Tenzní angina pectoris: léčba

Modifikovatelné rizikové faktory by měly být co nejvíce eliminovány. Lidé se závislostí na nikotinu by měli přestat kouřit: po 2 letech od ukončení kouření se riziko infarktu myokardu snižuje na úroveň pacientů, kteří nikdy nekouřili. Vhodná léčba arteriální hypertenze je nezbytná, protože i středně těžká arteriální hypertenze vede ke zvýšení pracovní zátěže srdce. Úbytek hmotnosti (i jako jediný modifikovatelný faktor) často snižuje závažnost anginy pectoris.

Léčba i mírného selhání levé komory někdy vede k výraznému zlepšení anginy pectoris. Paradoxně, přípravky s obsahem digitalisu někdy anginu pectoris zhoršují, pravděpodobně zvýšením kontraktility myokardu a tím zvýšením spotřeby kyslíku, nebo zvýšením arteriálního tonusu (nebo obojím). Významné snížení celkového a LDL cholesterolu (dietou a léky dle potřeby) zpomaluje progresi ischemické choroby srdeční, může zvrátit některé patologické změny a zlepšuje endoteliální funkci, a tím i arteriální odolnost vůči zátěži. Cvičební program, zejména chůze, často zlepšuje kvalitu života, snižuje riziko ischemické choroby srdeční a zvyšuje odolnost vůči fyzické námaze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Léky na anginu pectoris

Hlavním cílem je zmírnit akutní příznaky a zabránit ischemii nebo ji snížit.

V případě akutního záchvatu je nejúčinnější metodou sublingvální podání nitroglycerinu.

Aby se zabránilo ischemii, měli by všichni pacienti s diagnostikovanou ischemickou chorobou srdeční nebo s vysokým rizikem jejího vzniku denně užívat antiagregační léky. Většině pacientů se předepisují β-adrenergní blokátory, pokud nejsou kontraindikovány a tolerovány. Někteří pacienti potřebují k prevenci atak blokátory kalciových kanálů nebo nitráty s prodlouženým uvolňováním.

Antiagregační léky zabraňují agregaci krevních destiček. Kyselina acetylsalicylová se ireverzibilně váže na krevní destičky a inhibuje cyklooxygenázu a agregaci krevních destiček. Klopidogrel blokuje agregaci krevních destiček indukovanou adenosindifosfátem. Každý lék může snížit riziko ischemických komplikací (infarkt myokardu, náhlá smrt), ale největší účinnosti se dosáhne při jejich současném podávání. Pacienti s kontraindikacemi k jednomu léku by měli užívat i druhý, alespoň jeden. Beta-blokátory snižují projevy anginy pectoris a lépe než jiné léky zabraňují infarktu myokardu a náhlé smrti. Tyto léky blokují sympatickou stimulaci srdce, snižují systolický krevní tlak, srdeční frekvenci, kontraktilitu myokardu a srdeční výdej, čímž snižují spotřebu kyslíku myokardiem a zvyšují odolnost vůči fyzické námaze. Zvyšují také práh pro rozvoj fibrilace komor. Většina pacientů tyto léky dobře snáší. K dispozici je mnoho beta-blokátorů, které jsou účinné. Dávka se volí postupným zvyšováním, dokud se neobjeví bradykardie nebo nežádoucí účinky. Pacientům, kteří nemohou užívat beta-blokátory, jako jsou pacienti s bronchiálním astmatem, se předepisují blokátory kalciových kanálů s negativním chronotropním účinkem (jako je diltiazem, verapamil).

