Snížení objemu extracelulární tekutiny

Deplece extracelulární tekutiny je pokles objemu extracelulární tekutiny způsobený ztrátou vody a celkového tělesného sodíku. Mezi možné příčiny patří zvracení, zvýšené pocení, průjem, popáleniny, užívání diuretik a selhání ledvin. Klinické projevy zahrnují snížený turgor kůže, suché sliznice, tachykardii a ortostatickou hypotenzi. Diagnóza je založena na klinických nálezech. Léčba zahrnuje náhradu vody a sodíku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny snížení objemu extracelulární tekutiny

Pokles objemu extracelulární tekutiny (hypovolemie) neodpovídá poklesu objemu plazmy. Pokles objemu plazmy může být pozorován při sníženém objemu extracelulární tekutiny, ale vyskytuje se také při zvýšení objemu extracelulární tekutiny (např. při srdečním selhání, hypoalbuminemii, syndromu kapilárního úniku). Při poklesu objemu extracelulární tekutiny je obvykle pozorována ztráta sodíku; ztráta sodíku vždy způsobuje ztrátu vody. V závislosti na mnoha faktorech může být koncentrace sodíku v plazmě vysoká, nízká nebo normální i přes pokles celkového sodíku v těle.

Extrarenální příčiny

• Krvácející.
• Dialýza: hemodialýza, peritoneální dialýza.
• Gastrointestinální: zvracení, průjem, nazogastrická aspirace.
• Kůže: zvýšené pocení, popáleniny, exfoliace.
• Zadržování tekutin v prostorech: střevní lumen, intraperitoneální, retroperitoneální.

Příčiny onemocnění ledvin/nadledvin

• Akutní selhání ledvin: fáze diurézy během rekonvalescence.
• Onemocnění nadledvin: Addisonova choroba (nedostatek glukokortikoidů), hypoaldosteronismus.
• Bartterův syndrom.
• Diabetes mellitus s ketoacidózou nebo vysokou glukózurií.
• Užívání diuretik.
• Onemocnění ledvin způsobující úbytek soli (juvenilní nefronoftiza, intersticiální nefritida, některé případy pyelonefritidy a myelomu)

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy snížení objemu extracelulární tekutiny

U pacientů s anamnézou nedostatečného příjmu tekutin (zejména u pacientů v kómatu nebo dezorientovaných), zvýšenými ztrátami tekutin, diuretickou léčbou nebo onemocněním ledvin či nadledvin je třeba mít podezření na depleci extracelulární tekutiny.

Při mírném poklesu objemu extracelulární tekutiny (5 %) může být jediným příznakem snížený turgor kůže. Pacient si může stěžovat na žízeň. Suché sliznice nejsou vždy spojeny se snížením objemu extracelulární tekutiny, zejména u starších osob nebo u pacientů, kteří dýchají převážně ústy. Typická je oligurie. Při poklesu objemu extracelulární tekutiny o 5–10 % se obvykle pozoruje ortostatická tachykardie, hypotenze nebo kombinace obou, ačkoli ortostatické změny lze pozorovat i u pacientů bez snížení objemu extracelulární tekutiny, zejména u oslabených a ležících pacientů. Turgor kůže (nejlépe se hodnotí na horní části těla) může být snížen. Pokud dehydratace přesáhne 10 %, mohou se objevit známky šoku (tachypnoe, tachykardie, hypotenze, poruchy vědomí, špatné kapilární plnění).

Diagnostika snížení objemu extracelulární tekutiny

Diagnóza je obvykle založena na klinickém obrazu. Pokud je příčina zřejmá a snadno opravitelná (např. akutní gastroenteritida u jinak zdravého pacienta), laboratorní vyšetření není nutné; jinak by se měly měřit sérové elektrolyty, močovinový dusík v krvi a kreatinin. Plazmatická osmolalita, sodík v moči, kreatinin a osmolalita moči se měří při podezření na klinicky významnou elektrolytovou nerovnováhu, která není detekována analýzou séra, a u pacientů se srdečním nebo ledvinovým onemocněním. Invazivní monitorování je nutné u pacientů s již existujícím nestabilním srdečním selháním nebo arytmiemi.

S poklesem objemu extracelulární tekutiny se obvykle snižuje centrální žilní tlak a tlak v plicní tepně, ale měří se jen zřídka.

Když je objem extracelulární tekutiny snížen, normálně fungující ledviny zachovávají sodík, takže koncentrace sodíku v moči je obvykle nižší než 15 mEq/l; frakční vylučování sodíku (Na v moči/Sérový Na děleno kreatininem v moči/Sérový kreatinin) je obvykle menší než 1 %; a osmolalita moči je často vyšší než 450 mOsm/kg. Pokud je snížení objemu extracelulární tekutiny spojeno s metabolickou alkalózou, může být koncentrace sodíku v moči vysoká; v takových případech koncentrace chloridů v moči nižší než 10 mEq/l spolehlivěji indikuje snížení objemu extracelulární tekutiny. Vysoká hladina sodíku v moči (obvykle > 20 mEq/l) nebo nízká osmolalita moči však mohou být důsledkem ztrát sodíku ledvinami v důsledku onemocnění ledvin, diuretické terapie nebo adrenální insuficience. S poklesem objemu extracelulární tekutiny se často zvyšují hladiny močovinového dusíku v krvi a kreatininu v plazmě, přičemž poměr močovinového dusíku v krvi ke kreatininu je větší než 20:1. Hematokrit je často zvýšený s poklesem objemu extracelulární tekutiny, ale bez bazálních hodnot je obtížné jej analyzovat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Léčba snížení objemu extracelulární tekutiny

Je nutná korekce příčiny snížení objemu extracelulární tekutiny, stejně jako podávání tekutin ke kompenzaci stávajících deficitů tekutin, probíhajících ztrát tekutin a k zajištění denních potřeb organismu. V případech mírného až středně těžkých deficitů tekutin lze podat perorální vodu a sodík, pokud je pacient při vědomí a netrpí silným zvracením. Pokud je významný deficit tekutin nebo je perorální hydratace neúčinná, provádí se intravenózní podání 0,9% fyziologického roztoku.