Sebevražedné chování

Sebevražedné chování zahrnuje 3 typy sebevražedných činů: dokonanou sebevraždu, pokusy o sebevraždu, sebevražedná gesta (činy). Myšlenky a plány na sebevraždu jsou popisovány jako sebevražedné představy.

Dokonaná sebevražda je sebevražedný čin, který vede ke smrti. Pokus o sebevraždu je čin, jehož cílem je spáchat sebevraždu, ale který nevede k smrti. Pokusy o sebevraždu často zahrnují alespoň určitou ambivalenci ohledně touhy zemřít a mohou být voláním o pomoc. Sebevražedná gesta (činy) jsou pokusy s velmi malým smrtícím potenciálem (např. povrchové řezné rány na zápěstí, předávkování vitamíny). Sebevražedná gesta a sebevražedné myšlenky jsou nejčastěji žádostmi o pomoc od lidí, kteří stále chtějí žít. Jsou primárním prostředkem sdělování pocitů zoufalství a beznaděje. Je však poměrně obtížné se od nich osvobodit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie sebevražedného chování

Statistiky sebevražedného chování jsou založeny především na úmrtních listech a zprávách koronera a podceňují skutečný výskyt. Sebevražda je 11. nejčastější příčinou úmrtí ve Spojených státech, s 30 622 dokonanými sebevraždami v roce 2001. Je to třetí nejčastější příčina úmrtí u lidí ve věku 15 až 24 let. Muži ve věku 75 let a starší mají nejvyšší míru úmrtí v důsledku sebevraždy. Ze všech věkových skupin páchají muži sebevraždu častěji než ženy v poměru 4:1.

Odhaduje se, že se každoročně pokusí o sebevraždu přes 700 000 lidí. Na každou sebevraždu připadá přibližně 25 pokusů o sebevraždu. Nicméně asi 10 % lidí, kteří se o sebevraždu pokusí, ji skutečně spáchá, protože mnoho lidí se o sebevraždu pokusí vícekrát. Asi 20–30 % lidí, kteří se o sebevraždu pokusí, tak učiní do roka znovu. Na každého muže, který se o sebevraždu pokusí, připadají asi tři ženy. Míra pokusů o sebevraždu je mezi dospívajícími dívkami neúměrně vysoká. Sebevraždy se dědí v rodinách.

Lidé v silných vztazích mají výrazně nižší riziko sebevraždy než svobodní lidé. Míra pokusů o sebevraždu a dokonaných sebevražd je vyšší u těch, kteří žijí sami. Sebevražda je méně častá u příslušníků většiny náboženských skupin (zejména u katolíků).

Skupinové sebevraždy, ať už se jich účastní mnoho lidí nebo jen dva (například milenci nebo manželé/manželky), představují extrémní formu osobní identifikace s jinými lidmi.

Přibližně každý šestý člověk, který spáchá sebevraždu, zanechá dopis na rozloučenou. Obsah může odhalit duševní poruchu, která k sebevraždě vedla.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příčiny sebevražedného chování

Hlavním léčitelným rizikovým faktorem je deprese. Mezi další faktory patří sociální faktory (zklamání a ztráta) a poruchy osobnosti (impulzivita a agrese). Traumatické zážitky v dětství, zejména stres z rozbité rodiny, deprivace rodičů a zneužívání, jsou výrazně častější u lidí, kteří spáchají sebevraždu. Sebevražda je někdy posledním činem v řetězci sebedestruktivního chování, jako je alkoholismus, bezohledná jízda, násilné a asociální chování. Často je jeden faktor (obvykle rozpad důležitého vztahu) poslední kapkou. Těžká fyzická onemocnění, zejména chronická a bolestivá onemocnění, hrají hlavní roli v přibližně 20 % sebevražd u starších lidí.

Zneužívání alkoholu a návykových látek může zvýšit dezinhibici a impulzivitu a také zhoršit náladu; potenciálně smrtelná kombinace. Asi 30 % lidí, kteří se pokusí o sebevraždu, pije alkohol před pokusem a asi polovina z nich bylo v tu chvíli ve stavu opilosti. Alkoholici mají sklony k sebevraždě, i když nepijí.

Někteří pacienti se schizofrenií spáchají sebevraždu, někdy kvůli depresi, ke které jsou tito pacienti náchylní. Způsob sebevraždy může být bizarní a násilný. Pokusy o sebevraždu nejsou běžné, i když mohou být prvním příznakem duševní poruchy, která se objevuje v rané fázi schizofrenie.

Lidé s poruchami osobnosti jsou náchylní k sebevražedným pokusům, zejména emocionálně nezralí lidé s hraniční nebo antisociální poruchou osobnosti, protože mají špatnou toleranci frustrace a na stres reagují impulzivně, násilím a agresí.

