Spinální anestezie

Spinální anestezie může být metodou volby pro mnoho operací pod pupkem, jako je operace kýly, gynekologické a urologické operace, perineální nebo genitální intervence. Jakákoli operace dolních končetin může být provedena ve spinální anestezii. Jedinou výjimkou může být amputace, protože přítomnost pacienta u takové operace je považována za těžké psychické trauma. V takové situaci je možná kombinace spinální anestezie a povrchové anestezie. Spinální anestezie je obzvláště prospěšná u starších pacientů s chronickým bronchopurkčním onemocněním, diabetes mellitus, poruchami jater, ledvin a endokrinními poruchami. Vazodilatace doprovázející anestezii může mít příznivý účinek u mnoha pacientů se středně těžkým srdečním selháním, s výjimkou pacientů s převládající stenózou srdečních chlopní nebo trpících těžkou arteriální hypertenzí. Spinální anestezie může být použita u pacientů s traumatem za předpokladu, že je dostatečně obnoven objem cirkulující krve. V porodnictví je ideálním prostředkem anestetické podpory pro manuální odstranění zbytků placenty, pokud nedochází k hypovolémii. Její použití k úlevě od bolesti během císařského řezu má určité výhody, a to jak pro matku, tak pro dítě.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Spinální anestezie: indikace

Spinální anestezie je indikována u operací pod úrovní pupku (například operace kýly), gynekologických a urologických operací, jakýchkoli zákroků na hrázi, genitáliích a dolních končetinách.

Úroveň defektu

Spinální anestezie spočívá v injekčním podání malé dávky lokálního anestetika přímo do mozkomíšního moku. Punkce se provádí na úrovni bederní páteře pod koncem míchy L2.

Mezník:

Čára spojující vrcholy hřebenů kyčelních kostí odpovídá hranici L3-L4. Úroveň spinální anestezie závisí na dávce, specifické hmotnosti roztoku a poloze pacienta.

Anatomie

Mícha obvykle končí u dospělých na úrovni L2 a u dětí na úrovni L3. Punkce tvrdé pleny mozkové (dura mater) nad touto úrovní je spojena s malým rizikem poranění míchy. Důležitým orientačním bodem je linie spojující vrcholy hřebenů kyčelních kostí, která prochází na úrovni L4 - L5. Anatomické struktury, kterými jehla prochází před získáním mozkomíšního moku, jsou kůže, podkožní tkáň, supraspinální vaz, interspinální vaz, žlutý vaz, tvrdá plena mozková a arachnoidea. Lokální anestetikum vstříknuté do subarachnoidálního prostoru se mísí s mozkomíšním mokem a rychle způsobuje blokádu nervových kořenů, ke kterým může dosáhnout. Šíření lokálního anestetika v míšním prostoru je ovlivněno řadou faktorů - specifickou hmotností neboli baricitou lokálního anestetika, polohou pacienta, koncentrací a objemem vstříknutého roztoku, úrovní vpichu a rychlostí injekce.

Předoperační příprava. Vysoká spinální anestezie způsobuje významné fyziologické změny, především v oběhovém systému, což vyžaduje řádné sledování a předoperační přípravu. Pacient by měl být předem seznámen s technikou nadcházející spinální anestezie. Je důležité vysvětlit, že spinální anestezie blokuje vedení bolesti, přičemž zároveň je možné udržet určitou úroveň hmatové citlivosti v odpovídající oblasti, což by nemělo způsobovat diskomfort. Pacient by měl být připraven na projevy motorické a senzorické blokády v dolních končetinách. Pokud se objeví pocit bolesti, je možný přechod do celkové anestezie. Použití specifické premedikace obvykle není nutné.

Pokud je pacient úzkostlivý, může stačit před operací předepsat benzodiazepinové léky (diazepam v dávce 5-10 mg perorálně). Je možné použít léky jiných farmakologických skupin, zejména narkotika; obvykle není nutné předepisovat anticholinergika (atropin, skopolamin).

Všichni pacienti podstupující spinální anestezii musí mít dobrý intravenózní přístup. Používají se intravenózní katétry s velkým průměrem, aby se zajistilo podání dostatečného množství tekutiny před indukcí anestezie. Objem použité tekutiny závisí na věku a rozsahu blokády. U všech pacientů podstupujících vysokou spinální anestezii lze použít infuzi alespoň 1000 ml. Pro císařský řez je zapotřebí přibližně 1500 ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jak se provádí spinální anestezie?

