Běžné syndromy nosních onemocnění

U onemocnění nosu a vedlejších nosních dutin, která se liší etiologií a patogenezí, existuje řada běžných klinických syndromů, které odrážejí dysfunkci tohoto systému a určují hlavní stížnosti pacientů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny a patogeneze primárního zánětu orgánů rhinosinusového systému

Po narození dítě dýchá převážně nosem. Pouze v případě vrozených vad ve vývoji endonasálních struktur (stenóza nosních dírek, chondrální atrézie atd.) je nosní dýchání narušeno. U značného počtu novorozenců je však nosní dýchání stále narušeno, což způsobuje řadu obecných i lokálních nedostatků ve vývoji dítěte, vznikajících v důsledku chronické hypoxie v důsledku zhoršeného nosního dýchání a neustálého poklesávání dolní čelisti. V těchto případech se u dětí po primární rýmě v prvních letech života vyvíjí nadměrná sekrece a v důsledku toho hypertrofie nosní sliznice a intersticiální tkáně umístěné mezi žilním systémem nosních skořepin. Současně se vyskytují i vazomotorické poruchy, které mají zpočátku periodický charakter a poté se stávají trvalými. Za těchto podmínek se snižuje lokální imunita endonasálních struktur, narušují se bariérové funkce, v důsledku čehož se saprofytická mikrobiota stává patogenní, což vede ke vzniku a generalizaci zánětlivého procesu, který se často šíří do celého lymfoidního systému horních cest dýchacích. Nosní sekret obsahující patogenní mikroorganismy proniká do paranazálních dutin, průdušnice a průdušek, což často vede k alergizaci organismu a rozvoji astmatického syndromu.

Příčinami primárních zánětlivých onemocnění nosohltanu v raném dětství jsou umělé krmení, dětské infekce, nesprávná hygienická údržba dítěte, například izolace od chladu nebo nedbalý přístup k dítěti. Je známo, že chlad je svým celkovým účinkem účinným prostředkem k otužování organismu, ale vdechování studeného a vlhkého vzduchu narušuje imunitní funkci horních cest dýchacích a podporuje transformaci saprofytické mikrobioty na patogenní. Mezi další příčiny zhoršeného nosního dýchání u dětí patří zakřivení nosní přepážky, hereditární syfilis s nosní lokalizací, gonokoková rýma, cizí tělesa, hypertrofie nosní tkáně, angiofibrom nosohltanu, banální zánětlivá onemocnění atd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Syndrom nosní obstrukce

Tento syndrom zahrnuje otevřená ústa, hlučné dýchání nosem, špatný spánek, přítomnost vad ve vývoji maxilofaciální oblasti, vývojové zpoždění u dítěte atd. Při dlouhodobém porušení respirační funkce nosu u dětí se tedy pozorují nejen poruchy ve vývoji maxilofaciální kostry, ale také poruchy ve vývoji páteře (skolióza), rameno-lopatkové oblasti a deformace hrudníku. Charakteristické jsou také změny v zabarvení řeči (uzavřený nos), potíže se zpěvem, tělesnou výchovou a poruchy čichových a chuťových funkcí.

Zhoršené nosní dýchání může také způsobit řadu reflexogenních symptomů, jako jsou vazomotorické dysfunkce, změny metabolismu (COS), hematopoézy atd.

Syndrom cévní dysfunkce

Cévní plexusy nosu a autonomní vlákna, která je inervují, jsou citlivé na změny celkového cévního tonusu těla a zejména cév mozku. Povrchové umístění cév v nosní dutině a slabost jejich stěn často způsobují krvácení z nosu u stavů, jako je hypertenzní krize, poruchy srážlivosti krve a další krevní onemocnění. Kromě toho narušení regulace cévního tonusu trigeminálně-autonomní inervací často způsobuje výskyt stavů, jako je zvýšená vazokonstrikce nebo dilatace cévních endonasálních plexusů, což často koreluje s podobnými stavy kardiovaskulárního systému. Porušení vazomotorických reakcí ve strukturách nosu může být zpravidla způsobeno jak mechanickými, tak fyzikálními faktory (dráždivý trn nosní přepážky, studený vzduch atd.), tak i vlivem vnitřních adrenergních faktorů způsobených aktivací emoční sféry nebo onemocněním nadledvin. Počáteční stádia těchto stavů se vyznačují střídavým zužováním a rozšiřováním cév, po kterém následuje stádium parézy cévní stěny, zvýšení její propustnosti, výskyt edému intersticiální tkáně s její organizací do sklerotické tkáně. Tento stav se nazývá hypertrofická rýma.

