Stenóza renální tepny - příznaky.

Příznaky stenózy renální tepny nejsou příliš specifické; pokud je však zjištěna kombinace příznaků, je nutné další vyšetření, zejména s využitím zobrazovacích metod, k potvrzení aterosklerotické stenózy renální tepny.

Arteriální hypertenze je nezbytným příznakem stenózy renální tepny. Mezi příznaky arteriální hypertenze typické pro aterosklerotickou stenózu renální tepny patří:

• de novo výskyt ve stáří;
• ztráta kontroly nad krevním tlakem, dříve snížená použitím standardních antihypertenzních léčebných režimů;
• refrakternost na kombinovanou antihypertenzní léčbu;
• III. stupeň (Evropská společnost pro hypertenzi, 2003; Všeruská vědecká společnost kardiologů, 2005) arteriální hypertenze;
• převládající zvýšení systolického krevního tlaku.

Aterosklerotická renovaskulární hypertenze je charakterizována prognosticky nepříznivými variantami cirkadiánního rytmu arteriálního tlaku, charakterizovanými jeho nedostatečným snížením nebo dalším zvýšením v noci. Dále se vyznačuje výraznějším poškozením cílových orgánů než u esenciální arteriální hypertenze a vyšší četností přidružených klinických stavů (mozková mrtvice, chronické srdeční selhání). Aterosklerotická renovaskulární hypertenze patří vždy do kategorie vysokého nebo velmi vysokého rizika komplikací dle klasifikací Evropské společnosti pro hypertenzi (2003) a Všeruské vědecké společnosti kardiologů (2005).

U aterosklerotické stenózy renálních tepen se obvykle detekuje hyperkreatininémie, obvykle mírná, a proto chybně považována za známku „involučních“ změn v ledvinové tkáni, ale někdy rychle rostoucí pod vlivem vhodných faktorů. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotenzin II, stejně jako NSAID, primárně vyvolávají hyperkalemii, často převyšující růst hladiny kreatininu v séru.

Embolie intrarenálních tepen a arteriol krystaly cholesterolu způsobuje rychle progresivní ztrátu renálních funkcí; někdy diuréza stabilně klesá až do bodu anurie. Možné jsou bolesti v bederní páteři, přechodná hematurie a leukocyturie (zásoba leukocytů vstupujících do moči je reprezentována převážně esosinofily). Zpravidla se vyskytuje výrazné a prakticky neléčitelné zvýšení krevního tlaku se známkami malignity, včetně edému zrakového nervu. V klinickém obraze se často do popředí dostávají známky embolie dalších viscerálních větví aorty. Cholesterolová embolie intrarenálních arteriol může být akutní (akutní selhání ledvin s anurií, obvykle nevratné a často fatální), subakutní (zhoršení renálních funkcí a extrarenální projevy nejsou tak výrazné) a chronická (opakované embolické epizody způsobující postupné zhoršování renálního selhání). U akutní cholesterolové embolie jsou nejvýraznější „obecné“ příznaky, méně patrné u jejích ostatních forem:

• horečka;
• bolest svalů;
• úbytek hmotnosti;
• nedostatek chuti k jídlu, slabost;
• svědění kůže;
• zrychlení ESR;
• zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu v séru;
• hypofibrinogenémie;
• hypereosinofilie;
• hypokomplementémie (není vždy pozorována).

Klinické příznaky embolie intrarenálních tepen a arteriol krystaly cholesterolu

Lokalizace embolií	Příznaky
Tepny mozku	Bolest hlavy, kterou je těžké snést Nevolnost, zvracení, které nepřináší úlevu Poruchy vědomí Tranzitorní ischemická ataka/mrtvice
Retinální tepny	Ztráta zorného pole/slepota Jasně žluté Hollenhorstovy plaky na sítnici Místa krvácení Edém optického disku
Tepny trávicích orgánů	„Ischemická“ střevní bolest Dynamická střevní obstrukce Gastrointestinální krvácení Gangréna střevních kliček Akutní pankreatitida, včetně destrukce
Renální tepny	Bolest v bederní oblasti Oligo- a anurie Snížený SCF, hyperkreatininémie Hyperkalemie Hematurie, leukocyturie (eozinofilurie)
Tepny kůže (zejména dolních končetin)	Mesh Livedo Trofické vředy

Aterosklerotická stenóza renálních tepen je téměř vždy kombinována s dalšími projevy rozsáhlé a často komplikované aterosklerózy:

• Ischemická choroba srdeční (ICHS) (včetně předchozího akutního infarktu myokardu, akutního koronárního syndromu; koronární angiografie a/nebo koronární angioplastiky);
• tranzitorní ischemické ataky a/nebo akutní cévní mozkové příhody, klinicky zjevné nebo asymptomatické aterosklerotické léze karotid;
• syndrom intermitentní klaudikace;
• aterosklerotické léze břišní aorty, včetně aneurysmatu.

Těžká ischemická choroba srdeční, aterosklerotické léze karotid (včetně asymptomatických lézí detekovaných ultrazvukovým Dopplerovým zobrazením karotid) a syndrom intermitentní klaudikace jsou obzvláště často kombinovány s aterosklerotickou renovaskulární hypertenzí.

Pacienti s ischemickou chorobou ledvin mají často těžké srdeční selhání, jehož možnosti léčby jsou výrazně omezeny kvůli nemožnosti použití blokátorů RAAS a diuretik v adekvátních dávkách. Na vrcholu hypertenzní krize při aterosklerotické stenóze ledvinových tepen se mohou vyvinout obtížně zmírnitelné epizody plicního edému, často opakující se.

Je nutné mít na paměti možnost kombinace aterosklerotické stenózy renálních tepen s dalšími chronickými nefropatiemi, zejména metabolickými (diabetická, urátová), považovanými za typické pro starší osoby (analgetická nefropatie, chronická pyelonefritida), a také s dlouhodobou chronickou glomerulonefritidou a nefrolitiázou. V této situaci lze podezření na ischemickou chorobu ledvin klást na základě znaků arteriální hypertenze (zvýšená závažnost bez zjevných příčin), selhání ledvin (zhoršující se při podávání ACE inhibitorů nebo blokátorů receptorů pro angiotenzin II bez známek aktivity základního onemocnění ledvin), jakož i kombinace kardiovaskulárních rizikových faktorů a známek prevalence aterosklerotického procesu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]