Léky používané při ischemické chorobě srdeční

Lék

Dávky

Aplikace

Protidestičkové léky

Kyselina acetylsalicylová (aspirin)	Pro stabilní anginu pectoris: 81 mg 1krát denně (rozpustná forma). Pro AKS: 160–325 mg žvýkaných (tabletová forma) při doručení na pohotovost, poté 81 mg* 1krát denně po celou dobu hospitalizace a po propuštění	Všichni pacienti s ischemickou chorobou srdeční nebo vysokým rizikem jejího vzniku, s výjimkou intolerance kyseliny acetylsalicylové nebo kontraindikací k jejímu podávání; užívaní po dlouhou dobu
Klopidogrel (primárně) nebo tiklopidin	75 mg 1krát denně 250 mg 2krát denně	Používá se s kyselinou acetylsalicylovou nebo (v případě intolerance kyseliny acetylsalicylové) jako monoterapie
Inhibitory glykoproteinových receptorů IIb/IIIa	Intravenózně po dobu 24-36 hodin	Někteří pacienti s ACS, zejména ti, kteří podstupují perkutánní koronarografii (PCI) se stentováním, a pacienti s
Abciximab	0,25 mg/kg bolus, poté 10 mcg/min	Vysoce riziková nestabilní angina pectoris nebo infarkt myokardu bez elevace segmentu ST
Eptifibatid	180 mcg/kg bolus, poté 2 mcg/kg za minutu
Tirofiban	0,4 mcg/kg za minutu po dobu 30 minut, poté 0,1 mcg/kg za minutu

Beta-blokátory

Atenolol	50 mg každých 12 hodin v akutní fázi. 50-100 mg 2krát denně po dlouhou dobu.	Všichni pacienti s AKS, s výjimkou intolerance beta-blokátorů nebo kontraindikací k jejich užívání, zejména pacienti s vysokým rizikem; užívaní dlouhodobě
Metoprolol	1–3 bolusy po 5 mg se podávají v intervalech 2–5 minut dle tolerance (až do dávky 15 mg); poté 25–50 mg každých 6 hodin, počínaje 15 minut po poslední intravenózní aplikaci, po dobu 48 hodin; poté 100 mg 2krát denně nebo 200 mg 1krát denně (dle uvážení lékaře).

Opiáty

Morfium

2–4 mg intravenózně dle potřeby

Všichni pacienti s bolestí na hrudi v důsledku AKS

Krátkodobě působící nitráty

Sublingvální nitroglycerin (tablety nebo sprej)	0,3–0,6 mg každé 4–5 minut až 3krát denně	Všichni pacienti - pro rychlou úlevu od bolesti na hrudi; užívat dle potřeby
Nitroglycerin jako kontinuální intravenózní podání	Počáteční rychlost podávání je 5 mcg/min se zvyšováním o 2,5–5,0 mcg každých několik minut, dokud není dosaženo tolerovatelné rychlosti.	Někteří pacienti s AKS: během prvních 24–48 hodin. Také pacienti se srdečním selháním (kromě pacientů s hypertenzí), rozsáhlým předním infarktem myokardu, probíhající atakou anginy pectoris, hypertenzí (snížení krevního tlaku o 10–20 mm Hg, ale ne o více než 80–90 mm Hg pro systolický tlak). Pro dlouhodobé užívání – u pacientů s recidivující anginou pectoris a přetrvávající plicní insuficiencí.

Dlouhodobě působící nitráty

Isosorbid dinitrát	10–20 mg 2krát denně; možné je až 40 mg 2krát denně	Pacienti s nestabilní anginou pectoris, u kterých se záchvaty vyskytují i po dosažení maximální dávky beta-blokátorů
Isosorbidmononitrát	20 mg 2krát denně s 7hodinovým intervalem mezi první a druhou dávkou
Isosorbidmononitrát s prodlouženým uvolňováním	30–60 mg jednou denně, s možností zvýšení na 120 mg, někdy až na 240 mg
Nitroglycerinové náplasti	0,2–0,8 mg/h, aplikovat mezi 6. a 9. hodinou ranní, odstranit po 12–14 hodinách, aby se zabránilo toleranci
Mast s nitroglycerinem 2% (15 mg / 2,5 cm masti)	1,25 cm rozložené na horní část hrudníku nebo paže každých 6–8 hodin, v případě neúčinnosti zvýšit na 7,5 cm, zakrýt celofánem a odstranit po 8–12 hodinách; denně, aby se zabránilo toleranci.

