Stenóza strážce a 12-ti střevního kmene

Peptický vřed žaludku a dvanáctníku je v 6–15 % případů komplikován pylorickou stenózou nebo stenózou počátečního úseku dvanáctníku. Rozlišuje se organická a funkční pyloroduodenální stenóza. Organická stenóza je způsobena jizvami po vředu, funkční stenóza je způsobena otokem a spasmem pyloroduodenální zóny. Charakteristickým rysem funkční (dynamické) stenózy je, že se rozvíjí během exacerbace vředové choroby a po pečlivé léčbě a úlevě od exacerbace mizí.

Organická pylorická stenóza a stenóza dvanáctníku mají shodný klinický obraz a jsou sjednoceny termínem pyloroduodenální stenóza. Rozlišují se tři stádia jejího průběhu: kompenzovaná, subkompenzovaná a dekompenzovaná.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kompenzovaná pyloroduodenální stenóza

Kompenzovaná pyloroduodenální stenóza se vyznačuje mírným zúžením, hypertrofií žaludečních svalů a zvýšenou motorickou aktivitou. To vede k tomu, že evakuace potravy ze žaludku probíhá v obvyklou dobu nebo je mírně zpomalena. Následující příznaky jsou charakteristické pro kompenzovanou pyloroduodenální stenózu:

• po jídle je v epigastrické oblasti pocit plnosti;
• Často se pozoruje opakující se pálení žáhy způsobené gastroezofageálním refluxem. Pro úlevu od pálení žáhy pacienti užívají sodu několikrát během dne;
• často se pozoruje kyselé říhání a zvracení jídla, které přináší úlevu;
• Rentgenové vyšetření žaludku odhaluje vysoce intenzivní, segmentální peristaltiku žaludku, ale nedochází k významnému zpomalení jeho vyprazdňování.

Délka kompenzované fáze se může pohybovat od několika měsíců do několika let.

Kompenzovaná pyloroduodenální stenóza

Kompenzovaná stenóza se vyznačuje následujícími hlavními projevy:

• Nejdůležitějším příznakem je silné zvracení, které pacientovi přináší značnou úlevu, umožňuje mu zbavit se velmi bolestivého a mučivého pocitu nadýmání. Často si pacient sám vyvolává zvracení, aby si ulevil od stavu. Zvratky obsahují jídlo snědené den předtím nebo dokonce večer;
• shnilé říhání je velmi charakteristické;
• Poměrně často se i po konzumaci malého množství jídla projevuje výrazná bolest a pocit nadýmání v epigastriu;
• je zaznamenán progresivní úbytek hmotnosti pacienta, avšak na začátku subkompenzovaného stádia není výrazný;
• při vyšetření břicha jsou v projekci žaludku viditelné peristaltické vlny, pohybující se zleva doprava;
• během perkusní palpace horní poloviny břicha, odpovídající umístění žaludku (zejména v antrálním úseku), je několik hodin po jídle a dokonce i na lačný žaludek stanoven výrazný šplouchavý zvuk. Spodní okraj žaludku je stanoven výrazně pod pupkem, což naznačuje expanzi žaludku;
• Radiologicky se na lačný žaludek pozoruje významné množství žaludečního obsahu, mírná expanze, zpočátku svižná, zvýšená, ale poté rychle slábnoucí peristaltika. Nejcharakterističtějším radiologickým znakem je porušení evakuační funkce žaludku: kontrastní látka zůstává v žaludku 6 a více hodin, někdy i déle než den.

Délka subkompenzovaného stádia se pohybuje od několika měsíců do 1,5-2 let.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dekompenzovaná pyloroduodenální stenóza

Dekompenzovaná pyloroduodenální stenóza je způsobena stále slabší motoricko-evakuační funkcí a zvyšujícím se stupněm stenózy. To je často usnadněno exacerbacemi peptického vředu. Charakteristickými příznaky dekompenzované pyloroduodenální stenózy jsou:

• časté zvracení, které pacientovi téměř nepřináší úlevu, protože zcela nevyprázdní žaludek od stagnujícího obsahu;
• neustálé říhání shnilé stolice;
• bolestivý pocit neustálé plnosti v žaludku;
• nesnesitelná žízeň v důsledku toho, že pacient ztrácí tekutiny během zvracení a výplachu žaludku;
• periodické svalové záškuby způsobené poruchami elektrolytů a v případě velmi výrazných elektrolytových posunů křečovité záchvaty („gastrická“ tetanie);
• úplná ztráta chuti k jídlu;
• postupné vyčerpání pacienta;
• prudký pokles turgoru a elasticity kůže;
• zvýrazněné rysy obličeje;
• vzhled kontur rozšířeného žaludku v epigastrické oblasti skrz ztenčenou přední břišní stěnu a vymizení peristaltických vln určených v subkompenzovaném stádiu;
• neustále slyšitelný šplouchavý zvuk i při lehkém, perkusivním poklepávání na přední břišní stěnu;
• velmi nízko položený spodní okraj žaludku, někdy pod l. biliаса (podle šplouchajícího zvuku);
• potřeba pravidelné výplachy žaludku, která umožňuje vyprázdnění žaludku a zmírnění stavu pacienta;
• prudké zvětšení žaludku, snížení jeho propulzní kapacity, velké množství obsahu (všechny tyto příznaky jsou jasně viditelné při rentgenovém vyšetření žaludku).

Časté zvracení může vést ke ztrátě velkého množství elektrolytů a tekutin a může vést k hypochloremickému kómatu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Laboratorní data a elektrokardiografie

• Kompletní krevní obraz: může se vyvinout normo- nebo hypochromní anémie (v důsledku sníženého příjmu a absorpce hlavních složek potravy a mikroelementů (zejména železa) ve střevě). S postupující pyloroduodenální stenózou s nástupem opakovaného zvracení a dehydratace se může zvyšovat počet červených krvinek a hemoglobinu (v důsledku zahušťování krve). Charakteristické je také zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR).
• Biochemický krevní test: snížení celkové bílkoviny a albuminu; při opakovaném zvracení a dehydrataci dochází k poruchám elektrolytové rovnováhy - hyponatrémie, hypokalemie, hypochlorémie, hypokalcemie; možný je pokles obsahu železa. Těžká hypochlorémie je doprovázena rozvojem hypochloremické alkalózy a zvýšením obsahu močoviny v krvi.
• EKG. Výrazné difúzní změny v myokardu - snížená amplituda vlny T v mnoha svodech. Při narušení elektrolytového složení krve se objevují charakteristické změny EKG:
  • při hypokalcémii - progresivní prodloužení elektrické systoly komor - QT intervalu, méně často zkrácení PQ intervalu a snížení amplitudy vlny T;
  • při hypokalemii - snížení amplitudy vlny T nebo tvorba bifázické (±) nebo negativní asymetrické vlny T; zvýšení amplitudy vlny U; zvýšení elektrické systoly komor - QT intervalu; horizontální posunutí segmentu ST pod základní linii.