Lumbální punkci je snazší provést s maximální flexí bederní páteře, když pacienta posadíme na operační stůl a pod nohy mu umístíme stoličku požadované výšky. Pacient si může tuto polohu udržet po dlouhou dobu, aniž by se namáhal. Pro větší pohodlí lze na kolena umístit polštář nebo podložku vhodné velikosti. Lumbální punkci lze provést i v poloze vleže na boku s maximální flexí nohou v kolenních a kyčelních kloubech („hlava ke kolenům“), což zajišťuje maximální odchylku trnových výběžků a usnadňuje přístup k místu vpichu. Pro pohodlí pacienta i anesteziologa může být nutná pomoc asistenta. Poloha vsedě je vhodnější pro obézní pacienty, poloha vleže je vhodnější pro pacienty s duševními poruchami nebo hlubokou sedací. Dále je třeba vzít v úvahu důsledky rychlého rozvoje hypotenze nebo kardiodepresivních vagových reflexů u pacienta vsedě. Anesteziolog provádějící blokádu zaujme polohu vsedě, aby si během blokády zajistil stabilní polohu.

Jaké vybavení se používá při spinální anestezii?

• sada sterilních plen a gázových ubrousků;
• jehla pro lumbální punkci o průměru 24-29 gauge;
• 5ml stříkačka pro anestetikum vstříknuté do páteřního kanálu;
• 2ml stříkačka pro infiltraci kůže v místě vpichu jehly;
• sada jehel pro odběr anestetika a infiltraci kůže;
• sada antiseptických roztoků pro ošetření kůže (chlorhexidin, alkohol);
• sterilní gázové kuličky na ošetření kůže;
• náplast k upevnění obvazu v místě vpichu jehly;
• lokální anestetický roztok k intrathekálnímu podání.

Předpokladem je, aby byl lokální anestetický roztok vhodný pro intrathekální podání balen v jednodávkových obalech. Do lahviček obsahujících několik dávek se přidávají konzervační látky, které mohou při injekčním podání do mozkomíšního moku způsobit poškození míchy.

• bezpečnostní sada vybavení a léků pro celkovou anestezii;
• sada vybavení a léků pro provádění kardiopulmonální resuscitace.

Technika lumbální punkce

Kůže na zádech pacienta se ošetří antiseptikem (ethanolem). Postup se několikrát opakuje, přičemž se mění gázová koule, aby se ošetřila dostatečně velká plocha.

Po zaschnutí antiseptika se lokalizuje vhodný interspinální prostor. U pacienta s výraznou vrstvou tukové tkáně může být pro jeho palpaci vyžadováno značné úsilí. V místě plánované injekce se subkutánně aplikuje malé množství lokálního anestetika pomocí 2ml stříkačky a tenké jehly pro úlevu od bolesti. Poté se pomocí jehly se styletem pro anestezii provede vpich do infiltrované kůže a jehla se zavádí přesně podél středové linie mezi trnovými výběžky s mírným sklonem dolů (5-10°); ve střední hrudní oblasti může být úhel jehly 50-60°. Jehla se zavádí do žlutého vazu, během jehož průchodu se cítí zvýšení odporu; po dosažení epidurálního prostoru se objevuje pocit selhání, který se může opakovat v okamžiku průchodu tvrdou plenou. Pokud je hrot jehly ve správné poloze, měl by se po vyjmutí styletu objevit mozkomíšní mok. Pokud jehla dosedá na kost, vytáhněte ji o 1 cm nahoru, ujistěte se, že je na středové čáře, a pokuste se ji zavést zvětšením úhlu sklonu ve svislé rovině. Při použití tenké jehly (24-25 gauge) je nutné počkat 20-30 sekund, než se objeví mozkomíšní mok. Pokud se mozkomíšní mok nezíská, zaveďte mandrin na původní místo a jehlu zaveďte o něco hlouběji.

