Stenóza páteře a bolesti zad

Spinální stenóza je zúžení lumen na jakékoli úrovni. V praxi lékaři používají klasifikaci stenózy páteřního kanálu založenou na patogenezi a lokalizaci stenózy.

Vrozená stenóza páteřního kanálu je charakterizována zúžením jeho midsagitálního průměru, tj. stenóza je centrální v lokalizaci. Zároveň je u různých variant vrozené patologie páteřního kanálu možné zúžení kterékoli z jeho částí. Pro získané degenerativní stenózy, nejčastěji se vyvíjející s artrózou meziobratlových kloubů, je typické zúžení nervových kořenových kanálků. Povaha získaných stenóz vyvíjejících se s herniovanými meziobratlovými ploténkami závisí na zóně "prolapsu" kýly, podle které se samotná kýla označuje jako mediální, mediolaterální, laterální nebo foraminální.

Klasifikace stenózy páteřního kanálu

	Typy stenózy
Patogenezí	A) vrozené a b) získané, vč. spojené s výhřezem disku spojené s jinou patologií hyperplazie pouzdra fazetových kloubů, osifikace žlutého vazu, zadní podélný vaz ostatní
Podle lokalizace	Centrální stenóza, Stenóza nervových kořenových kanálků, Foraminální stenóza (stenóza radikulárních otvorů)

Poměrně široká škála onemocnění může vést k rozvoji zúžení páteřního kanálu. RH Dorwart uvádí následující seznam takových patologických stavů:

Onemocnění doprovázená stenózou páteřního kanálu (podle Dorwarta R., 1981)

Typy stenózy	Nemoci doprovázené stenózou
Vrozená stenóza	a) idiopatická stenóza, b) achondroplazie, c) hypochondroplazie, d) mukopolysacharidóza, d) dysplazie doprovázené slabostí atlantoaxiálního kloubu (metatrogická epifyzeální dysplazie, spondyloepifyzeální dysplazie, Kniestova choroba, mnohočetná epifyzeální dysplazie, chondrodysplazie), e) Downův syndrom (nestabilita C1-C2), g) hypofosfatemická křivice rezistentní na vitamin D
Získaná stenóza
Degenerativní	a) spondylóza a artróza, b) komprese páteřního kanálu měkkými tkáněmi, c) izolovaná lýza meziobratlové ploténky, d) degenerativní spondylolistéza.
Kombinovaný	Kombinace onemocnění způsobujících vrozenou a získanou stenózu, degenerativní stenózu a protruzi meziobratlové ploténky
Se spondylolýzou	a) bez spondylolistézy, b) se spondylolistézou
Iatrogenní	a) po laminektomii, b) po artrodéze (spinální fúzi)
Posttraumatické	a) v akutním a b) pozdním období poranění páteře
Pro metabolická onemocnění	a) Pagetova choroba, b) epidurální lipomatóza u Cushingova syndromu nebo dlouhodobé steroidní terapie, c) akromegalie, d) fluoróza, d) pseudodna (onemocnění z ukládání dehydratovaného pyrofosforečnanu vápenatého)
Jiné patologické stavy	A) ankylozující spondylitida, b) kalcifikace nebo osifikace zadního podélného vazu (OLLP), c) difúzní idiopatická hyperostóza, d) kalcifikace nebo osifikace žlutého vazu, d) jediný původ kořenů lumbosakrálního nervu (relativní stenóza páteřního kanálu)

Klinicky nejvýznamnější jsou stenózy páteřního kanálu, které se vyvíjejí u herniovaných meziobratlových plotének. Vývoj kýl je charakterizován určitým stádiem (Bersnev VP et al., 1998): Stádium I - protruze nebo vyklenutí disku, Stádium II - prolaps nucleus pulposus a fragmentů disku do páteřního kanálu (vlastní kýla), Stádium III - skrytá spondylolistéza neboli „skluz“ disku, Stádium IV - stabilizace nebo samoléčba.

Přestože se v textu opakovaně objevují termíny charakterizující různé morfologické varianty výhřezů meziobratlové ploténky, jeví se nám vhodné uvést definici každé z nich:

• protruze disku - posunutí nucleus pulposus směrem k páteřnímu kanálu a vyboulení prvků vláknitého prstence
  meziobratlové ploténky do páteřního kanálu bez poškození jeho integrity;
• extruze - vyboulení prvků vláknitého prstence a degenerovaného nucleus pulposus do páteřního kanálu;
• prolaps - prolaps do páteřního kanálu prostřednictvím defektů ve fibrozním prstenci fragmentů degenerovaného nucleus pulposus, které zůstávají spojeny s ploténkou;
• sekvestrace - posunutí spadlých fragmentů degenerovaného nucleus pulposus podél páteřního kanálu.

Pro porovnání zúžení páteřního kanálu a jeho jednotlivých částí s různou etiologií jsme navrhli metodu pro kvantitativní posouzení centrální stenózy páteřního kanálu a zúžení durálního vaku u čisté vrozené kyfózy a kyfózy způsobené tuberkulózní spondylitidou. Relativní velikost stenózy durálního vaku byla stanovena pomocí myelo(tomografických) nebo kontrastních tomografií a relativní velikost stenózy páteřního kanálu byla stanovena pomocí CT dat, transverzálních nebo midsagitálních MRI řezů, echospondylogramů a laterálních rentgenových(tomografických) snímků páteře. Relativní velikost stenózy byla stanovena pomocí vzorce

K = (ab)/ax 100 %,

Kde a je sagitální velikost subarachnoidálního prostoru (páteřního kanálu) v neutrální zóně, b je sagitální velikost subarachnoidálního prostoru (páteřního kanálu) v úrovni maximální komprese. Pokud je stenóza lokalizována na úrovni fyziologického bederního ztluštění (T10-T12), je normální velikost páteřního kanálu (durálního vaku) definována jako průměr mezi horní a dolní neutrální zónou. Vzhledem k tomu, že se jedná o relativní hodnoty vyjádřené v procentech, lze tyto ukazatele použít pro srovnávací posouzení patologických stavů různé etiologie, a to i v různých věkových skupinách. Navzdory jejich zdánlivé uniformitě a paralelním změnám se oba ukazatele vzájemně nenahrazují. U tuberkulózní spondylitidy je tedy možná kombinace stenózy subarachnoidálního prostoru s normální nebo dokonce rozšířenou velikostí páteřního kanálu. Zároveň je skutečná stenóza páteřního kanálu charakteristická pro vrozené deformity páteře. V řadě případů hraje tento znak rozhodující roli při odlišení vrozené vertebrální vady v kombinaci s patologií páteřního kanálu od následků zánětlivého procesu.

Studium klinických projevů onemocnění doprovázených pomalu se rozvíjející kompresí páteřního kanálu a míchy (vrozená kyfóza, tuberkulózní spondylitida hrudní a torakolumbální páteře) nám umožnilo identifikovat klinicky významnou relativní hodnotu centrální stenózy durálního vaku (nebo páteřního kanálu), při které se u drtivé většiny pacientů vyvinou neurologické poruchy - paréza a paralýza. Empiricky bylo zjištěno, že tato hodnota je 40-45 %.

Při akutně rozvinuté kompresi, která se obvykle vyskytuje při poraněních páteře a výhřezech plotének, je rezervní kapacita míchy výrazně omezenější a při výrazně nižších hodnotách stenózy se rozvíjejí neurologické poruchy a bolesti zad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]