Syndrom zhoršeného cévního tonu endonasálních struktur je charakterizován periodickým a poté trvalým zhoršením nosního dýchání a všemi dalšími výše popsanými důsledky tohoto stavu.

Syndromy zhoršené sekreční funkce nosní sliznice

Tyto syndromy se mohou projevit jako zvýšená nebo snížená sekrece hlenu žlázovým aparátem nosní sliznice, který je pod dvojím vlivem parasympatického a sympatického nervového systému. Převaha vlivu prvního způsobuje zvýšenou aktivitu žláz, projevující se tzv. rinoreou, převaha druhého - suchostí a subatrofií nosní sliznice.

Jednoduchá rýma exkreční a nealergické povahy se může vyskytnout v případech, kdy se některé toxické látky vylučují nosním hlenem, u pacientů trpících selháním ledvin, dnou, intoxikací jódem atd. Taková rýma není paroxysmální, trvá dlouho a není doprovázena kýcháním, zhoršeným nosním dýcháním a dalšími příznaky charakteristickými pro akutní zánětlivou, vazomotorickou nebo alergickou rýmu. Množství vylučovaného hlenu se může lišit a v některých případech může dosáhnout 1 l/den nebo více. Nosní výtok je průhledný, bezbarvý, prakticky neobsahuje žádné formované elementy, nehoustne a netvoří krusty.

Léčba je účinná pouze tehdy, je-li zjištěna a odstraněna příčina onemocnění. Obecně se používají obecně posilující fyzioterapeutické metody, zlepšuje se gastrointestinální trakt, nedoporučuje se kouření a konzumace kořeněných jídel a omezuje se konzumace kuchyňské soli a potravin bohatých na bílkoviny. V některých případech se perorálně předepisuje extrakt z rulíku, chlorid vápenatý a antihistaminika.

Syndrom suché nosní sliznice je obvykle důsledkem předchozí ulcerózní rinitidy (záškrt, spála atd.) nebo nesprávně provedených chirurgických operací struktur nosní dutiny (opakovaná kauterizace nosních skořepin, jejich radikální odstranění). Jako příčiny tohoto syndromu byly jmenovány endokrinní poruchy (Gravesova choroba). U ozény jsou pozorovány výrazné projevy suchosti a atrofie anatomických struktur vnitřního nosu, včetně kosterního systému.

Léčba je výhradně paliativní, určená stavem nosní sliznice a příčinou její suchosti a atrofie.

Syndrom nosní likvorey

Liquorhea je prodloužený únik mozkomíšního moku z přirozených otvorů lebky a páteře s nutným narušením integrity tvrdé pleny mozkové. Podle zdroje vzniku se rozlišuje subarachnoidální a ventrikulární liquorhea. V důsledku střelných poranění lebky je tento syndrom pozorován v 6,2 % případů. Nejčastěji se liquorhea pozoruje u bazálních nebo parabazálních poranění, zejména pokud je postižena oblast vedlejších nosních dutin (ethmoideální kosti atd.) s narušením integrity jejich stěn ohraničujících mozek a rupturou mozkových plen. Rozpoznání liquorhey není obtížné, pokud je kolem krevní skvrny na obvazu kruh průhledné nažloutlé tekutiny. Obtížnější je zjistit únik mozkomíšního moku nosem, zejména pokud k jeho uvolnění dochází pouze při kýchání, namáhání, zvedání závaží atd., nebo pokud se mozkomíšní mok dostane do nosohltanu a je spolknut. Přítomnost mozkomíšního moku se často prokazuje detekcí vzduchu v oblasti píštěle pomocí rentgenového snímku lebky nebo CT mozku.