Po odběru mozkomíšního moku, aniž byste posunuli jehlu, připojte injekční stříkačku s lokálním anestetikem. Nejlepší je jehlu fixovat tak, že její pavilon držíte mezi palcem a ukazováčkem volné ruky a hřbet ruky pevně opřete o záda pacienta. Bezpečně připojte pavilon jehly ke injekční stříkačce; hyperbarický roztok má vysokou viskozitu a k jeho vstříknutí tenkou jehlou je zapotřebí vysoký tlak. Nasajte malé množství mozkomíšního moku, abyste se ujistili, že je jehla ve správné poloze, a poté pomalu vstříkněte roztok lokálního anestetika. Po dokončení injekce vyjměte jehlu, vodicí drát a injekční stříkačku jako jeden celek a připevněte sterilní obvaz k místu vpichu pomocí lepicí pásky.

Lumbální punkci je možné provést dvěma přístupy: mediálním a paramediálním.

Výše popsaný mediální přístup je technikou volby, protože zahrnuje posouzení projekce jehly pouze ve dvou anatomických rovinách. V tomto případě leží na její dráze relativně špatně prokrvené anatomické struktury. V případech, kdy je posun jehly podél středové čáry obtížný, je možnou alternativou paramediální přístup. Nevyžaduje stejnou úroveň spolupráce s pacientem a hlubokou flexi páteře v bederní oblasti.

Paramediální přístup zahrnuje zavedení jehly v bodě přibližně 1 cm laterálně od středové čáry a 1 cm pod hmatným dolním okrajem vrcholu trnového výběžku horního obratle. Před zavedením jehly nebo vodicího drátu se kůže a podkladové tkáně anestetizují infiltrací. Jehla se zavádí pod úhlem přibližně 10–15° vzhledem k sagitální a horizontální rovině, jak je znázorněno na obrázku 17. Nejčastějšími chybami jsou zavedení jehly příliš daleko od středové čáry a její nadměrné kraniální natočení. Pokud se však narazí na kost, je vhodné jehlu mírně stáhnout dozadu a mírně zvětšit její úhel v kraniálním směru. Pokud se kost poté znovu kontaktuje v hlubší úrovni, úhel jehly se opět mírně zvětší, aby se obešla horní okraj oblouku podkladového obratle.

Stejně jako u mediálního přístupu se může při průchodu jehly ligamentum flavum a dura mater objevit charakteristický pocit. Vzhledem k šikmé poloze jehly se však vyskytují ve větší hloubce. Po odběru mozkomíšního moku se spinální blok provádí podobně jako u mediálního přístupu.

Výběr lokálního anestetika

Teoreticky lze k provedení zákroku, jako je spinální anestezie, použít jakékoli lokální anestetikum. Podle doby účinku po podání do míšního kanálu lze všechna anestetika rozdělit do dvou skupin: s krátkou 1-1,5 hodinou (lidokain, mepivakain, chlorprokain) a střední 1,5-3 hodiny (bupivakain, ropivakain). Doba účinku závisí na celkové dávce. Léky používané ve spinální anestezii se navíc dělí v závislosti na jejich specifické hustotě ve vztahu k mozkomíšnímu moku. Mohou být hyperbarické, tj. mají vyšší specifickou hustotu než mozkomíšní mok, izobarické nebo hypobarické. Vzhledem k tomu, že specifická hustota mozkomíšního moku není vysoká - asi 1,003 při 37 °C, není možné připravit roztok, který by byl výrazně lehčí než ona. Proto se v praxi častěji používají izo- a hyperbarické roztoky. Hyperbarické roztoky se připravují přidáním 5–9 % glukózy, což dává specifickou hmotnost 1,020–1,030. Jsou ovlivněny gravitací a hůře se mísí s mozkomíšním mokem. Izobarické a hyperbarické roztoky jsou schopny vytvořit spolehlivou a reprodukovatelnou blokádu. Použití hyperbarického roztoku s následnou změnou polohy pacienta umožňuje lépe kontrolovat spinální anestezii. V praxi se nejčastěji používají následující léky:

Lidokain je dostupný jako 5% roztok, hyperbarický roztok se připravuje v 7,5% glukóze, jeho dávka je 1-3 ml. Používá se také 2/4 izobarický roztok v objemu 3-6 ml. Přidání 0,2 ml adrenalinu 1:1000 k lidokainu může prodloužit dobu jeho účinku. V poslední době se objevily obavy ohledně bezpečnosti 5% lidokainu, zejména jeho neurotoxicity. Bupivakain se používá jako 0,5% hyperbarický roztok v 8% glukóze (dávka 2-4 ml) a 0,5% izobarický roztok, a také jako 0,75% hyperbarický roztok v 8,25% glukóze (dávka 1-3 ml).