Antitrombotické léky

Enoxaparin sodný	30 mg intravenózně (bolus), poté 1 mg/kg každý druhý den po dobu 12 hodin, maximálně 100 mg	Pacienti s nestabilní anginou pectoris nebo infarktem myokardu bez elevace segmentu Pacienti mladší 75 let užívající tenekteplázu Téměř všichni pacienti se STEMI, s výjimkou těch, kteří podstoupili PCI do 90 minut; léčba pokračovala až do PCI, CABG nebo propuštění pacienta
Nefrakcionovaná forma heparinu sodného	60–70 U/kg intravenózně (maximálně 5000 U bolus), poté 12–15 U/kg za hodinu (maximálně 1000 U/hodinu po dobu 3–4 dnů)	Pacienti s nestabilní anginou pectoris nebo NSTEMI mohou jako alternativu užívat enoxaparin sodný.
	Na začátku podávání alteplázy, reteplázy nebo tenekteplázy se podává 60 U/kg intravenózně (maximálně 4000 U bolus), poté se pokračuje dávkou 12 U/kg za hodinu (maximálně 1000 U/hodinu) po dobu 48–72 hodin.	Pacienti se STEMI mohou jako alternativu užívat enoxaparin sodný, zejména u pacientů starších 75 let (protože enoxaparin sodný v kombinaci s tenekteplázou může zvýšit riziko hemoragických cévních mozkových příhod).
Warfarin	Dávka se volí tak dlouho, dokud se INR nedosáhne 2,5-3,5.	Dlouhodobé užívání je možné

*Vyšší dávky kyseliny acetylsalicylové nevedou k výraznějšímu antiagregačnímu účinku, ale zvyšují riziko nežádoucích účinků. Enoxaparin sodný je vhodnější než jiné nízkomolekulární formy heparinu sodného.

Nitroglycerin je silný relaxans hladkého svalstva a vazodilatátor. Jeho hlavní místa účinku jsou v periferním cévním řečišti, zejména v žilním depu, a také v koronárních cévách. I cévy postižené aterosklerotickým procesem jsou schopny se rozšiřovat v místech, kde nejsou žádné ateromatózní plaky. Nitroglycerin snižuje systolický krevní tlak a rozšiřuje systémové žíly, čímž snižuje napětí stěny myokardu - hlavní příčinu zvýšené spotřeby kyslíku myokardem. Sublingvální nitroglycerin se předepisuje k úlevě od akutního záchvatu anginy pectoris nebo k jeho prevenci před fyzickou námahou. Významná úleva se obvykle dostaví během 1,5-3 minut, úplná úleva od záchvatu - po 5 minutách, účinek trvá až 30 minut. Příjem lze opakovat po 4-5 minutách až 3krát, pokud se plný účinek nedostaví. Pacienti by měli mít vždy u sebe tablety nebo aerosoly nitroglycerinu na přístupném místě, aby je mohli rychle použít na začátku záchvatu anginy pectoris. Tablety se uchovávají v těsně uzavřené skleněné nádobě, která nepropouští světlo, aby se zachovaly vlastnosti léku. Protože lék rychle ztrácí svou účinnost, je vhodné ho uchovávat v malém množství, ale často ho nahrazovat novým.