Agrese vůči ostatním je někdy patrná v sebevražedném chování. Ve vzácných případech jsou bývalí milenci nebo manželé zapojeni do vraždy a sebevraždy, kdy jedna osoba zabije druhou a poté spáchá sebevraždu.

Rizikové faktory a varovné signály sebevraždy

• Osobní a sociální faktory
• Mužské pohlaví
• Věk >65 let
• Předchozí pokusy o sebevraždu
• Vytvoření podrobného plánu sebevraždy, přijetí kroků k jeho realizaci (získání zbraní, léků), opatření proti prozrazení plánu
• Osobně významná výročí
• Přítomnost sebevražd nebo afektivních poruch v rodině
• Nezaměstnanost nebo finanční potíže, zejména pokud vedou k výraznému zhoršení ekonomického postavení
• Nedávné odloučení, rozvod nebo vdovství
• Sociální izolace se skutečným nebo domnělým špatným zacházením ze strany příbuzných nebo přátel

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příznaky sebevražedného chování

• Depresivní poruchy, zejména na začátku nebo ke konci onemocnění
• Výrazná motorická agitace, neklid a úzkost s výraznou nespavostí
• Výrazné pocity viny, beznaděje; myšlenky na sebeobviňování nebo nihilistické bludy
• Bludné nebo téměř bludné představy o somatických onemocněních (např. rakovina, srdeční choroby, pohlavně přenosné choroby)
• Imperativní halucinace
• Impulzivní, nepřátelská osobnost
• Zneužívání alkoholu nebo návykových látek, zejména nedávné
• Chronické, bolestivé nebo invalidizující zdravotní stavy, zejména u dříve zdravých pacientů

Užívání léků, které mohou přispívat k sebevražednému chování (například náhlé vysazení paroxetinu a některých dalších antidepresiv může vést ke zvýšení úzkosti a deprese, což následně zvyšuje riziko sebevražedného chování), poruchy, zejména deprese, jsou často rizikovým faktorem sebevraždy. Rozpoznání těchto možných faktorů a zahájení vhodné léčby je důležitým příspěvkem, který může praktický lékař poskytnout k prevenci sebevražd.

Každého pacienta s depresí by se mělo ptát na sebevražedné myšlenky. Obavy, že takové otázky pacienta povzbudí k sebepoškozování, jsou neopodstatněné. Dotazy pomohou lékaři získat jasnější představu o hloubce deprese, podpoří konstruktivní diskusi a zprostředkují lékařovo povědomí o hloubce pacientova zoufalství a beznaděje.

Riziko sebevraždy se zvyšuje na začátku léčby deprese, kdy se zmírní psychomotorická retardace a nerozhodnost a depresivní nálada se zlepší pouze částečně. Proto by psychoaktivní léky měly být pečlivě vybírány a předepisovány v neletálním množství, aby konzumace celého obsahu předepsaného balení nevedla k úmrtí. Existují důkazy o tom, že některá antidepresiva zvyšují riziko sebevražedného chování, zejména u dospívajících. Pacienti by měli být na začátku užívání antidepresiv varováni, že se jejich stav může zpočátku zhoršit, a měli by být poučeni, aby v případě zhoršení stavu zavolali svému lékaři.

I lidé, kteří vyhrožují bezprostřední sebevraždou (např. pacienti, kteří volají a oznámí svůj úmysl užít smrtelnou dávku léků nebo když hrozí skokem z výšky), si mohou zachovat určitou vůli k životu. Lékař nebo jakákoli jiná osoba, na kterou se sebevražedný pacient obrátí o pomoc, by měla podporovat pacientovu vůli k životu. Pohotovostní psychiatrická péče spočívá v navázání kontaktu a otevřené komunikace s danou osobou; připomenutí její identity (tj. pravidelné opakování jejího jména); pomoc s řešením problémů, které krizi způsobily; nabídka konstruktivní pomoci při řešení těchto problémů; podpora pozitivních činů; připomenutí starostlivé a ochotné pomoci od její rodiny a přátel.

Metody volby sebevraždy

Volba metod je určena kulturními faktory a dostupností, stejně jako závažností úmyslu. Některé metody (např. skok z výšky) prakticky znemožňují přežití, zatímco jiné (např. užívání drog) možnost přežití zachovávají. Použití metod, které nejsou smrtelné, však nutně neznamená, že úmysl byl méně závažný. Bizarní, prapodivné metody sebevraždy naznačují skrytou psychózu. Předávkování drogami je nejčastější metodou pokusů o sebevraždu. Metody zahrnující násilné prostředky, jako jsou střelné zbraně a oběšení, se u pokusů o sebevraždu používají jen zřídka. Některé metody, jako je sjetí auta z útesu, mohou ohrozit životy ostatních. Policejně asistovaná sebevražda je neobvyklá forma sebevraždy, při které osoba spáchá čin (např. mávání zbraní), který donutí policistu ji zabít.