Vzhledem k tomu, že se anestetikum při spinální anestezii podává pouze na bederní úrovni, je šíření blokády určeno ve větší míře množstvím vstříknutého roztoku, jeho koncentrací, měrnou hmotností a polohou pacienta po injekci než úrovní meziobratlového prostoru, ve kterém je punkce provedena. Velké objemy koncentrovaného anestetika způsobí hlubokou blokádu na velké ploše. Po zavedení malého množství hyperbarického roztoku, za předpokladu, že pacient setrvá po určitou dobu v sedící poloze, je možné dosáhnout klasického „ischiatického bloku“ šířícího se pouze do sakrálních segmentů páteře.

Rychlost injekce má malý vliv na konečné rozložení blokády. Pomalá injekce je spojena s předvídatelnějším rozložením anestetika, zatímco rychlá injekce vytváří další proudy v mozkomíšním moku, které mohou způsobit nepředvídatelné výsledky. Kromě toho zvýšený nitrobřišní tlak z jakékoli příčiny (těhotenství, ascites atd.) způsobuje distenzi epidurálních žil, kompresi durálního vaku a snížení objemu mozkomíšního moku, zatímco stejné množství lokálního anestetika vyvolá vyšší úroveň spinální anestezie. Bez ohledu na polohu pacienta v době punkce a počáteční úroveň blokády se rozložení blokády může měnit s polohou těla pacienta během následujících 20 minut po injekci hyperbarického roztoku.

[ 10 ]

Dynamika blokády

V mnoha případech pacienti nedokážou přesně popsat své pocity, proto je rozumné spoléhat se na objektivní znaky. Pokud tedy pacient nemůže zvednout nohu z povrchu lůžka, blok se rozšiřuje alespoň do středních bederních segmentů. Citlivost by se neměla zkoumat ostrou jehlou, která by zanechávala řadu krvácejících bodových ran. Ztrátu teplotní citlivosti je lepší určit tamponem navlhčeným alkoholem nebo éterem. Posuďte pocit chladu na paži, povrchu hrudníku, kde citlivost není narušena. Poté vyšetřete povrch kůže nohy, břicha. Nechte pacienta uvést úroveň, na které začíná pociťovat chlad od dotyku. Pokud je pro pacienta obtížné dát jednoznačnou odpověď, lze citlivost na bolest otestovat lehkým sevřením kůže cévní svorkou. Tato metoda usnadňuje posouzení stupně bloku. Hmatová citlivost by se neměla posuzovat. Pacienta i chirurgy je třeba upozornit, že při úspěšném bloku může pocit dotyku přetrvávat, ale citlivost na bolest se neobjeví.

Pokud má pacient 10 minut po podání lokálního anestetika stále plnou svalovou sílu dolních končetin a normální citlivost, blokáda selhala, s největší pravděpodobností proto, že anestetikum nebylo podáno intrathekálně. Zkuste to znovu.

V případě jednostranné blokády nebo nedostatečné výšky blokády na jedné straně, během použití hyperbarického roztoku, položte pacienta na několik minut na stranu s nedostatečnou blokádou a spusťte hlavu stolu dolů. Pokud byl použit izobarický roztok, položte pacienta na stranu, která má být blokována (jakékoli otočení pacienta během prvních 10–20 minut po podání lokálního anestetika pomáhá zvýšit úroveň blokády).

Pokud úroveň blokády není dostatečně vysoká (při použití hypertonického roztoku), položte pacienta na záda a snižte hlavový konec stolu tak, aby anestetický roztok mohl obejít bederní křivku páteře. Bederní lordózu můžete zploštit tím, že pacienta požádáte, aby pokrčil nohy v kolenou. Při použití izobarického roztoku otočte pacienta o 360 stupňů (na bok, poté na břicho, na druhý bok a znovu na záda).