Existují dva typy nosní liquorhey: spontánní a způsobená mechanickým poškozením dura mater (chirurgický zákrok na ethmoidálním sinu, frontálních a sfénoidních sinusech, poranění se zlomeninou lebeční báze a střelná poranění). Liquorhea, spontánní i způsobená, je závažný stav, který přispívá k sekundární infekci mozkových plen a je obtížné ji vyléčit.

Spontánní nosní likvorea je vzácné onemocnění způsobené vrozeným narušením integrity kribriformní ploténky a přilehlé tvrdé pleny mozkové. Spontánní nosní likvorea se vyskytuje periodicky bez zjevné příčiny a může na chvíli ustat. Může se objevit po fyzické námaze, u některých onemocnění mozku, doprovázena žilní kongescí a zvýšeným nitrolebním tlakem.

Nosní liquorhea může být simulována liquorheou, která se vyskytuje při poranění ucha, kdy mozkomíšní mok vniká do středního ucha, proniká sluchovou trubicí do nosohltanu a odtud, když je hlava nakloněna, do nosní dutiny.

Zacházení

V akutních případech úniku mozkomíšního moku se předepisují širokospektrální antibiotika (intramuskulárně a subarachnoidálně); provádí se dehydratační terapie, lumbální punkce s částečnou náhradou mozkomíšního moku vzduchem (embolie píštěle). Pacientovi se dodá zvýšená poloha na lůžku, což přispívá k menšímu úniku mozkomíšního moku. Masivní ztráta mozkomíšního moku vede k komorovému kolapsu a syndromu těžké mozkové hypotenze. V případech přetrvávajícího úniku mozkomíšního moku z nosu se používá chirurgická léčba.

Syndromy zhoršené citlivosti nosní sliznice

Inervace nosní sliznice je reprezentována především trojklanným nervem a vlákny autonomního nervového systému. Troklanný nerv zajišťuje teplotní, hmatovou a bolestivou citlivost a hraje zásadní roli při zajišťování řady ochranných funkcí nosu a normálního stavu nosní sliznice. Léze trojklanného nervu (syfilis, nádory, poranění atd.) mohou způsobit jak poruchy citlivosti nosního systému, tak trofické změny nosní sliznice.

Sympatická inervace pochází hlavně z karotického plexu a z horního krčního sympatického ganglia, parasympatická inervace jde do sliznice nosu jako součást nervu pterygoidního kanálu a přivádí parasympatická vlákna z n. petrosus major. Obě části ANS se podílejí na inervaci žláz, všech vnitřních orgánů, včetně horních cest dýchacích, krevních a lymfatických cév, hladkého a částečně pruhovaného svalstva. Sympatický systém inervuje všechny orgány a tkáně těla a poskytuje na ně generalizovaný aktivační účinek založený na adrenergních mechanismech, odtud jeho vazokonstrikční účinek na cévy sliznice nosu. Parasympatický nervový systém reguluje činnost vnitřních orgánů, zejména sekreční funkci jejich žlázového aparátu (včetně horních cest dýchacích), a má vazodilatační účinek.

Syndrom anestezie nosní sliznice je charakterizován ztrátou všech typů citlivosti a ztrátou kýchacího reflexu. Tento syndrom je způsoben poškozením trojklanného nervu na různých úrovních, včetně jeho senzorických zakončení umístěných v nosní sliznici. K tomu dochází u ozie, hlubokých forem banální atrofie nosní sliznice, vystavení škodlivým průmyslovým aerosolům a plynům. U těchto forem není anestezie vždy úplná, některé typy citlivosti mohou zůstat ve snížené formě. K celkové anestezii dochází pouze při úplném poškození kmene trojklanného nervu nebo jeho uzlu patologickými procesy, jako je syfilitická pachymeningitida, hnisavá meningitida zadní lebeční jámy, nádory nosní dutiny a mozkového kmene, poranění a zranění odpovídajících oblastí lebky atd. V těchto případech je narušena funkce nejen trojklanného nervu, ale i dalších hlavových nervů umístěných v zadní lebeční jámě.

