Stenóza renální tepny - léčba

Léčba stenózy renální tepny (ischemické choroby ledvin) zahrnuje následující:

• minimalizace počtu užívaných léků (pokud možno vyloučení NSAID, antibakteriálních a antimykotických léků);
• předepisování statinů (možná v kombinaci s ezetimibem);
• vysazení inhibitorů ACE a blokátorů receptorů pro angiotenzin II;
• optimalizace diuretického režimu (prevence nucené diurézy);
• pokud je to možné, včasné použití invazivních léčebných metod.

Perspektivy antihypertenzní terapie u aterosklerotické stenózy renální arterie jsou omezeny nemožností použití ACE inhibitorů a blokátorů receptorů pro angiotenzin II (a to ani v absolutních indikacích, jako je chronické srdeční selhání nebo diabetes mellitus 2. typu) a thiazidových diuretik, která ztrácejí svou účinnost při přetrvávajícím poklesu srdeční tkáně (SCF). Všichni pacienti s ischemickou chorobou ledvin však vyžadují kombinovanou antihypertenzní terapii. Jako základní léky lze použít dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů v kombinaci s kardioselektivními beta-blokátory, agonisty P-imidazolinových receptorů, alfa-blokátory a kličkovými diuretiky. Prudký pokles krevního tlaku je nežádoucí; titrace dávek antihypertenziv by měla být prováděna pod kontrolou hladiny kreatininu a draslíku v séru. Dosažení cílového krevního tlaku u běžné populace (

Statiny jsou absolutně indikovány u všech pacientů s ischemickou chorobou ledvin. V případě závažných poruch metabolismu lipoproteinů (například při hypercholesterolemii a hypertriglyceridemii) je možná jejich kombinace s ezetimibem. Je nutná medikamentózní korekce dalších metabolických poruch: inzulínové rezistence a diabetes mellitus 2. typu, hyperurikémie; její taktika je omezena nutností úpravy dávek většiny léků (například alopurinolu) na základě stupně poklesu SCF.

Aktivní prevence kardiovaskulárních komplikací u aterosklerotické stenózy renální arterie zahrnuje podávání kyseliny acetylsalicylové a/nebo klopidogrelu. Jejich dávkovací režimy se zřejmě neliší od režimů obecně uznávaných pro ischemickou chorobu srdeční, ale vyžadují zvláštní studium u pacientů s aterosklerotickou renovaskulární hypertenzí z hlediska bezpečnosti.

Konzervativní léčba stenózy renální arterie je vždy neúčinná, protože neumožňuje kontrolu krevního tlaku ani stabilizaci renálních funkcí. Proto je časná revaskularizace ledvin opodstatněná, i když u většiny pacientů dochází k poklesu, nikoli však k normalizaci krevního tlaku a kreatininémie. Balonková dilatace renálních tepen je rychle doprovázena restenózou, a proto je implantace stentu vždy opodstatněná. Riziko restenózy ve stentu zvyšuje iniciálně vysoký systolický krevní tlak, těžká hyperkreatininémie, stáří a hyperfibrinogenemie. Výhoda stentů s rapamycinem u aterosklerotické stenózy renální arterie ve srovnání s ischemickou chorobou srdeční dosud nebyla prokázána. Bypass renální arterie se provádí, pokud je zavedení stentu nemožné nebo je dříve provedené zavedení stentu neúčinné; tento zákrok může být komplikován přítomností souběžných onemocnění, včetně kardiovaskulárních onemocnění.

Angioplastika je jedinou léčebnou metodou, která spolehlivě zlepšuje prognózu aterosklerotické stenózy renální tepny; po jejím zavedení však pacienti nadále vyžadují agresivní sekundární prevenci kardiovaskulárních komplikací, což zřejmě také snižuje pravděpodobnost restenózy ve stentu. Optimální taktika pro předepisování antiagregačních látek (včetně blokátorů receptorů destiček IIb/IIIa a klopidogrelu) a antikoagulancií (včetně nízkomolekulárních heparinů) v bezprostředním období po intervenci na renálních tepnách vyžaduje další upřesnění a nelze ji zcela převzít z obecně uznávané taktiky pro ischemickou chorobu srdeční.

Přístupy k léčbě cholesterolové embolie intrarenálních tepen a arteriol nebyly vyvinuty. Závažnost akutního selhání ledvin může vyžadovat urgentní hemodialýzu. Zřejmě jsou indikovány statiny a v případě výrazných imunozánětlivých projevů (včetně akutní eozinofilní tubulointersticiální nefritidy) - kortikosteroidy ve vysokých dávkách. Účinnost výše uvedených metod léčby stenózy renální tepny nebyla v kontrolovaných klinických studiích studována.

V případě terminálního selhání ledvin se zahajuje programovaná hemodialýza nebo kontinuální ambulantní PD. Transplantace ledvin se neprovádí v případě aterosklerotické stenózy ledvinových tepen. Terapeutická nefrektomie by měla být zvažována pouze v případě prokázané renální atrofie a nemožnosti snížení krevního tlaku léky a/nebo v případě akvizice arteriální hypertenze s rysy malignity.

[ 1 ], [ 2 ]