Pokud je blok příliš vysoko, pacient si může stěžovat na potíže s dýcháním a/nebo brnění v rukou. Nezvedejte hlavový konec stolu.

Pokud se objeví nevolnost nebo zvracení, což může být jeden z projevů vysokého krevního tlaku nebo arteriální hypotenze, změřte si krevní tlak a podle výsledku jednejte.

Dýchání, tepová frekvence a krevní tlak musí být pečlivě sledovány. Jakmile se blokáda rozvine, krevní tlak může klesnout na kritickou úroveň, zejména u starších pacientů a pacientů trpících hypovolemií.

Klinické příznaky hypotenze jsou bledost, studený pot, nevolnost, zvracení, úzkost a celková slabost. Mírná hypotenze je zcela přijatelná, když systolický krevní tlak klesne na 80-90 mm Hg u mladých, zdatných lidí, na 100 mm Hg u starších lidí a pokud pacient vypadá a cítí se dobře a dostatečně dýchá. Může se také objevit bradykardie, zejména pokud chirurg pracuje na střevech nebo děloze. Pokud se pacient cítí dobře - krevní tlak je udržován v přijatelných mezích, není třeba používat atropin. Pokud srdeční frekvence klesne pod 50 tepů za minutu nebo se rozvine hypotenze, podávejte intravenózně 300-600 mcg atropinu. Pokud to nestačí, lze použít efedrin.

V některých případech se může objevit třesavka, v takovém případě pacienta uklidněte a podejte kyslík pomocí masky. Inhalace kyslíku pomocí obličejové masky rychlostí 2–4 l/min je běžnou praxí při spinální anestezii, zejména pokud se používá sedace.

Operace vždy vyvolává u pacienta stresovou reakci, i když jsou pocity bolesti zcela blokovány úspěšnou spinální anestezií. Většina pacientů potřebuje další sedaci. Optimální úroveň není snadné stanovit, protože příliš hluboká sedace může způsobit hypoventilaci, hypoxii nebo nezjištěnou regurgitaci žaludečního obsahu. Sedovaný pacient by měl být zpravidla snadno vzrušivý a měl by si zachovat schopnost verbální komunikace. V případech, kdy je spinální anestezie nedostatečná, je mnohem lepší selektivně použít celková anestetika a monitorovat dýchací cesty, než se uchylovat k vysokým dávkám benzodiazepinů a opiátů.

V časném pooperačním období, stejně jako v případě celkové anestezie, je nutné neustále pečlivě sledovat vitální funkce pacienta. Měl by být převezen na oddělení, kde je k dispozici monitorování a kde je neustále přítomen vyškolený zdravotnický personál, který v případě komplikací poskytne neodkladnou péči. Může se jednat o pooperační pokoj nebo jednotku intenzivní péče. V případě hypotenze by měla sestra zvednout nožní konec lůžka, podat kyslík, zvýšit rychlost intravenózní infuze a přizvat odpovědného lékaře. Může být nutné dodatečné zavedení vazospringů a zvýšení objemu podávaných tekutin. Pacient by měl být seznámen s dobou trvání blokády a měl by být jasně poučen, aby se nepokoušel vstát, dokud se mu plně neobnoví svalová síla.

