodobnost detekce závisí na množství dostupného mozkomíšního moku, frekvenci odběrů mozkomíšního moku (maligní buňky se mohou do oběhu mozkomíšního moku dostávat epizodicky, takže opakované punkce zvyšují pravděpodobnost jejich detekce), místě odběru mozkomíšního moku (pravděpodobnost detekce je vyšší u mozkomíšního moku z cisteren) a okamžité fixaci vzorku pro zachování buněčné morfologie. 95% citlivost analýzy je zajištěna odběrem mozkomíšního moku v množství 30 až 50 ml (což vyžaduje 5 lumbálních punkcí) s okamžitým doručením do laboratoře. Při podezření na neurosarkoidózu se stanoví hladina ACE v mozkomíšním moku; obvykle je zvýšená u poloviny subjektů. K diagnostice a sledování aktivity některých typů nádorů se používají nádorové markery (např. rozpustný CD27 u lymfoidních nádorů - akutní lymfoblastická leukémie a non-Hodgkinův lymfom). Diagnóza Behcetovy choroby se však stanovuje pouze na základě klinických příznaků a není potvrzena specifickými změnami v mozkomíšním moku.

Léčba je zaměřena na základní onemocnění, které způsobilo subakutní nebo chronickou meningitidu.

[ 4 ]