Koronární onemocnění srdce: léčba

V první řadě je nutné pacientovi vysvětlit povahu jeho onemocnění, dopad základních léčebných opatření a zejména důležitost změn životního stylu.

Je vhodné si stanovit jasný akční plán: přestat kouřit, zhubnout a začít s fyzickou aktivitou.

Spolu s normalizací životního stylu se provádí léčba souvisejících rizikových faktorů a eliminace onemocnění, která zvyšují potřebu kyslíku myokardu: arteriální hypertenze, anémie, hypertyreóza, infekční onemocnění atd. Bylo prokázáno, že snížení hladiny cholesterolu na 4,5-5 mmol/l nebo o 30 % počáteční hladiny je doprovázeno snížením stupně stenózy (v důsledku zmenšení velikosti aterosklerotických plátů), snížením frekvence anginy pectoris a infarktu myokardu a snížením úmrtnosti u pacientů s ischemickou chorobou srdeční.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba ischemické choroby srdeční (ICHS) léky

Mezi hlavní antianginózní léky patří nitráty, beta-blokátory a antagonisté vápníkových kanálů.

Nitráty. Účinnost nitrátů při zastavení záchvatů anginy pectoris a při profylaktickém podávání před fyzickou zátěží je dobře známá. Při neustálém podávání nitrátů, například 3–4krát denně, však dochází k toleranci na nitráty se snížením nebo vymizením antiischemického účinku. Pro prevenci rozvoje tolerance je vhodné dělat si během dne alespoň 10–12 hodin pauzu, tj. nitráty předepisovat buď převážně během dne, nebo pouze v noci (v závislosti na konkrétní situaci), a k neustálému podávání užívat léky z jiných skupin.

Je třeba si uvědomit, že užívání nitrátů nezlepšuje prognózu, ale pouze eliminuje anginu pectoris, tj. je symptomatické.

Beta-blokátory. Beta-blokátory jsou lékem volby pro léčbu anginy pectoris. Kromě antianginózního účinku je známkou dostatečné beta-blokády snížení srdeční frekvence na méně než 60 za minutu a absence výrazné tachykardie během zátěže. V případě počáteční výrazné bradykardie, například s srdeční frekvencí nižší než 50 za minutu, se používají beta-blokátory s vnitřní sympatomimetickou aktivitou (beta-blokátory s ICA), například pindolol (visken).

Antagonisté vápníku. Antagonisté vápníku jsou lékem volby pro spontánní („vazospastickou“) anginu pectoris. U námahové anginy pectoris jsou antagonisté vápníku, jako je verapamil a diltiazem, téměř stejně účinní jako beta-blokátory. Je třeba připomenout, že použití krátkodobě působících forem nifedipinu se v současné době nedoporučuje. Přednost by měla být dána verapamilu, diltiazemu a prodlouženým formám dihydropyridinových antagonistů vápníku (amlodipin, felodipin).

Použití jiných léků je odůvodněné v případě refrakternosti na „standardní“ terapii, přítomnosti kontraindikací pro užívání určité skupiny antianginózních léků nebo jejich intolerance. Například pokud existují kontraindikace pro beta-blokátory a verapamil, můžete zkusit použít cordarone.

Existují zprávy o antianginózním účinku eufylinu: užívání eufylinu snižuje projevy ischemie během zátěžového testu. Mechanismus antianginózního účinku eufylinu se vysvětluje tzv. „efektem Robina Hooda“ – snížením vazodilatace nepostižených koronárních tepen (antagonismus s adenosinem) a přerozdělením průtoku krve ve prospěch ischemických oblastí myokardu (jev opačný k „steal fenoménu“). V posledních letech se objevily údaje, že přidání cytoprotektivních léků mildronátu nebo trimetazidinu k antianginózní terapii může zesílit antiischemický účinek antianginózních léků. Navíc tyto léky mají svůj vlastní antiischemický účinek.

Aby se zabránilo infarktu myokardu a náhlé smrti, všem pacientům se předepisuje aspirin 75-100 mg/den a v případě intolerance nebo kontraindikací - klopidogrel. Mnoho odborníků se domnívá, že předepisování statinů je indikováno také všem pacientům s ischemickou chorobou srdeční, a to i s normální hladinou cholesterolu.