Spinální anestezie pro císařský řez

V současné době je spinální anestezie celosvětově uznávána jako metoda volby pro císařské řezy. Spinální anestezie má oproti celkové anestezii pro císařské řezy významné výhody a kombinuje jednoduchost, rychlost provedení a spolehlivost. Neobsahuje tak závažné komplikace, které jsou hlavními příčinami anesteziologické úmrtnosti v porodnictví, jako je aspirace žaludečního obsahu s rozvojem Mendelsonova syndromu a obtíže s tracheální intubací doprovázené hypoxií. Takto rozšířené používání regionální anestezie je také vysvětleno skutečností, že vypočítaný poměr rizik fatálních komplikací při celkové a regionální anestezii je 17:1. Ve Velké Británii je na pozadí nárůstu četnosti fatálních konců z 20 případů na 1 milion císařských řezů v letech 1979-1984 na 32 v letech 1985-1990 zaznamenán pokles u operovaných ve spinální anestezii z 8,6 na 1,9 případů. Kromě toho má spinální anestezie příznivější vliv na stav novorozenců ve srovnání s celkovou anestezií. Děti narozené ve spinální anestezii nedostávají sedativa přes placentu a jsou méně náchylné k útlumu dýchání. Hodnocení stavu novorozenců na Apgarově stupnici po císařském řezu v regionální anestezii je výrazně vyšší než po operacích v celkové anestezii. Zároveň existuje řada objektivních obtíží. Spinální anestezie je u těhotné ženy technicky obtížněji proveditelná z důvodu, že zvětšená děloha brání flexi bederní páteře. Pokud porod již začal, žena nebude schopna během kontrakcí sedět rovně. Dokud se při spinální anestezii nezačaly používat dostatečně tenké jehly (25 gauge), byl výskyt bolestí hlavy po punkci nepřijatelně vysoký. Spinální anestezie by se neměla provádět během císařského řezu, pokud anesteziolog nemá dostatečné zkušenosti.

Při absenci hypovolemie způsobené krvácením může být spinální anestezie jednoduchou a bezpečnou metodou úlevy od bolesti při manuálním odstranění zbytků placenty z děložní dutiny bez uvolnění dělohy.

Výběr lokálního anestetika

Přestože se lokální anestetikum lidokain v republice nadále aktivně používá, postupně ustupuje bupivakainu a ropivakainu kvůli vysokému stupni diferenciace blokády, tj. když se koncentrace tohoto léku snižuje, motorická blokáda se snižuje a zároveň se zachovává vysoká úroveň analgezie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Technika blokády

Z technického hlediska se spinální anestezie u těhotné ženy neliší od anestezie v obecné chirurgické praxi, ale vyžaduje zohlednění řady faktorů. Obvykle se u těhotných pacientek před touto anestezií doporučuje provést infuzní předběžné zatížení krystaloidními roztoky v objemu alespoň 1500 ml nebo 500-1000 ml hydroxyethylškrobových přípravků. Po infuzi hydroxyethylškrobu je objem cirkulující krve a srdeční výdej vyšší, výskyt arteriální hypotenze je nižší a doba pro vytvoření předběžného zatížení je výrazně kratší, což je důležité v naléhavých situacích.

Přestože spinální anestezie není u středně těžké preeklampsie kontraindikována, je třeba mít na paměti, že preeklampsie je často spojena s nedostatečností koagulačního systému a relativní hypovolemií. Kromě toho vždy existuje riziko náhlých záchvatů, což si vyžaduje předem připravenou sadu antikonvulziv (diazepam, thiopental).

Nejvhodnější intervaly pro punkci jsou L2-L3. Pro zajištění císařského řezu by výška bloku měla dosáhnout úrovně Th6 (úroveň báze hrudní kosti). Ve většině případů stačí podat lokální anestetika v následujících objemech; vhodnější je použití hyperbarických roztoků: 2,0-2,5 ml 0,5% hyperbarického roztoku bupivakainu, nebo 2,0-2,5 ml 0,5% izobarického roztoku bupivakainu, nebo 1,4-1,6 ml 5% hyperbarického roztoku lidokainu, nebo 2,0-2,5 ml izobarického roztoku lidokainu s přídavkem adrenalinu (0,2 ml roztoku zředěného 1:1000).

Povinné sledování následujících parametrů: BPsys, BPdias, srdeční frekvence, dechová frekvence, SaO2, srdeční aktivita plodu a děložní kontrakce.

Poloha těhotné pacientky

Těhotná pacientka by nikdy neměla ležet na zádech, protože velká děloha může vlivem gravitace stlačit dolní dutou žílu a v menší míře i aortu, což vede k nebezpečné hypotenzi. Je nutné zajistit dostatečný laterální náklon, čehož lze dosáhnout nakloněním operačního stolu nebo podložením pravé strany polštářem. Tím se děloha nakloní doleva a nestlačí se dolní dutá žíla.