Dlouhodobě působící nitráty (perorální nebo transdermální) se používají, pokud angina pectoris přetrvává i po podání maximální dávky beta-blokátorů. Pokud lze očekávat nástup záchvatů anginy pectoris, předepisují se nitráty k pokrytí této doby. Perorální nitráty zahrnují isosorbid dinitrát a isosorbid mononitrát (aktivní metabolit dinitrátu). Jejich účinek se dostaví během 1 až 2 hodin a trvá 4 až 6 hodin. Formy isosorbid mononitrátu s pomalým uvolňováním jsou účinné po celý den. Transdermální nitroglycerinové náplasti z velké části nahradily nitroglycerinové masti, a to především proto, že masti jsou nepohodlné a mohou znečistit oblečení. Náplasti uvolňují lék pomalu, což zajišťuje prodloužený účinek. Tolerance fyzické zátěže se zvyšuje 4 hodiny po aplikaci náplasti a trvá 18–24 hodin. Tolerance na nitráty se může rozvinout především v případech, kdy jsou plazmatické koncentrace léku konstantní. Vzhledem k tomu, že riziko infarktu myokardu je nejvyšší v časných ranních hodinách, jsou přestávky v podávání nitrátů v době oběda a brzy večer rozumné, pokud se u pacienta v této době nevyskytnou záchvaty anginy pectoris. U nitroglycerinu jsou pravděpodobně dostatečné 8-10hodinové intervaly. U isosorbid dinitrátu a isosorbid mononitrátu může být nutný 12hodinový interval. Formy isosorbid mononitrátu s prodlouženým uvolňováním zřejmě nevyvolávají toleranci.

Blokátory kalciových kanálů lze použít, pokud příznaky anginy pectoris přetrvávají i přes podávání nitrátů nebo pokud nitráty nelze podat. Blokátory kalciových kanálů jsou indikovány zejména při hypertenzi nebo spasmu koronárních tepen. Různé typy těchto léků mají různé účinky. Dihydropyridiny (jako je nifedipin, amlodipin, felodipin) nemají chronotropní účinek a liší se pouze negativním inotropním účinkem. Krátkodobě působící dihydropyridiny mohou způsobit reflexní tachykardii a zvýšenou mortalitu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční; neměly by se používat k léčbě stabilní anginy pectoris. Dlouhodobě působící dihydropyridiny s menší pravděpodobností způsobují tachykardii; nejčastěji se používají s beta-blokátory. V této skupině má amlodipin nejslabší negativní inotropní účinek, který lze použít při systolické dysfunkci levé komory. Diltiazem a verapamil, další typy blokátorů kalciových kanálů, mají negativní chronotropní a inotropní účinky. Mohou být podávány jako samostatné léčivo pacientům s intolerancí beta-blokátorů a normální systolickou funkcí levé komory, ale mohou zvýšit kardiovaskulární mortalitu u pacientů se systolickou dysfunkcí levé komory.

Perkutánní bypass koronární arterie

NOVA (např. angioplastika, stentování) se zvažuje, pokud příznaky anginy pectoris přetrvávají i přes léčbu léky a snižují kvalitu života pacienta, nebo pokud anatomické defekty koronárních tepen (detekované angiografií) naznačují vysoké riziko úmrtí. Volba mezi NOVA a CABG závisí na rozsahu a lokalizaci anatomických defektů, zkušenostech chirurga a zdravotnického zařízení a (do určité míry) na volbě pacienta. NOVA se obvykle upřednostňuje, pokud je postižena jedna nebo dvě cévy s vhodnými anatomickými rysy. Defekty, které jsou delší nebo se nacházejí v místech větvení, často NOVA vylučují. Většina NOVA se provádí se stentováním spíše než balonkovou dilatací a s tím, jak se technologie stentování zlepšuje, se NOVA používá ve stále složitějších případech. Rizika tohoto zákroku jsou srovnatelná s riziky CABG. Úmrtnost je 1 až 3 %; Výskyt stentování levé komory je 3 až 5 %. V méně než 3 % případů dochází k disekci cévní stěny, což vytváří kritickou obstrukci průtoku krve a vyžaduje urgentní CABG. Po zavedení stentu se k aspirinu přidává klopidogrel po dobu nejméně 1 měsíce, nejlépe však 6 až 17 měsíců, a ke statinům, pokud je pacient dříve nedostával. Asi 5 až 15 % stentů se během několika dnů nebo týdnů restenózuje, což vyžaduje umístění nového stentu do předchozího nebo CABG. Někdy uzavřené stenty nezpůsobují žádné příznaky. Angiografie provedená po 1 roce odhalí prakticky normální lumen v přibližně 30 % cév, ve kterých byla manipulace provedena. Pacienti se mohou rychle vrátit do práce a k běžné fyzické aktivitě, ale namáhavé práci by se měli vyhýbat po dobu 6 týdnů.

