Stenokardiální napětí: léčba

Rizikové faktory, které lze upravit, by měly být co nejvíce odstraněny. Lidé se závislostí na nikotinu by měla přestat kouřit: 2 roky po opuštění riziko infarktu myokardu je snížena na úroveň, u pacientů, kteří nikdy nekouřili. Správná léčba hypertenze je nezbytná, protože dokonce i mírná arteriální hypertenze vede ke zvýšení pracovního zatížení srdce. Snížená tělesná hmotnost (i jako jediný opravitelný faktor) často snižuje závažnost anginy pectoris.

Někdy léčba i malého nedostatku levé komory vede k výraznému snížení závažnosti anginy pectoris. Paradoxně digitalis drogy jsou někdy zvýšit anginu pectoris, pravděpodobně z důvodu zvýšení kontraktility myokardu, a proto zvyšují potřebu kyslíku, nebo v důsledku zvýšené arteriální tónu (nebo za účasti dvou mechanismů). Významné snížení celkového množství cholesterolu a LDL cholesterolu (dietou a léky jako je požadováno) zpomalení progrese onemocnění koronárních tepen, může vést k vymizení některých lézí, zlepšuje funkci endotelu, a tak, odolností vůči tlaku tepny. Program cvičení, zejména chůzi, často zlepšuje kvalitu života pacientů, snižuje riziko ischemické choroby srdeční a zvyšuje odolnost k fyzické zátěži.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Léky na anginu pectoris

Hlavním cílem je snížit akutní symptomy a zabránit nebo snížit rozsah ischémie.

V případě akutního záchvatu je nitroglycerin nejúčinnější pod jazykem.

Aby se zabránilo ischemii, měli by všichni pacienti s diagnostikovaným ICHS nebo s vysokým rizikem vývoje užívat protidestičkové léky denně. B-Adrenoblockery, jestliže nejsou proti nim žádné kontraindikace a tolerance, jsou předepsány většině pacientů. Někteří pacienti potřebují blokátory kalciového kanálu nebo dlouhodobě působící dusičnany, aby zabránili útokům.

Antiagregační činidla interferují s agregací krevních destiček. Kyselina acetylsalicylová se nevratně váže na destičky a inhibuje cyklooxygenázu a agregaci krevních destiček. Clopidogrel blokuje agregaci krevních destiček vyvolaných adenosin-difosfátem. Každá lék může snížit riziko ischemických komplikací (infarkt myokardu, náhlá smrt), ale největší účinnost je dosažena jejich současným jmenováním. Pacienti s kontraindikacemi na jakoukoli léčbu by měli dostat další, alespoň jednu. Beta-adrenoblokátory snižují projevy anginy a zabraňují infarktu a náhlé smrti lépe než jiné léky. Tyto léky blokují sympatickou stimulaci srdce, snižuje systolický krevní tlak, srdeční frekvence a kontraktility myokardu srdeční výdej, čímž se snižuje myokardiální spotřeby kyslíku, a zvyšuje odolnost vůči fyzické zátěži. Zvyšují také prahovou hodnotu pro vývoj fibrilace komor. Většina pacientů dobře toleruje tyto léky. Mnoho b-adrenoblockerů je k dispozici a efektivní. Dávka se volí postupným zvyšováním dávky, dokud nedojde k bradykardii nebo vedlejším účinkům. U pacientů, kteří nemohou přijímat b-blokátory, jako je například u astmatiků bronihialnoy předepsat blokátory kalciových kanálů s negativní chronotropní účinek (jako je diltiazem, verapamil).