Stejně jako v každém jiném případě by měla být pacientovi během operace ve spinální anestezii podávána inhalace kyslíku pomocí obličejové masky. Pokud se i přes předběžné zatížení infuzí rozvine hypotenze, lze použít vazopresory, z nichž efedrin je lékem volby, protože nezpůsobuje křeč děložních cév. Pokud není k dispozici, lze použít jiné vazopresory, protože hypotenze může vážně poškodit plod. Po porodu je z oxytocinových léků vhodnější syntocinon, protože způsobuje méně zvracení než ergometrin.

Komplikace po spinální anestezii

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Infekce

Vyskytuje se extrémně zřídka, za předpokladu, že jsou přísně dodržována pravidla asepse.

Hypotenze

Je to důsledek vazodilatace a funkčního snížení efektivního objemu cirkulující krve. Mateřská hypotenze může vést ke zhoršení krevního zásobení myometria, oslabení porodní aktivity a intrauterinní hypoxii plodu, což vyžaduje okamžité provedení řady opatření:

1. Zkontrolujte dostatečnost posunutí dělohy doleva (laterální náklon operačního stolu doleva nebo polštář pod pravým hýžděm, minimální laterální náklon by měl být alespoň 12-15°).
2. Všem pacientům, u kterých se rozvine hypotenze, by měl být podáván kyslík pomocí obličejové masky, dokud se krevní tlak neobnoví. Zvedněte nohy pro zvýšení žilního návratu zvednutím spodní části operačního stolu. Naklonění celého operačního stolu může také zvýšit žilní návrat, ale to způsobí šíření hyperbarického lokálního anestetika páteřním kanálem, čímž se zvýší úroveň blokády a zhorší hypotenze. Pokud byl použit izobarický roztok, naklonění stolu významně neovlivní výšku blokády.
3. Zvyšujte rychlost podávání intravenózních tekutin na maximum, dokud se krevní tlak nevrátí na přijatelnou úroveň.
4. Pokud dojde k prudkému poklesu krevního tlaku a nedojde k žádné reakci na infuzní zátěž, podávejte efedrin intravenózně, který způsobuje zúžení periferních cév a zvyšuje srdeční výdej v důsledku frekvence a síly kontrakce myokardu, aniž by se snížil průtok krve placentou. Obsah ampule (25 mg) zřeďte fyziologickým roztokem na 10 ml a podávejte frakcionálně po 1-2 ml (2,5-5 mg), přičemž se zaměřte na vliv na krevní tlak. Lze jej přidat do lahvičky s infuzním médiem, přičemž jeho účinek je regulován rychlostí infuze, nebo podat intramuskulárně, ale to zpomaluje rozvoj i-efektu. Frakční podání adrenalinu (50 mcg) nebo infuze norepinefrinu ve vhodných dávkách je možné. Pokud hypotenze přetrvává, je třeba okamžitě použít vazopresory; v případě bradykardie je třeba podat atropin.

Bolest hlavy po spinální anestezii

Jednou z typických komplikací spinální anestezie jsou bolesti hlavy po punkci. Rozvíjejí se během několika hodin po operaci a mohou trvat déle než týden, obvykle jsou lokalizovány v týlní oblasti a mohou být doprovázeny ztuhlostí krčních svalů. Často jsou spojeny s nevolností, zvracením, závratěmi a fotofobií. Předpokládá se, že jejich příčina je spojena s únikem mozkomíšního moku punkčním otvorem v tvrdé pleně, což má za následek napětí mozkových blan a bolest. Předpokládá se, že jehly s malým průměrem (25 G nebo více) a tvarem hrotu podobným naostřené tužce vytvářejí otvor v tvrdé pleně menšího průměru a jsou schopny snížit frekvenci bolestí hlavy ve srovnání s běžnými jehlami s řeznou špičkou.

Pacienti trpící bolestmi hlavy po zákroku, jako je spinální anestezie, raději zůstávají vleže. Dříve se věřilo, že aby se zabránilo bolestem hlavy, měl by pacient po spinální anestezii zůstat v posteli 24 hodin. V poslední době se předpokládá, že to není nutné, pacient může vstát, pokud neexistují žádné chirurgické překážky.

Neměli by být omezováni v tekutinách, v případě potřeby je lze přidat intravenózně k udržení dostatečné hydratace. Užitečná mohou být jednoduchá analgetika, jako je paracetamol, aspirin nebo kodein, a také všechna opatření, která zvyšují nitrobřišní a s ním i epidurální tlak (obracení se do žaludku). Účinné mohou být léky na migrénu a také nápoje obsahující kofein (káva, kola atd.).