Syndrom hyperestézie nosní sliznice je obvykle způsoben přítomností náhle se objevujícího dráždivého prvku ve vdechovaném vzduchu nebo akutním zánětlivým procesem, alergickou krizí a někdy i přítomností IT.

Reflexní reakce nosní sliznice

Díky své vysoké citlivosti může být nosní sliznice zdrojem četných reflexů na dálku, někdy simulujících různé patologické stavy „nejasné etiologie“. Tyto stavy se mohou týkat bronchopulmonálního systému (astmatický syndrom, „bezpříčinný“ kašel, bronchorea nezpůsobená žádným zánětlivým procesem atd.), gastrointestinálního traktu (říhání, škytavka, dysfunkce pyloru projevující se pálením žáhy atd.), kardiovaskulárního systému (arytmie, arteriální hypertenze, angina pectoris atd.). Jako příklad přítomnosti spouštěcí zóny v nosní sliznici způsobující vestibulární dysfunkci lze uvést pozorování Ja. S. Těmkina (1965), který jejich výskyt spojoval s traumatickým zakřivením nosní přepážky. Po odstranění této anatomické vady vestibulární krize ustaly. Byl popsán i podobný případ riogenní epilepsie. DI Zimont (1957) se domníval, že RBN ORL vděčí za svůj výskyt nejen zánětu „zadních“ paranazálních dutin, ale také reflexnímu spasmu ORL tepen, jehož zdrojem jsou patologické stavy rinosinusového systému.

Četné studie prokázaly, že spouštěcími zónami patologických reflexů jsou různé morfologické změny v nosní dutině (odchylky septa v horních částech nosní dutiny, hypertrofie střední nosní skořápky, zejména její zadní části, inervované systémem pterygopalatinálních ganglií). Podráždění těchto zón vede ke křečím hladkých svalů dolních cest dýchacích a k jevům astmatického syndromu. U astmatiků je nosní polypóza pozorována v 10 % případů, což pravděpodobně vede k podráždění spouštěcích zón nosní sliznice.

Léčba je obvykle stabilní pouze tehdy, je-li zjištěna a odstraněna příčina distančního syndromu, zejména „úplná“ sanace rhinosinusového systému. Paliativní metody zahrnují anestetické blokády nosní sliznice: nosní přepážka, oblast střední nosní skořápky, ager nasi (oblast nacházející se mírně nad a před střední nosní skořápkou).

Syndromy vzdálených komplikací

Onemocnění nosní dutiny mohou vést k odlehlým komplikacím, jako jsou zánětlivá onemocnění ucha, lymfadenoidního systému hltanu, hrtanu, průdušnice a průdušek, slzných kanálků a řady vnitřních orgánů.

Bronchopulmonální onemocnění, která často vznikají jako komplikace patologických procesů v nosní dutině u dětí, simulují plicní tuberkulózu, ale na druhou stranu bylo zjištěno, že právě poruchy nosního dýchání přispívají k častějšímu výskytu tohoto specifického plicního onemocnění. Syndrom bronchopulmonálního onemocnění u dětí s obstrukcí horních cest dýchacích je charakterizován následujícími příznaky: bledost, zvýšená únava, přetrvávající kašel, anémie, subfebrilie, oslabené a drsné dýchání, suché sípání, dušnost, regionální a mediastinální adenopatie atd.

U bronchopulmonálních onemocnění způsobených rhinosinusy bakteriologické vyšetření odhalí pouze četné saprofytické mikroorganismy, bronchoskopie odhalí přítomnost viskózního hlenu v lumen průdušek a vyšetření ORL orgánů odhalí určité projevy rhinosinusopatie a obstrukce horních cest dýchacích.