Sérové markery nutričních nedostatků

Biochemické hodnocení proteinové složky trofického nutričního stavu zahrnuje stanovení koncentrace různých proteinů v krevním séru pacienta. Hlavním orgánem pro syntézu markerů sérových proteinů jsou játra, která jsou zároveň prvním orgánem postiženým syndromem malnutrice. Všechny tyto proteiny plní transportní funkce.

Ideální marker pro posouzení krátkodobých změn v proteinovém stavu by měl mít malou sérovou zásobu, vysokou rychlost syntézy, krátký poločas rozpadu, specifickou reakci na nedostatek proteinů a žádnou reakci na nenutriční faktory.

Sérové proteiny používané pro nutriční hodnocení

Sérový marker	Poločas rozpadu	Referenční rozsah	Místo syntézy
Bílek	21 dní	36–50 g/l	Játra
Prealbumin	2 dny	150–400 mg/l	Játra
Transferin	8 dní	2–3,2 g/l	Játra
Somatomedin C	24 hodin	135–449 ng/ml	Hlavně játra, v menší míře i jiné tkáně
Fibronektin	15 hodin	200–400 mcg/ml	Endoteliální buňky, fibroblasty, makrofágy a játra
Protein vázající vitamín A	12 hodin	30–60 mg/l	Játra

Albumin je prvním biochemickým markerem podvýživy, jehož stanovení se v klinické praxi používá již dlouhou dobu. Lidské tělo má relativně velkou zásobu albuminu, z níž více než polovina je mimo cévní řečiště. Koncentrace albuminu v krevním séru odráží změny probíhající v cévním řečišti. Vzhledem k poměrně dlouhému poločasu rozpadu (21 dní) není albumin citlivým indikátorem krátkodobého nedostatku bílkovin v těle ani markerem účinnosti nutriční korekce. Redistribuce albuminu z extravaskulárního do intravaskulárního prostoru také snižuje jeho indikátorové schopnosti. Albumin pomáhá identifikovat pacienty s chronickým deficitem bílkovin vedoucím k hypoalbuminémii, za předpokladu, že konzumují dostatek neproteinových kalorií.

Koncentrace albuminu v séru jsou ovlivněny onemocněním jater a ledvin a stavem hydratace pacienta. Věk také ovlivňuje koncentrace albuminu, které s rostoucím věkem klesají, pravděpodobně v důsledku snížení rychlosti syntézy.

Transferin je β-globulin, který se na rozdíl od albuminu nachází téměř výhradně v intravaskulárním řečišti, kde plní funkci transportu železa. Transferin má ve srovnání s albuminem krátký poločas rozpadu (8 dní) a výrazně menší zásobu, což zlepšuje jeho schopnosti jako indikátoru proteinového stavu. Koncentraci transferinu v krevním séru však ovlivňuje nedostatek železa v těle, těhotenství, onemocnění gastrointestinálního traktu, jater, ledvin, perorální antikoncepce, antibiotika ve vysokých dávkách, nádorové procesy.

Protein vázající vitamin A má velmi krátký poločas rozpadu (12 hodin) a nízkou zásobu, takže jeho koncentrace rychle klesá s nedostatkem bílkovin a kalorií a rychle reaguje na úpravu stravy. Koncentrace proteinu vázajícího vitamin A v séru se však mění při onemocnění jater, nedostatku vitaminu A, akutních katabolických stavech, po operaci a hypertyreóze.

Prealbumin neboli transthyretin má poločas rozpadu 2 dny a mírně vyšší sérovou zásobu než protein vázající vitamin A; je však stejně citlivý na nedostatek bílkovin a nutriční změny. Pacienti s akutním selháním ledvin mohou mít zvýšené hladiny prealbuminu v séru kvůli roli ledvin v jeho katabolismu. Prealbumin je negativní protein akutní fáze (jeho sérová koncentrace se během zánětu snižuje). Proto je pro rozlišení zánětlivého snížení prealbuminu od poruch nutričního stavu nutné současně měřit jiný protein akutní fáze (např. CRP nebo orosomukoid). Pokud je CRP normální, nízký prealbumin je s největší pravděpodobností způsoben nedostatkem bílkovin. Naopak, pokud je CRP zvýšený, nízký prealbumin by neměl být považován za známku podvýživy. Během monitorování probíhající nutriční korekce lze pacienty s klesajícím CRP a rostoucími hladinami prealbuminu posoudit jako pacienty s pravděpodobností tendence ke zlepšení proteinově-energetického stavu. Jakmile se koncentrace CRP vrátí k normálu, prealbumin se stává objektivním ukazatelem nutričního stavu pacienta. Stanovení koncentrace prealbuminu je obzvláště užitečné u kriticky nemocných pacientů na jednotce intenzivní péče při zahájení parenterální umělé výživy a při sledování odpovědi na tuto terapii. Koncentrace prealbuminu v séru nad 110 mg/l jsou považovány za indikátor naznačující možnost převedení pacienta z parenterální na enterální výživu. Pokud se koncentrace prealbuminu během parenterální výživy nezvyšují nebo zůstávají pod 110 mg/l, je nutné přehodnotit způsob krmení, množství živin nebo hledat komplikace základního onemocnění.

Fibronektin je glykoprotein nacházející se v lymfě, krvi, bazálních membránách a na povrchu mnoha buněk, které plní strukturální a ochranné funkce. Stanovení koncentrace fibronektinu v krevní plazmě v kombinaci s dalšími nutričními ukazateli je důležité, protože je to jeden z mála markerů syntetizovaných nejen v játrech. Při adekvátní enterální/parenterální výživě se koncentrace fibronektinu v krevní plazmě zvyšuje 1–4 dny po zahájení terapie.

Somatomedin C, neboli inzulinu podobný růstový faktor (IGF) I, má strukturu podobnou inzulinu a výrazný anabolický účinek. Somatomedin C cirkuluje v krvi vázaný na transportní proteiny; jeho poločas rozpadu je několik hodin. Vzhledem k tomuto krátkému poločasu rozpadu a citlivosti na nutriční stav je somatomedin C považován za nejcitlivější a nejspecifičtější marker nutričního stavu. Snížení jeho koncentrace je možné u pacientů s nedostatečnou funkcí štítné žlázy (hypotyreóza) a při zavedení estrogenů.

Přestože měření fibronektinu a somatomedinu C má oproti jiným markerům výhody při hodnocení nutričního stavu, jejich použití v klinické praxi je v současné době omezené kvůli vysokým nákladům na tyto testy.

Pro posouzení subklinických forem deficitu bílkovin a rychlé sledování účinnosti terapie lze také použít metody pro stanovení poměru určitých aminokyselin v plazmě a také aktivitu sérové cholinesterázy.

Spolu s uvedenými ukazateli, které umožňují posoudit závažnost deficitu bílkovin, patří mezi jednoduché a informativní ukazatele stanovení absolutního počtu lymfocytů v krvi. Jejich obsah lze použít k obecné charakterizaci stavu imunitního systému, jehož závažnost potlačení koreluje se stupněm deficitu bílkovin. Při nedostatečné proteinově-kalorické výživě počet lymfocytů v krvi často klesá na méně než 2,5×10⁻ ^/ l. Obsah lymfocytů 0,8–1,2× ^10⁻ /l indikuje středně těžký nutriční deficit a méně než 0,8× ^10⁻ /l indikuje těžký deficit. Zjevná absolutní lymfopenie při absenci jiných příčin imunodeficience umožňuje lékaři předpokládat podvýživu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]