Léky používané při ischemické chorobě srdce

Léčivý přípravek

Dávky

Aplikace

Antiagregační léky

Kyselina acetylsalicylová (aspirin)	Se stabilní angínou: 81 mg jednou denně (rozpustná forma). Když ACS: 160-325 mg žvýkat (tablety) po dodání do přijímací místnosti, pak 81 mg * 1 denně / den po dobu hospitalizace a po vypuštění	Všichni pacienti s ICHS nebo s vysokým rizikem vývoje s výjimkou nesnášenlivosti k acetylsalicylové kyselině nebo kontraindikace jejího použití; platí dlouho
Clopidogrel (převážně) nebo ticlopidin	75 mg jednou denně / 250 mg dvakrát denně	Aplikováno s kyselinou acetylsalicylovou nebo (s nesnášenlivostí kyseliny acetylsalicylové) ve formě monoterapie
IIb / IIIa inhibitorů glykoproteinových receptorů	Intravenózně po dobu 24-36 hodin	Někteří pacienti s ACS, většinou ti, kteří provádějí NDA se stentingem a pacienti s
Abciximab	0,25 mg / kg bolusu, pak 10 ug / min	Nestabilní vysoce rizikovou anginu pectoris nebo IM bez elevace ST segmentu
Epiphybsia	180 μg / kg bolus, pak 2 μg / kg za minutu
Tirofiban	0,4 μg / kg za minutu po dobu 30 minut a pak 0,1 μg / kg za minutu

B-adrenoblokatory

Atenolol	50 mg po 12 hodinách v akutní fázi. 50-100 mg dvakrát denně po dlouhou dobu	Všichni pacienti s ACS s výjimkou nesnášenlivosti k b-blokátorům nebo kontraindikace jejich užívání, zejména u pacientů s vysokým rizikem; platí dlouho
Metoprolol	1 až 3 bolusy 5 mg se podávají v intervalech 2 až 5 minut podle tolerovatelnosti (až do dávky 15 mg); pak 25-50 mg každých 6 hodin, počínaje 15 minut po poslední intravenózní injekci, po dobu 48 hodin; dalších 100 mg dvakrát denně nebo 200 mg jednou denně (podle uvážení lékaře)

Opioat

Morphine

2-4 mg intravenózně podle potřeby

Všichni pacienti s bolestem na hrudníku v důsledku ACS

Dusičnany krátkého působení

Nitroglycerin sublingválně (tablety nebo spreje)	0,3-0,6 mg každých 4-5 minut na Sraz	Všichni pacienti - pro rychlou úlevu od bolesti v hrudi; přijmout podle potřeby
Nitroglycerin ve formě kontinuálního intravenózního podání	Počáteční rychlost podávání je 5 μg / min se zvýšením o 2,5 až 5 μg každých několik minut až do okamžiku, kdy byla dávka podána	U některých pacientů s ACS :. V průběhu prvních 24-48 hodin, také u pacientů se srdečním selháním (s výjimkou pacientů s hypertenzí), široké přední MI rozšiřuje angíny, hypertenze (krevní tlak se snížil 10-20 mm Hg, ale ne více .. Než u 80-90 mm Hg pro systolický tlak). Pro dlouhodobé užívání - u pacientů s rekurentní angínou a perzistující plicní nedostatečností

Dusičnany nepřetržitého působení

Isosorbid dinitrát	10-20 mg dvakrát denně; může být až 40 mg dvakrát denně	Pacienti s nestabilní angínou pokračují v detekci záchvatů po dosažení maximální dávky b-adrenoblockerů
Mononitrát v Izosorbi	20 mg 2krát denně s 7hodinovým intervalem mezi první a druhou dávkou
Isosorbid mononitrát s trvalým uvolňováním	30-60 mg jednou denně, případně s nárůstem na 120 mg, někdy až do 240 mg
Omítky s nitroglycerinem	0,2-0,8 mg / h, pastu mezi 6:00 a 9:00 ráno, odstranit po 12-14 hodinách, aby se zabránilo toleranci
Masť s nitroglycerinem 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm rozložené na horní polovinu hrudníku nebo paže každých 6-8 hodin, zvýšení dávky na 7,5 cm s neúčinností, zakrytí celofánem, odstranění po 8-12 hodinách; denně, aby se zabránilo toleranci