Bypass koronární arterie

Bypass koronární tepny využívá úseky autologních žil (například safény) nebo (nejlépe) tepen k obejití postižených úseků koronárních tepen. Přibližně 85 % žilních štěpů je funkčních po 1 roce, zatímco až 97 % štěpů vnitřní mamární tepny je funkčních po 10 letech. Tepny se také mohou hypertrofizovat, aby se přizpůsobily zvýšenému průtoku krve. Bypass koronární tepny je upřednostňován u pacientů s onemocněním levé hlavní tepny, třítepenným onemocněním nebo diabetem.

Aortokoronární bypass se obvykle provádí pomocí kardiopulmonálního bypassu (KPB) na zastaveném srdci. KPB pumpuje a okysličuje krev. Mezi rizika tohoto zákroku patří mrtvice a infarkt myokardu. U pacientů s normální velikostí srdce, bez anamnézy infarktu myokardu, dobrou funkcí komor a bez dalších přispívajících faktorů je riziko perioperačního infarktu myokardu

Po kardiopulmonálním bypassu (KPB) se u přibližně 25 % až 30 % pacientů vyvine kognitivní porucha, pravděpodobně způsobená mikroemboly, které se během KPB vytvoří. Porucha se pohybuje od středně těžké až po těžkou a může přetrvávat týdny nebo i roky. Aby se toto riziko minimalizovalo, některá centra používají techniky off-pump (tj. vypnutí pumpy), při kterých speciální zařízení mechanicky stabilizují operovanou část srdce.

Aortokoronární bypass je velmi účinný, pokud jsou pacienti s anginou pectoris správně vybráni. Ideální kandidát má těžkou anginu pectoris a lokalizované arteriální léze bez dalších organických myo(endo)kardiálních změn. Přibližně u 85 % pacientů dochází k úplnému vymizení symptomů nebo k jejich výraznému zmírnění. Zátěžové testy ukazují pozitivní korelaci mezi průchodností bypassu a zvýšenou tolerancí zátěže, ale v některých případech zvýšení tolerance zátěže přetrvává i při okluzi bypassu.

Ischemická choroba srdeční (ICHS) může progredovat i přes provedení aortokoronárního bypassu. Obstrukce cév v proximálním místě bypassu se v pooperačním období často zhoršuje. Žilní štěpy se uzavírají dříve v případě trombózy a později (po několika letech), pokud ateroskleróza vede k pomalé degeneraci intimy a medie cévy. Kyselina acetylsalicylová prodlužuje funkci žilního bypassu; kouření má výrazný nepříznivý vliv na funkci bypassu.

Aortokoronární bypass zlepšuje přežití u pacientů s onemocněním levé hlavní tepny, třítepním onemocněním a špatnou funkcí levé komory a u některých pacientů s dvoutepním onemocněním. U pacientů s mírnou až středně těžkou anginou pectoris (třída I nebo II) nebo třítepním onemocněním a dobrou funkcí komor však aortokoronární bypass zlepšuje přežití pouze nepatrně. U pacientů s jednotepním onemocněním jsou výsledky medikamentózní terapie, NOVA a aortokoronárního bypassu srovnatelné. Výjimkou je onemocnění levé hlavní tepny a proximální levé přední sestupné tepny, u kterých je revaskularizace lepší. Pacienti s diabetem 2. typu mají také lepší výsledky po aortokoronárním bypassu než po perkutánní koronarografii (PCI).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]