Antianginózní léky

Příprava	Průměrné denní dávky (mg)	Frekvence příjmu
Dusičnany
Nitroglycerin	Podle potřeby
Nitrosorbid	40–160	2–3
Trinitrolong	6–10	2–3
Mast s niroglycerinem	1–4 cm	1–2
Isoket (kardiket)-120	120 mg	1
Isoket (kardiquet) retard	40–60 mg	1–2
Isosorbid-5-mononirát (monocinque, efox)	20–50	1–2
Náplast Nitroderm	25–50	1
Molsidomin (Corvaton, Dilasidom)	8–16	1–2
Beta-blokátory
Propranolol (obzidan)	120–240	3–4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100–200	2–3
Oxprenolol (Trazicor)	120–240	3–4
Pindolol (metla)	15–30	3–4
Nadolol (korgard)	80–160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100–200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5–10 mg	1
Karvedilol (Dilatrend)	50–100 mg	1–2
Nebivolol (Nebilet)	5 mg	1
Antagonisté vápníku
Verapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipin GITS (osmo-adalat)	40–60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180–360 mg	1–2
Isradipin (lomir SRO)	5–10 mg	1
Amlodipin (Norvasc)	5–10 mg	1
Další léky
Cordarone	200 mg	1
Eufylin	450 mg	3
Mildronát (?)	750 mg	3
Trimetazidin (?)	60 mg	3

Vlastnosti léčby různých typů anginy pectoris

Angina pectoris

U relativně neaktivních pacientů se středně těžkou anginou pectoris, zejména u starších osob, často postačí doporučit užívání nitroglycerinu v případech, kdy záchvat po ukončení námahy do 2-3 minut sám neodezní, a/nebo profylaktické podání isosorbid dinitrátu před námahou, například nitrosorbid 10 mg (sublingválně nebo perorálně) nebo isosorbid-5-mononitrát 20-40 mg perorálně.

V případě závažnější anginy pectoris se k léčbě přidávají beta-blokátory. Dávka beta-blokátorů se volí nejen na základě antianginózního účinku, ale také na základě vlivu na srdeční frekvenci. Srdeční frekvence by měla být okolo 50 tepů za minutu.

Pokud existují kontraindikace pro beta-blokátory nebo pokud je léčba beta-blokátory nedostatečně účinná, používají se antagonisté vápníkových kanálů nebo nitráty s prodlouženým uvolňováním. Kromě toho lze místo beta-blokátorů použít amiodaron. U anginy pectoris III-IV FC se často používají kombinace 2-3 léků, například neustálý příjem beta-blokátorů a antagonistů vápníkových kanálů a profylaktický příjem prodloužených nitrátů před fyzickou zátěží.

Jednou z nejčastějších chyb při předepisování antianginózních léků je jejich užívání v nedostatečných dávkách. Před nahrazením nebo přidáním léku je nutné vyhodnotit účinek každého léku v maximální tolerované dávce. Další chybou je předepisování konstantního příjmu nitrátů. Je vhodné předepisovat nitráty pouze před plánovanou zátěží, která způsobuje anginu pectoris. Konstantní příjem nitrátů je zbytečný nebo dokonce škodlivý, protože způsobuje rychlý rozvoj tolerance - progresivní pokles nebo úplné vymizení antianginózního účinku. Účinnost léků je neustále sledována zvyšující se tolerancí k fyzické aktivitě.

U pacientů s přetrvávající těžkou anginou pectoris (FC III-IV) je i přes medikamentózní léčbu indikována koronární angiografie k objasnění povahy a rozsahu poškození koronárních tepen a k posouzení možnosti chirurgické léčby - balonkové koronární angioplastiky nebo aortokoronárního bypassu.

Charakteristiky léčby pacientů se syndromem X. Syndrom X se u pacientů s normálními koronárními tepnami nazývá angina pectoris (diagnóza je stanovena po koronární angiografii). Příčinou syndromu X je snížení schopnosti malých koronárních tepen vazodilatace - „mikrovaskulární angina“.

Chirurgická léčba je u pacientů se syndromem X možná. Léčba syndromu X je také méně účinná než u pacientů se stenózou koronární arterie. Často je pozorována refrakternost na nitráty. Antianginózní účinek je pozorován u přibližně poloviny pacientů. Léčba se volí metodou pokus-omyl, přičemž se primárně hodnotí účinnost nitrátů a antagonistů vápníku. U pacientů s tendencí k tachykardii se léčba zahajuje beta-blokátory a u pacientů s bradykardií lze pozitivní účinek pozorovat po předepsání eufylinu. Kromě antianginózních léků mohou být u syndromu X účinné alfa-1 blokátory, jako je doxazosin. Dále se používají léky jako mildronát nebo trimetazidin. Vzhledem k tomu, že pacienti se syndromem X mají velmi dobrou prognózu, základem léčby je racionální psychoterapie - vysvětlení bezpečnosti tohoto onemocnění. Přidání imipraminu (50 mg/den) k antianginózním lékům zvyšuje účinnost léčby.