Antitrombotika

Enoxaparin sodný	30 mg intravenózně (bolus), pak 1 mg / kg za sekundu po dobu 12 hodin, maximálně 100 mg	Pacienti s nestabilní anginu pectoris nebo MI bez vyvýšení segmentu Pacienti mladší než 75 let, kteří dostávají tenekteplázu. Téměř všichni pacienti s výskytem MI a ST segmentu , kromě těch, kteří dostanou NDA do 90 minut; léčba pokračuje až do NDA, CABG nebo vypouštění
Nefrakcionovaná forma heparinu sodného	60-70 jednotek / kg intravenózně (maximálně 5000 jednotek bolusu), dalších 12-15 jednotek / kg za hodinu (maximálně 1000 U / h po dobu 3-4 dnů	Pacienti s nestabilní angínou nebo infarktem myokardu bez stoupajících segmentů mohou užívat sodnou sůl enoxaparinu jako alternativu
	60 U / kg intravenózně (4000 U maximální bolus) byl podán na začátku zavádění alteplázy, retepla-PS nebo tenekteplasy, pak pokračovat v 12 U / kg za hodinu (maximálně 1000 U / h) po dobu 48-72 hodin	U pacientů s infarktem myokardu s elevací segmenv může alternativně použít enoxaparinu sodného, a to zejména ve věku nad 75 let (od enoxaparinu sodného se tenekteplasy může zvýšit riziko hemoragické mrtvice)
Warfarin	Dávka je upravena tak, aby bylo dosaženo hodnoty MHO 2,5-3,5	Možné dlouhodobé použití

* Vyšší dávky kyseliny acetylsalicylové nevedou k výraznějšímu dezagregačnímu účinku, ale zvyšují riziko nežádoucích účinků. Enoxaparin sodný je přednost před jinými nízkomolekulárními formami heparinu sodného.

Nitroglycerin je silným relaxantem hladkých svalů a vazodilatační látky. Hlavními body aplikace jeho působení jsou v periferním cévním loži, zejména v žilním depotu, stejně jako v koronárních cévách. Dokonce i cévy postižené aterosklerotickým procesem se mohou rozšiřovat na místech, kde neexistují ateromatózní plaky. Nitroglycerin snižuje systolický krevní tlak a dilatační systémové žíly, čímž snižuje stres stěny myokardu - což je hlavní důvod pro zvýšení poptávky po kyslíku myokardu. Sublingválně je nitroglycerin předepsán pro úlevu od akutního záchvatu anginy pectoris nebo prevence před fyzickou námahou. Vyjádřená úleva obvykle trvá 1,5-3 minuty, úplné zatčení útoku - za 5 minut trvá účinek až 30 minut. Přijímání se může opakovat 4-5 minut až 3 krát, pokud se nevyvíjí plný efekt. Pacienti by měli vždy nosit nitroglycerinové tablety nebo aerosol na dostupném místě, aby se rychle užívali na počátku útoku na anginu pectoris. Tablety jsou uchovávány v těsně uzavřené skleněné nádobě, která neumožňuje zachování vlastností přípravku světlem. Vzhledem k tomu, že lék rychle ztrácí svou účinnost, doporučuje se udržet ji v malém množství, často se však nahrazuje novým.