K retenci moči může dojít, protože sakrální autonomní nervová vlákna patří k posledním, která se po spinální anestezii obnovují v činnosti. Přeplnění a bolestivé nadměrné roztažení močového měchýře může vyžadovat katetrizaci močového měchýře.

Totální blokáda se rozvíjí rychle a může vést k úmrtí, pokud není včas rozpoznána a nejsou zahájena resuscitační opatření. Spinální anestezie je tímto stavem komplikována relativně zřídka a častěji je důsledkem chybného intrathekálního podání anestetika. Mezi klinické projevy totální blokády patří ztráta citlivosti nebo slabost v pažích, potíže s dýcháním a ztráta vědomí. Algoritmus pro poskytování neodkladné péče zahrnuje:

1. Kardiopulmonální resuscitační opatření.
2. Tracheální intubace a mechanická ventilace 100% kyslíkem.
3. Léčba hypotenze a bradykardie intravenózním podáváním tekutin, atropinem a vazopresory. Pokud není léčba zahájena včas, může kombinace hypoxie, bradykardie a hypotenze rychle vést k srdeční zástavě.
4. Umělá ventilace, která by měla pokračovat, dokud blokáda neustoupí a pacient nebude schopen zajistit požadovaný minutový ventilační objem bez pomoci. Doba potřebná k tomu bude záviset na použitém lokálním anestetiku a jeho dávce.

Spinální anestezie: důsledky

Jehla se zdá být ve správné poloze, ale mozkomíšní mok se neobjevuje. Počkejte alespoň 30 sekund, poté zkuste otočit jehlu o 90 stupňů a vrátit ji zpět. Pokud se mozkomíšní mok neobjeví, připojte prázdnou 2ml stříkačku a vstříkněte 0,5–1 ml vzduchu, abyste se ujistili, že jehla není ucpaná, poté jehlu pomalu vytáhněte zpět a zároveň nepřetržitě odsávejte obsah stříkačkou. Přestaňte, jakmile se ve stříkačce objeví mozkomíšní mok.

Z jehly se odebírá krev. Chvíli počkejte, pokud se krev zředí a objeví se mozkomíšní mok - vše je v pořádku. Pokud se uvolní čistá krev, je s největší pravděpodobností hrot jehly v epidurální žíle a měl by být posunut o něco dále, aby se dosáhlo na tvrdou plenu.

Pacient si stěžuje na ostrou bodavou bolest v noze. Hrot jehly se dotýká nervového kořene, protože jehla se posunula do strany.

Vytáhněte jehlu a změňte její směr více mediálně vzhledem k poškozené straně.

Kamkoli je jehla namířena, zasáhne kost. Ujistěte se, že pacient je ve správné poloze, jeho páteř je maximálně ohnutá v bederní oblasti a bod vpichu jehly se nachází ve středové čáře. Pokud si nejste jisti správnou polohou jehly, zeptejte se pacienta, na které straně cítí vpich. Pokud se jedná o staršího pacienta, který nemůže dostatečně ohnout záda nebo jehož interspinózní vaz je silně kalcifikován, lze jako alternativu použít paramediální přístup. K tomu se jehla zavede 0,5–1 cm laterálně od středové čáry na úrovni horního okraje podkladového trnového výběžku a nasměruje se kraniálně a mediálně. Pokud se jehla při zavádění zasáhne kosti, pak se s největší pravděpodobností jedná o obratlový oblouk. Snažte se dosáhnout epidurálního prostoru krok za krokem podél kosti a propíchněte jím tvrdou plenu mozkovou. Při použití této techniky se doporučuje nejprve znecitlivět svaly, kterými je jehla zaváděna.

Pacient si stěžuje na bolest po spinální anestezii a během zavádění jehly. Jehla s největší pravděpodobností prochází svaly na jedné straně interspinózního vazu. Vytáhněte jehlu a změňte její směr více mediálně vzhledem ke straně, kde byla bolest cítit, tak, aby jehla byla ve střední čáře, nebo vstříkněte malé množství lokálního anestetika pro úlevu od bolesti.