Spontánní angina pectoris

K zastavení záchvatů spontánní anginy pectoris se nejprve použije sublingvální nitroglycerin. Pokud nedojde k žádnému účinku, použije se nifedipin (tableta se žvýká).

Antagonisté vápníku jsou lékem volby pro prevenci opakovaných záchvatů spontánní anginy pectoris. Antagonisté vápníku jsou účinní u přibližně 90 % pacientů. Často je však nutné užívat maximální dávky antagonistů vápníku nebo kombinaci několika léků této skupiny současně, a to až po užívání všech tří podskupin současně: verapamil + diltiazem + nifedipin. Pokud je účinek nedostatečný, k léčbě se přidávají prodloužené nitráty. Během několika měsíců dochází u většiny pacientů k znatelnému zlepšení nebo úplné remisi. Obzvláště často se u pacientů s izolovanou spontánní anginou pectoris, bez souběžné anginy pectoris námahy (u pacientů s normálními nebo mírně změněnými koronárními tepnami), pozoruje rychlé vymizení sklonu ke spastickým reakcím a dlouhodobá remise.

Beta-blokátory mohou zvyšovat sklon k vazospastickým reakcím koronárních tepen. Pokud se však u pacienta s těžkou anginou pectoris vyskytnou ataky spontánní anginy pectoris, používají se blokády vápníkových kanálů v kombinaci s beta-blokátory. Nejvhodnější je použití nibivololu. Existují zprávy o poměrně vysoké účinnosti cordaronu. U některých pacientů je účinné podávání doxazosinu, klonidinu nebo nikorandilu.

Noční angina pectoris

Existují 3 možné varianty: angina pectoris s minimální námahou (angina pectoris, která se vyskytuje v poloze vleže na zádech - "dekubitální angina pectoris" a angina pectoris ve snech se zvýšením tepové frekvence a krevního tlaku), angina pectoris způsobená oběhovým selháním a spontánní angina pectoris. V prvních dvou případech je angina pectoris ekvivalentem paroxysmální noční dušnosti. Ve všech 3 variantách může být účinné předepsat na noc nitráty s prodlouženým uvolňováním (prodloužené formy isosorbid dinitrátu a mononitrátu, náplast Nitroderm, nitroglycerinová mast). V případě předpokládané diagnózy anginy pectoris s minimální námahou je vhodné zhodnotit účinek beta-blokátorů. U spontánní anginy pectoris jsou nejúčinnější antagonisté vápníkových kanálů. V případě oběhového selhání se předepisují nitráty a ACE inhibitory. Důsledným hodnocením účinnosti předepisování různých léků a jejich kombinací se volí nejpřijatelnější možnost léčby.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Chirurgické metody léčby ischemické choroby srdeční

Hlavní indikací k chirurgické léčbě ischemické choroby srdeční je přetrvávající těžká angina pectoris (FC III-IV), a to i přes intenzivní medikamentózní léčbu (refrakterní angina pectoris). Samotná přítomnost anginy pectoris FC III-IV znamená, že medikamentózní terapie není dostatečně účinná. Indikace a charakter chirurgické léčby se upřesňují na základě výsledků koronární angiografie v závislosti na stupni, prevalenci a charakteru léze koronární tepny.

Existují 2 hlavní metody chirurgické léčby ischemické choroby srdeční: balonková koronární angioplastika (BCA) a koronární arteriální bypass (CABG).

Absolutní indikace pro CABG jsou přítomnost stenózy hlavního kmenového tepny levé koronární tepny nebo třítepenného postižení, zejména pokud je snížena ejekční frakce. Kromě těchto dvou indikací je CABG vhodné u pacientů s dvoutepenným postižením, pokud je přítomna proximální stenóza levé přední sestupné větve. CABG u pacientů se stenózou hlavního kmenového tepny levé koronární tepny prodlužuje délku života pacientů ve srovnání s farmakologickou léčbou (5leté přežití po CABG je 90 %, s farmakologickou léčbou - 60 %). CABG je poněkud méně účinné u třítepenného postižení v kombinaci s dysfunkcí levé komory.

Koronární angioplastika je metoda tzv. invazivní (nebo intervenční) kardiologie. Při provádění koronární angioplastiky se obvykle do koronárních tepen zavádějí stenty - kovové nebo plastové endovaskulární protézy. Bylo prokázáno, že použití stentů snižuje výskyt reokluzí a restenóz koronárních tepen o 20-30 %. Pokud nedojde k restenóze do 1 roku po koronární angioplastice, je prognóza na další 3-4 roky velmi dobrá.

Dlouhodobé výsledky komunitní pneumonie (CAP) dosud nebyly dostatečně prozkoumány. V každém případě je u většiny pacientů zaznamenán symptomatický efekt – vymizení anginy pectoris.