V případě, že projevy anginy pectoris přetrvávají po podání maximální dávky b-blokátorů, používají se dusičnany dlouhodobě působící (pro požití nebo aktivní transsexuální expozici). Pokud se dá předvídat výskyt záchvatů anginy pectoris, jsou předepsané nitráty s očekáváním "blokování" této doby. Dusičnany pro perorální podání zahrnují isosorbid dinitrát a isosorbid mononitrát (aktivní metabolit dinitrát). Jejich účinek se vyskytuje během 1-2 hodin a trvá od 4 do 6 hodin. Formy uvolňování isosorbidu mononitrátu s pomalým uvolňováním jsou účinné po celý den. Omítky s nitroglycerinem, které působí perkutánně, z velké části nahrazují masti nitroglycerinem, především proto, že masti jsou nepohodlné a mohou zbarvit oblečení. Náplasti pomalu uvolňují lék, který poskytuje prodloužený účinek; tolerance fyzické zátěže se zvyšuje po 4 hodinách po lepení náplasti a trvá 18-24 hodin. Tolerance dusíku se může vyvinout zejména v těch případech, kdy je koncentrace léčiva v krevní plazmě konstantní. Vzhledem k tomu, že riziko infarktu myokardu je nejvyšší v časných ranních hodinách, přiměřená přerušení příjmu dusičnanů v době oběda a večerních hodin, pokud pacient nevyvine angina pectoris na tomto pozadí. Pro nitroglycerin lze pravděpodobně považovat za dostatečné 8-10 hodinové intervaly. Pro isosorbid dinitrát a isosorbidmononitrát může být vyžadován 12hodinový interval. Prodloužené formy uvolňování izosorbidmononitrátu zřejmě nevedou k toleranci.

Blokátory kalciového kanálu mohou být použity, pokud příznaky anginy pectoris přetrvávají navzdory použití dusičnanů nebo pokud nelze předepsat dusičnany. Blokátory kalciového kanálu jsou zvláště indikovány pro hypertenzi nebo křeče koronárních tepen. Různé typy těchto léků mají různé účinky. Dihydropyridin (jako je například nifedipin, amlodipin, felodipin) nemají žádný chronotropní účinek a liší se pouze svým negativním inotropním účinkem. Krátkodobě působící dihydropyridiny mohou způsobit reflexní tachykardii a zvýšenou mortalitu u pacientů s IHD; neměly by být používány k léčbě stabilní anginy pectoris. Dlouhodobě působící dihydropyridiny méně než výraz "způsobují tachykardii; nejčastěji se používají s b-adrenoblokátory. V této skupině je nejslabším negativním inotropním účinkem amlodipin, který může být použit pro systolickou dysfunkci levé komory. Diltiazem a verapamil, jiné typy blokátorů kalciových kanálů, mají negativní chronotropní a inotropní účinky. Mohou být předepsána jako jediný lék u pacientů s intolerancí k b-blokátorů a funkci normálního systoly levé komory, ale může zvýšit kardiovaskulární mortality pacientů s dysfunkce systoly levé komory.

Perkutánní operace koronárních tepen

Schopnost NOVA (např., Angioplastika, stentu), je považován za v případech, kdy angina příznaky přetrvávají navzdory léčbě léky, a zhoršit kvalitu života pacienta nebo anatomické vady koronární arterie (identifikovanou angiografie) ukazují vysoké riziko úmrtí. Volba mezi CABG a NOVA závisí na rozsahu a umístění anatomické vady, zkušenosti operatéra a zdravotní středisko, a (do jisté míry) výběru pacienta. NOVA je obvykle vhodná pro léze jedné nebo dvou nádob s vhodnými anatomickými vlastnostmi. Závady ve velkém rozsahu nebo umístěné ve spoji plavidla se často stávají překážkou při zavádění NOVA. Ve většině případů NOVA pracují s stentu, a ne s balónkové dilatace a stentu jako technologie zlepšuje, NOVA používají ve stále složitějších situacích. Riziko způsobené operací je srovnatelné s rizikem CABG. Úmrtnost se pohybuje od 1 do 3%; frekvence vývoje levé komory - od 3 do 5%. Méně než 3% případů dochází k stratifikaci stěny cévy, což vytváří kritickou překážku pro průtok krve, což vyžaduje nouzový CABG. Po zavedení stentu přidá ke kyselině acetylsalicylové, klopidogrel, alespoň 1 měsíc, ale s výhodou po dobu 6-17 měsíců, stejně jako statiny, pokud se před pacient neobdržel je. Asi 5 až 15% stentů restenoziruyutsya několik dní nebo týdnů, což vyžaduje umístění nového stentu během uplynulých nebo CABG. Někdy uzavřené stenty nezpůsobují příznaky. Angiografie provedená po 1 roce odhaluje téměř normální lumen přibližně 30% cév, ve kterých byla provedena manipulace. Pacienti se mohou rychle vrátit do práce a při normální fyzické aktivitě, ale je třeba se vyvarovat tvrdé práce po dobu 6 týdnů.