Asistovaná sebevražda

Asistovaná sebevražda označuje situace, kdy lékař nebo jiný odborník poskytuje určitou pomoc osobě, která si přeje ukončit svůj život. Pomoc může zahrnovat předepisování léků, které lze nashromáždit pro smrtelnou dávku, poradenství ohledně bezbolestné metody sebevraždy nebo podání smrtící dávky léku. Asistovaná sebevražda je kontroverzní a ve většině států Spojených států nelegální. Pacienti s bolestivými, oslabujícími a nevyléčitelnými onemocněními však o ní mohou se svými lékaři diskutovat. Asistovaná sebevražda může pro lékaře vyvolat složité etické otázky.

Zvládání sebevražd

Zdravotnický pracovník, který zjistí, že pacient uvažuje o sebevraždě, musí ve většině právních systémů informovat příslušné orgány, aby zasáhly. Pokud tak neučiní, může to mít za následek trestní a občanskoprávní důsledky. Takoví pacienti by neměli být ponecháni sami, dokud se nenacházejí v bezpečném prostředí. Převoz do zařízení duševního zdraví by měl být doprovázen vyškolenými odborníky (např. záchrankou, policií), nikoli rodinou nebo přáteli.

Jakýkoli sebevražedný čin, ať už pokus o něj nebo skutečný, musí být brán vážně. Každý, kdo se vážně zraní, by měl být vyšetřen a ošetřen. Pokud se potvrdí předávkování potenciálně smrtelným lékem, je třeba okamžitě přijmout opatření k zabránění vstřebávání a urychlení vylučování, podat antidotum, pokud je k dispozici, a poskytnout podpůrnou péči (viz kapitola 326 na straně 3464).

Počáteční vyšetření by měl provést odborník speciálně vyškolený v posuzování a léčbě sebevražedného chování. Psychiatrické vyšetření by však mělo být u všech pacientů provedeno co nejdříve. Mělo by být rozhodnuto, zda pacient vyžaduje hospitalizaci, nedobrovolná nebo omezující opatření. Pacienti s psychotickými poruchami, deliriem, epilepsií, někteří s těžkou depresí a pacienti v nevyřešené krizi by měli být přijati na psychiatrické oddělení.

Po pokusu o sebevraždu může pacient jakékoli problémy popírat, protože po těžké depresi, která vedla k sebevražedným činům, může následovat krátké období povznesené nálady. Riziko spáchání sebevraždy však později zůstává vysoké, a to i přes vyřešení pacientových problémů.

Psychiatrické vyšetření identifikuje některé z důležitých aspektů pokusu o sebevraždu a pomáhá lékaři naplánovat vhodnou léčbu. Spočívá v navázání kontaktu; pochopení pokusu o sebevraždu, jeho pozadí, antecedentů a okolností, za kterých byl proveden; pochopení souvisejících obtíží a problémů; pečlivém zvážení osobních a rodinných vztahů, které jsou často pro pokus o sebevraždu relevantní; úplném posouzení duševního stavu pacienta se zvláštním důrazem na rozpoznání deprese, úzkosti, agitovanosti, panických ataků, těžké nespavosti nebo jiných psychiatrických poruch a zneužívání návykových látek, které vyžadují specifickou léčbu kromě krizové intervence; komunikaci s blízkými členy rodiny a přáteli; a kontaktování rodinného lékaře.

Prevence sebevražd

Prevence vyžaduje identifikaci osob ohrožených sebevraždou a zahájení vhodných intervencí.

Ačkoli některé pokusy o sebevraždu a dokonané sebevraždy jsou velmi nečekané, a to i pro blízké příbuzné a kolegy, mohou být členům rodiny, přátelům nebo zdravotnickým pracovníkům dány jasné náznaky o blížícím se kroku. Tato sdělení jsou často otevřená, například diskuse o plánech nebo náhlé sepsání či změna závěti. Varování však mohou být méně otevřená, například komentáře o prázdnotě života nebo o tom, že by bylo lepší, kdyby zemřel.

V průměru ošetří praktický lékař 6 nebo více pacientů se sebevražednými myšlenkami ročně. Přibližně 77 % lidí, kteří spáchají sebevraždu, bylo v roce před sebevraždou ošetřeno lékařem a přibližně 32 % bylo v předchozím roce v psychiatrické péči. Vzhledem k závažným, bolestivým zdravotním onemocněním, zneužívání návykových látek a duševním poruchám

Sebevražedný efekt

Jakýkoli sebevražedný čin má hluboký emocionální dopad na všechny zúčastněné. Lékař, rodina a přátelé mohou cítit vinu, stud, lítost nad tím, že sebevraždě nedokázali zabránit, a hněv vůči sebevražedci nebo ostatním. Lékař může být cenným zdrojem pomoci rodině a přátelům zesnulého vyrovnat se s pocity viny a lítosti.