Aortokoronární bypass

Při použití aortokornarnom obtokové části autologní žíly (např., Saphena), nebo (s výhodou), tepny, aby se vyhnula lézí koronárních tepen,. Po 1 roce funguje přibližně 85% žilních břemen, zatímco u 10 let až 97% shuntů z vnitřní funkce hrudní tepny. Arterie jsou také schopny hypertrofii, aby se přizpůsobily zvýšenému průtoku krve. Aortokorunární posun je vhodnější pro pacienty s poruchou hlavního tepenného kloubu, patologií tří cév nebo přítomností diabetes mellitus.

Aortokorunární posun se obvykle provádí pomocí umělého oběhového systému (AIC) na zastaveném srdci. AIC pumpuje a okysličuje krev. Riziko chirurgického zákroku zahrnuje mrtvici a infarkt myokardu. U pacientů s normální velikosti srdce, bez anamnézou infarktu myokardu, dobře fungující z komor a absenci jakékoli další rizikový faktor pro perioperační infarktu myokardu je <5%, zdvih - od 2 do 3%, smrti - <1%; riziko vzrůstá s věkem a za přítomnosti jiné nemoci. Operační úmrtnost druhého posunu aortokorunu je 3-5krát vyšší než v první; Doba prvního aortokornárního posunu by tedy měla být optimální.

Po AIC přibližně 25-30% pacientů rozvíjí kognitivní poruchy, pravděpodobně způsobené mikroembolií produkovanými v AIC. Poruchy se pohybují od mírné až těžké a mohou trvat týdny nebo dokonce roky. Aby se toto riziko snížilo na minimum, některé střediska používají techniku "tlukot srdce" (tzn. Bez AIC), ve kterém speciální zařízení mechanicky stabilizují část srdce zapojenou do operace.

Aortokorunární posun je velmi účinný při správném výběru pacientů s angínou pectoris. Ideální kandidát má těžkou angínu a omezenou lokalizaci arteriálních lézí bez dalších organických změn myo (endo) carda. Přibližně 85% pacientů zaznamená úplné vymizení příznaků nebo výrazný pokles symptomů. Stresový test s fyzickou námahou demonstruje pozitivní korelaci mezi průchodností skoku a zvýšenou odolností vůči cvičení, avšak v některých případech se zvyšuje tolerance cvičení, a to i při sklonu okraje.

IHD může pokračovat i přes aortokornární posun. V pooperačním období se často zvyšuje obstrukce obtokových štěpů proximálních cév. Venózní implantáty jsou dříve uzavřeny v případě trombózy a později (po několika letech), jestliže ateroskleróza vede k pomalé degeneraci intimy a střední vrstvy cévy. Kyselina acetylsalicylová prodlužuje funkci žilního zkratu; Kouření má výrazný nepříznivý vliv na fungování skoku.

Aortokorunární posun zlepšuje přežití pacientů s levým hlavním arteriálním onemocněním, patologií tří cév a nízkou funkcí levé komory, stejně jako u některých pacientů s postižením dvou cév. U pacientů se středně těžkou nebo středně závažnou angínou (stupeň I nebo II) nebo patologie tří cév a dobré komorové funkce však operace aortokornarického bypassu pouze mírně zlepšuje přežití. U pacientů s poškozením jednotlivých cév jsou výsledky léčení NOVA a aortokorunárního posunu srovnatelné. Výjimkou jsou léze levé hlavní a proximální části levé přední sestupné tepny, pro které revaskularizace má výhody. Pacienti s diabetem typu 2 mají také lepší výsledky po operaci bypassu aortokorn než po NDA.

[7], [8], [9], [10]